Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratterizzato da pensieri o impulsi ricorrenti (ossessioni), che sono avvertiti come intrusivi, irrazionali o sgradevoli, ma ciò nonostante irrefrenabili.
Federica Bonazzi e Gianfranco Marchesi
Stimoli anche banali, interni od esterni, suscitano immagini mentali, pensieri, talvolta blandi impulsi; qualora tali esperienze creino tensione al soggetto, si avrà un aumento di arousal, minor abituazione e persistenza delle reazioni emotive. L’individuazione di fattori predittivi di risposta al trattamento è un aspetto essenziale per poter stabilire nella pratica clinica la terapia più idonea per il paziente.
Disturbo ossessivo-compulsivo: inquadramento ed epidemiologia
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratterizzato da pensieri o impulsi ricorrenti (ossessioni), che sono avvertiti come intrusivi, irrazionali o sgradevoli, ma ciò nonostante irrefrenabili. Il DOC è stato associato ad un inadeguato funzionamento cerebrale (Rasgon et al, 2017).
La risposta alle ossessioni consiste in atti ripetitivi e ritualizzati (compulsioni). Le compulsioni servono a rassicurare il paziente circa i dubbi sollevati dalle ossessioni e si manifestano fino in percentuali che arrivano al 75% delle persone con ossessioni. Un soggetto può essere affetto da più di un ossessione, mentre sono rare le compulsioni multiple. Il DOC è spesso associato all’ansia, portando ad attacchi di panico, a evitamento fobico e a una dolente compromissione della vita quotidiana (Lader e Uhde, 2003).
Tra i più comuni sottotipi di sintomi del DOC vi sono quelli che ruotano attorno al timore della contaminazione e all’impulso di lavarsi le mani ed altri tipi di ossessioni relative al controllo, alla simmetria, all’ordine e all’accumulo (Leckman et al., 1997).
Da un monitoraggio effettuato dall’Istituto San Raffele di Milano (2001) risulta che:
..negli ultimi 20 anni la prevalenza del DOC nella popolazione generale è stata rivalutata.
Se fino agli anni ’80 si considerava che il disturbo fosse presente nello 0.5% della popolazione, le stime successive hanno riscontrato indici oscillanti tra 2-4%.
La causa di tale differenza non è tanto da ricercarsi in un effettivo incremento della frequenza del disturbo negli anni, ma piuttosto in una maggiore conoscenza di questa patologia che ha quindi permesso di valutarne la reale la frequenza, unitamente a una diagnosi più precoce.
Negli ultimi anni sono stati fatti importanti progressi nella ricerca dell’eziologia e del trattamento dei disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo, permettendo di raggiungere risultati significativi nella cura di questi disturbi, considerati in passato sostanzialmente incurabili.
Diventa quindi importante mettere a disposizione non solo degli “addetti ai lavori” ma anche della popolazione generale, tutte le informazioni necessarie per permettere a ciascuno di riconoscere come sintomi quelle piccole stranezze del proprio comportamento, che sono sempre state considerate “normali” perchè magari presenti fin dall’infanzia e alle quali si è cercato, sebbene con con fatica, di adattarsi nel corso della propria esistenza.
Disturbo ossessivo-compulsivo: ipotesi eziologiche
Le prove di un substrato biologico del DOC derivano da varie fonti, come rileva Tallis (1995), che cita diversi studi che associano DOC e lesioni massicce o infarti; studi indicanti che il DOC può svilupparsi dopo infezione; studi che rilevano un’associazione tra DOC e disturbi metabolici e l’epilessia.
Relativamente all’iperattività del circuito fronto-striato-talamico-frontale, importante aspetto neurobiologico che è stato associato al Disturbo Ossessivo Compulsivo, Gehring et al. (2000), con uno studio elettrofisiologico, hanno rilevato che i potenziali negativi correlati all’errore (che riflettono processi di monitoraggio dell’azione) sono aumentati nei soggetti DOC e tale incremento è proporzionale alla gravità dei sintomi. Il sito dell’aumentata attività sembra essere collocato nelle regioni frontali mediali, forse nella corteccia cingolata anteriore. Risultati analoghi sono stati ottenuti da Johannes et al. (2001).
La maggiore consistenza degli studi (Dèttore, 2003) va nella direzione della presenza nel DOC di una iperfrontalità (soprattutto a livello orbito-frontale), anche se vi sono risultati (sebbene in numero minore) che non confermano questo dato.
Dall’Università di Wuerzburg, in Germania, arrivano i risultati di una ricerca che individua una proteina (Spred2) che sembra coinvolta nello scatenare il DOC. La proteina Spred2 è stata rilevata in concentrazioni particolarmente elevate in alcune zone cerebrali: l’amigdala e i gangli basali. Normalmente la proteina inibisce un’importante via di segnalazione della cellula. Quando la proteina non c’è, il pathway segnalatore risulta molto più attivo del solito. Questa iperattività delle strutture del cervello dedicate all’allarme darebbe il via alla catena degli eventi che determinano il disturbo ossessivo-compulsivo. (Zoli, 2017).
I modelli eziopatogenetici tradizionali (Rachman e Hogson, 1980) si focalizzano soprattutto su fattori e processi che possono aver condotto all’aggravarsi e all’auto-perpetuarsi del disturbo.
Stimoli anche banali, interni od esterni, suscitano immagini mentali, pensieri, talvolta blandi impulsi; qualora tali esperienze creino tensione al soggetto, si avrà un aumento di arousal, minor abituazione e persistenza delle reazioni emotive.
La ripetuta esperienza di pensieri ed immagini mentali di tipo intrusivo induce un senso si incontrollabilità nel soggetto sulla propria attività mentale. E, nel caso di impulsi, sul proprio comportamento motorio (Franceschina et al., 2004).
Disturbo ossessivo-compulsivo: l’inquadramento di Salkovskis
Salkovskis (1989); Salkovskis e Kirk, (1997) propongono un’ipotesi cognitivo-comportamentale per lo sviluppo dei disturbi ossessivi. Una caratteristica importante di questo modello è la nozione che particolari tipi di pensiero intrusivo, al momento dell’appraisal (valutazione iniziale), interagiscono nei soggetti vulnerabili con le convinzioni che riguardano la responsabilità e che spingono a compiere comportamenti neutralizzanti verso la minaccia prodotta dal pensiero ossessivo. La nozione di responsabilità ha un posto centrale nell’ipotesi di Salkovskis: la responsabilità di avere il pensiero e la responsabilità verso le conseguenze del pensiero.
Nella psicopatologia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo è stata prestata attenzione anche alla cosiddetta “paura di sé” (Mannino,Guerini, 2018).
Rachman (1993, 1997) ha studiato il meccanismo di appraisal nel DOC e suggerisce che i pazienti tendono a fondere psicologicamente i pensieri con le azioni. Le persone con i sintomi che riguardano il danno ad altri (le ossessioni di controllo e le ruminazioni ossessive) presentano spesso errori cognitivi sistematici, come la fusione pensiero-azione, l’appraisal negativo del contenuto ed il succedersi dei pensieri intrusivi. Non vi sono invece molte prove a sostegno del fatto che questi fattori siano attivi anche nelle persone che si lavano compulsivamente e non temono di fare male agli altri (Andrews et al., 2003).
Per quanto riguarda le compulsioni esse vengono spiegate facendo ricorso ai meccanismi di apprendimento e condizionamento grazie ai quali si instaurano e si mantengono i comportamenti “superstiziosi” (Franceschina et al., 2004).
Dal punto di vista tecnico il mantenimento e la cronicizzazione delle compulsioni vengono spiegati dal paradigma dell’evitamento discriminativo e dell’evitamento non segnalato. Nel primo caso il rituale viene eseguito alla comparsa di uno stimolo che segnala la possibile eventualità di un evento negativo. Nel secondo non vi è un precedente segnale che avverte la possibile comparsa di un evento negativo, semplicemente la persona ricorre il più frequentemente possibile al rituale per cautelarsi da una possibili evenienze dannose.
E’ possibile concettualizzare la massima parte delle compulsioni, come casi particolari di evitamento attivo del tipo segnalato o non segnalato. Ciò permette di spiegare in maniera soddisfacente quattro fenomeni di comune riscontro nelle clinica delle compulsioni (Sanavio, 1997):
- la particolarissima resistenza all’estinzione che esse condividono con le risposte di evitamento;
- la rapidità con cui si può avere riapprendimento, nei casi in cui detti comportamenti sono diminuiti o scomparsi da tempo;
- la facilità con cui possono estendersi per generalizzazione e dilatarsi in elaborati cerimoniali;
- la marginalità, se non la vera e propria impotenza, delle convinzioni e delle credenze razionali del soggetto nel controllo del comportamento compulsivo.
La morbilità correlata con il Disturbo Ossessivo Compulsivo non è da sottovalutare. Esso si colloca al decimo posto tra le affezioni mediche maggiormente invalidanti (Murray e Lopez, 1996).
Disturbo ossessivo-compulsivo: fattori situazionali come predittori di esito
L’individuazione di fattori predittivi di risposta al trattamento costituisce uno degli aspetti essenziali per poter prestabilire nella pratica clinica la terapia più idonea per ogni singolo paziente (S. Venturello et al. 2001). Per quanto riguarda la terapia DOC, gli studi sui fattori predittivi di risposta non sono molti e i risultati sono ancora controversi e necessitano di ulteriori conferme. Uno degli aspetti clinici con valenza predittiva su cui diversi autori hanno indagato è la tipologia di del quadro sintomatologico ossessivo-compulsivo. Alcuni tra i primi studi condotti sull’argomento, hanno identificato la predominanza di sintomi compulsivi, ed in particolare, di rituali di pulizia come fattori predittivi di scarsa risposta al trattamento con gli SSRI (inibitori della ricaptazione dello serotonina), mentre dati aneddotici sembrerebbero indicare che i pazienti con una sintomatologia prevalentemente ossessiva, risponderebbero meglio alla terapia farmacologica rispetto alla terapia comportamentale. Jenike et al. (1990) hanno pubblicato alcuni dati preliminari circa una risposta preferenziale agli IMAO dei pazienti con ossessioni di simmetria o somatiche insolite. Alcuni Autori (che citeremo successivamente nel corso del paragrafo) hanno specificamente valutato il significato predittivo dei sintomi ossessivo-compulsivi in relazione alla risposta alle terapie comportamentali, evidenziando come i pazienti con rituali di pulizia e compulsioni di controllo trarrebbero il massimo beneficio da tecniche di esposizione e prevenzione della risposta.
Castle e i suoi collaboratori (1994) individuano come predittori di esito positivo (rilevati su 178 soggetti DOC di sesso femminile) i seguenti fattori: valutazioni iniziali non elevate nel livello globale di fobia, nella limitazione delle attività lavorative e domestiche e in una checklist di compulsioni; avere un impiego retribuito all’epoca dell’assessment; la presenza di un familiare come co-terapeuta/supervisore.
Nei maschi l’unico fattore predittivo di tipo negativo è l’abitare da soli.
Buchanan et al. (1996), impiegando tecniche di analisi della regressione, fanno notare che la compliance al trattamento è associata all’avere un lavoro o al vivere con la propria famiglia. Il miglioramento clinico è invece legato al fatto di non essere mai stato trattato precedentemente, all’avere un lavoro, al presentare paure di contaminazione e manifesti cerimoniali comportamentali, all’assenza di depressione e infine al fatto di vivere in famiglia.
Steketee et al. (1999) hanno individuato come unico predittore significativo di parziale remissione sintomatica, il fatto di essere coniugati e un meno elevato punteggio di gravità all’ingresso in terapia. Questi dati e i precedenti, sottolineano l’importanza di un sostegno sociale.
L’aiuto dei familiari e amici può essere di grande utilità nel favorire l’aderenza alle prescrizioni terapeutiche (Dèttore, 2003). Le persone che possono svolgere il ruolo di co-terapeuti, però, vanno accuratamente selezionate, poiché devono essere sufficientemente decise da resistere alle frequenti ed insistenti pressioni da parte del paziente per attenuare i compiti a casa, ma allo stesso tempo sufficientemente abili nel cogliere i progressi e rinforzarli costantemente.
Ball et al. (1996), passando in rassegna 65 studi che permettevano di classificare i soggetti trattati in base al sottotipo di DOC, hanno messo in evidenza che il 75% di tali indagini si riferivano a pazienti in cui predominavano compulsioni di pulizia e/o controllo, mentre solo il 12% di tali soggetti presentava compulsioni multiple o di altro tipo (precisione, conteggi, accumulo o lentezza).
Va quindi posto in risalto che molto probabilmente i tassi di miglioramento in pazienti DOC ricavabili dalla letteratura in seguito a terapia comportamentale sono più applicabili a pazienti con compulsioni di pulizia e di controllo e possono non sono generalizzabili a quelli con sintomi DOC diversi (Dèttore, 2003).
I pazienti con paure di contaminazione e rituali di pulizia sembrano rispondere meglio al trattamento comportamentale (Boulougouris, 1977; Rachman e Hogson, 1980), mentre quelli con compulsioni di controllo possono non raggiungere un miglioramento altrettanto significativo, sebbene vi siano alcuni contributi che non confermano tale differenti risposte (Foa e Goldstein, 1978; Foa et al., 1983; Steketee, 1993).
Comunque, anche quando rispondono alle tecniche, i pazienti con rituali di controllo hanno progressi più lenti di quelli con rituali di pulizia (Foa e Goldstein, 1978).
I pazienti con lungaggine ossessiva primaria, rispondono più lentamente alla terapia comportamentale dei pazienti con rituali di controllo e di pulizia (Baer e Minichiello, 1990).
Gli studi sono concordi nell’indicare che i pazienti con ossessioni pure o rituali covert, hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con rituali overt (Salkovskis e Westbrook, 1989; Steketee e Cleere, 1990).
La terapia comportamentale sembra produrre benefici nelle compulsioni, mentre non sembra portare a miglioramenti significativi nelle ossessioni, particolarmente in quelle con contenuto sessuale/religioso (Alonso et al., 2001).
Uno studio naturalistico (Skoog e Skoog, 1999) con dati raccolti durante un follow-up di 40 anni, ha evidenziato che circa la metà di un campione di pazienti adulti con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo presenta alterazioni qualitative dei sintomi nel tempo, che una quota significativa di pazienti (12%) è mono-sintomatica, e che la quasi totalità di questi ultimi presenta un quadro stabile nel tempo. Si tratta però di uno studio retrospettivo condotto su pazienti inizialmente ospedalizzati e successivamente trattati per il disturbo. Va inoltre rilevato che i criteri diagnostici e la raccolta dei dati clinici utilizzati nello studio non fanno riferimento al DSM-IV né alla Y-BOCS-SC.
Disturbo ossessivo-compulsivo: tipi di decorso
Ravizza et al. (1997) distinguono il disturbo ossessivo compulsivo a decorso episodico e a decorso cronico, in cui il primo si presenta generalmente con alcuni episodi acuti (raramente uno solo), intervallati da periodi totalmente asintomatici.
Il DOC a decorso episodico, più frequente nelle donne e con esordio tardivo (in genere dopo i 25 anni di età), è caratterizzato da periodi critici di uno o due anni, intervallati da periodi asintomatici a durata variabile (da pochi mesi a molti anni). I sintomi ossessivi sono quasi sempre rappresentati, mentre sono più rari i sintomi compulsivi e rarissimi i rituali di pulizia. Le idee ossessive più frequenti sono quelle aggressive, sessuali e religiose (Dèttore, 2003).
Il DOC a decorso episodico avrebbe, secondo gli autori (Ravizza et al., 1997), una prognosi buona, certamente migliore rispetto a quello a decorso cronico.
Quest’ultimo, invece, è rappresentato da una maggioranza di pazienti di sesso maschile. Ha un esordio più precoce (fin dai 14 anni) e un andamento fluttuante (senza periodi liberi totalmente da sintomi) o peggio ancora, costantemente ingravescente.
I pazienti washers e checkers sono i più rappresentati in questa categoria, che sembra avere una prognosi nettamente peggiore.
Tale dato, tuttavia, contrasta sia con le già citate ricerche che indicano una prognosi peggiore per i pazienti ossessivi puri o con rituali overt, sia con la comune pratica clinica, in cui i pazienti washers risultano in genere più rispondenti al trattamento.
Occorre tuttavia notare che, mentre le ricerche di Ravizza et al. (1997) si riferiscono a predittori di esito per le terapie farmacologiche, gli altri studi si riferiscono agli interventi psicoterapeutici comportamentali o cognitivo-comportamentali.
Ciò potrebbe giustificare le differenze nei risultati. I pazienti con ossessioni pure o rituali mentali sono quelli in cui è ragionevolmente indicata l’associazione di una terapia cognitivo-comportamentale al trattamento farmacologico (Dèttore, 2003).
Disturbo ossessivo-compulsivo: come impostare la terapia
Venturello et al. (2001) hanno condotto un lavoro per verificare:
1) se l’espressività sintomatologica del DOC varia in relazione all’età o alla durata di malattia;
2) se i sintomi ossessivo-compulsivi sono stabili o si modificano nel tempo;
3) se esistono pazienti mono-sintomatici e se la sintomatologia espressa da tali pazienti si mantiene stabile nel tempo.
I risultati della ricerca (S. Venturello et al., 2001) indicano che la maggior parte dei pazienti DOC presenta una sintomatologia che si mantiene sostanzialmente stabile nel tempo.
Anche analizzando le singole categorie sintomatologiche della Y-BOCS Symptom Check List emerge una sostanziale stabilità della fenomenologia del disturbo. È da segnalare, tuttavia, che le ossessioni di accumulo/risparmio tendono a comparire tardivamente nel corso del disturbo, mentre le ossessioni di aggressività o quelle sessuali possono scomparire con il progredire della malattia. Anche per queste ossessioni, comunque, viene confermata una generale stabilità temporale. Questo risultato avvalora lo studio della sintomatologia ossessivo-compulsiva in relazione al trattamento e consente di verificare le ipotesi proposte, secondo cui particolari categorie sintomatologiche sarebbero associate ad una risposta differenziata a specifiche strategie terapeutiche (psicofarmacologiche e/o cognitivo-comportamentali). Questi studi appaiono importanti per adattare la terapia alle caratteristiche del singolo paziente, soprattutto in relazione alla crescente disponibilità di strategie terapeutiche differenziate. Oggi infatti non è più sufficiente porre una corretta diagnosi di DOC per indirizzare la terapia, ma occorre sempre più analizzare diversi parametri predittivi di risposta, tra cui appaiono rilevanti quelli sintomatologici. La considerazione che la sintomatologia ossessivo-compulsiva espressa dal paziente non è in relazione all’età del soggetto, alla durata di malattia, ma si mantiene stabile nel decorso naturale del disturbo, ne consente la valutazione tra i predittori clinici di risposta alla terapia. Il trattamento sequenziale, con la somministrazione di TCC in potenziamento ai farmaci in pazienti responder ma con sintomi residui, può determinare remissione completa, anche se tale conclusione si basa sui risultati di un unico studio. Esistono infine chiare evidenze, anche da studi randomizzati controllati, dell’efficacia della strategia di potenziamento degli IRS con TCC nel trattamento dei pazienti resistenti ai farmaci.
Quest’ultima conclusione ci porta a effettuare una considerazione: per la gestione terapeutica dei pazienti resistenti, oggi risultano dalla letteratura evidenze di efficacia sia per il trattamento sequenziale IRS+TCC, sia per il potenziamento degli IRS con farmaci antipsicotici. Non esistono in letteratura studi di confronto diretto fra le due strategie, per cui, basandoci solo sulla comparazione dei risultati tra studi diversi, possiamo concludere che le due tecniche risultano egualmente efficaci. La scelta su quale delle due strategie scegliere si deve basare sulla formazione del terapeuta, sulla preferenza dei pazienti e sulla possibilità di comparsa degli effetti collaterali legati all’uso di farmaci antipsicotici.
