Psicoterapia e interventi online: efficacia, alleanza terapeutica, orientamenti teorici e implicazioni etico-legali

Psicoterapia online: non è più una novità. Fioriscono gli studi per capire le potenzialità ed i limiti di interventi mediati da smartphone e pc. Ma l'interrogativo più grande degli addetti ai lavori rimane l'efficacia, su cui ci sono dati discordanti

ID Articolo: 156690 - Pubblicato il: 07 settembre 2018
Psicoterapia e interventi online: efficacia, alleanza terapeutica, orientamenti teorici e implicazioni etico-legali
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E’ da secoli ormai che le telecomunicazioni e più recentemente l’informatica sono al servizio (e in alcuni casi al disservizio) dell’uomo; nel caso della psicoterapia online, è fondamentale decretare l’efficacia dell’intervento per considerare i new media un canale utilizzabile

Giulia Giannelli – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena

 

La vastità della rivoluzione digitale sta apportando grossi cambiamenti anche nell’ambito dell’assistenza sanitaria. In particolare sono in aumento i dibattiti riguardo l’impatto dell’innovazione tecnologica ed informatica sui servizi di psicoterapia, valutazione e consulenza psicologica.

Messaggio pubblicitario Negli anni il progresso tecnologico è avanzato velocemente e di conseguenza sono aumentate e migliorate le modalità in cui possono essere offerti i servizi sanitari online. Attualmente vengono utilizzati i termini “e-therapy” oppure “e-health” per fare riferimento ai servizi di assistenza sanitaria offerti tramite video-chiamate, e-mail, piattaforme o siti sui quali intraprendere percorsi di auto aiuto, consultare materiale psico-educativo e informativo. Ma quali potrebbero essere i benefici e i rischi di questo rivoluzionario approccio alla cura?

Psicoterapia on-line: opportunità e possibilità

Sicuramente i servizi online potrebbero avere un enorme potenziale nell’aumentare l’accessibilità all’assistenza psicologica. Di essi ne potrebbero usufruire anche persone con mobilità limitata, restrizioni temporali di vario genere, come chi vive in luoghi difficilmente raggiungibili, più isolati e/o in cui vi è una ristretta scelta di servizi; chi per lavoro ha una limitata disponibilità oraria oppure è costretto a viaggiare e a trasferirsi in paesi dove non consulterà un professionista della salute mentale a causa di barriere linguistiche; chi è fisicamente disabile e gli stessi caregiver. Inoltre, c’è chi ha paura di essere stigmatizzato in quanto fruitore di determinati servizi ma potrebbe provare meno vergogna nel chiedere aiuto in rete (Mitchell & Murphy, 1998 citati in Rochlen, Zach & Speyer, 2004). Ad esempio c’è anche chi trova più semplice esprimersi attraverso la scrittura e potrebbe sentirsi maggiormente incoraggiato a chiedere aiuto, sapendo dell’opportunità di poter ricevere una consulenza tramite email. Tra l’altro, tramite email, vi potrebbe essere una maggiore comprensione tra terapeuta e paziente e una più veloce interiorizzazione dei contenuti delle sedute da parte del paziente grazie alla possibilità di rivedere in qualsiasi momento quanto scritto. Un altro target di pazienti, che potrebbe essere più facilmente agganciato grazie ai servizi di e-health, è quello degli adolescenti che si isolano e che non vogliono andare più a scuola. Infine potrebbero trarre beneficio da tali servizi anche i pazienti in lista d’attesa, che difficilmente possono iniziare azioni costruttive senza un aiuto professionale (Cuijpers, Van Straten & Andersson, 2008 citati in Apolinario-Hagen & Tasseit, 2015). O a chi è semplicemente indeciso o poco motivato nell’intraprendere una terapia potrebbe risultare meno faticoso provarci prima online (Gupta & Agrawal, 2012; Heinlen, Welfel, Richmond & Rak, 2003b; Postel, Hein, Elke, Eni & Cor, citati in Hrivnak, Coble & Byrd, 2015).

Psicoterapia on-line: difficoltà

Invece una delle prime difficoltà che si potrebbero riscontrare consiste nel fatto che non tutti i pazienti potrebbero essere dei candidati ideali per usufruire di questi tipi di servizi.

Un modo per gestire questo punto a sfavore potrebbe essere quello di fare un attenta valutazione dei pazienti e di lavorare solo con coloro che saranno nelle condizioni di beneficiare del servizio (Suler et al., 2001, citato in Rochlen et al., 2004). Sarebbe comunque raccomandabile incontrare il paziente di persona almeno una volta (Doverspike, 2009, citato in Hrivnak et al., 2015). Il linguaggio del corpo e i segnali non verbali sono assenti nello scambio di email e poco disponibili durante le videochiamate, ciò potrebbe portare a più alti tassi di incomprensione o difficoltà di comunicazione (Gupta et al. 2012, citato in Hrivnak et al., 2015).

La consulenza tramite e-mail è asincrona, quindi non è ideale in situazioni di emergenza. Oltretutto i vari dispositivi di comunicazione potrebbero funzionare male da un momento all’altro per vari motivi. Problemi e sintomatologie potenzialmente più adatte per tali tipi di intervento comprendono la crescita e la realizzazione personale, i disturbi d’ansia come agorafobia e fobia sociale. Invece sarebbe sconsigliato proporre questi servizi a chi presenta rischio auto ed eterolesivo (come nei casi di depressione grave, tossicodipendenze, alcolismo) o disturbo di personalità borderline (Stoffle, 2001, citato in Rochlen et al., 2004). Inoltre può sembrare banale ma in realtà è di importanza fondamentale per usufruire al meglio di tali servizi, essere abili nell’utilizzo del computer, avere una buona connessione ad internet e avere la disponibilità di un luogo tranquillo e riservato, lontano da occhi e orecchie indiscrete. Tutto ciò va chiarito con il paziente. Soprattutto per quanto riguarda gli interventi svolti per email, bisognerebbe fare attenzione nel trovare un modo per verificare le identità di paziente e terapeuta in quanto potrebbe accadere che un utente esterno riesca ad acquisire le informazioni di contatto e assumerne le identità.

Un altra difficoltà consiste nel fatto che la tecnologia si sviluppa ad un ritmo più veloce e con più facilità rispetto alle leggi (Doverspike, 2009, citato in Hrivnak et al., 2015). Infatti si è posta anche la questione di come gestire quelle situazioni in cui il terapeuta offre un servizio di e-therapy ad un paziente che si trova in un altro Stato. Alcuni esperti in diritto hanno cercato di capire se si dovrebbero applicare le leggi dello stato in cui il professionista può praticare o le leggi dello stato in cui si trova il paziente (Rummell & Joyce, 2010 citati in Hrivnak at al., 2015). Compresa in questa problematica è la validità dell’assicurazione. In genere, l’assicurazione è valida solo entro i limiti del territorio in cui il professionista è abilitato ad esercitare (Mallen,Vogel & Rochlen, 2005, citato in Hrivnak et al., 2015). Ciò potrebbe comportare ad esempio che i pazienti non possano chiedere il rimborso da eventuali danni.

Psicoterapia on-line: efficacia

Messaggio pubblicitario Ma aldilà dei pro e dei contro riscontrati nell’ultimo ventennio, nella letteratura più recente quali differenze emergono tra i servizi di psicoterapia online e quelli offerti faccia a faccia in termini di efficacia e alleanza terapeutica?

In una ricerca di Hallgren e colleghi (2015) la terapia cognitivo-comportamentale online (iCBT) ha ricevuto una grande prova di efficacia. I ricercatori avevano confrontato l’efficacia di tre tipi di intervento per la depressione lieve e moderata: l’esercizio fisico, la terapia cognitivo comportamentale online (iCBT) e il trattamento usuale che consiste in sedute di counselling in cui vengono utilizzate tecniche cognitivo comportamentali dal medico di base (TAU). Prescrivere l’ esercizio fisico è stato proposto da molti come un trattamento alternativo efficace per la depressione, e in letteratura è stata dimostrata la sua efficacia (Rethorst, Wipfli & Landers, 2009; Rimer et al., 2012 citati in Hallgren et al., 2015). La terapia cognitivo comportamentale invece è il primo trattamento consigliato dalle linee guida per la pratica clinica nella cura della depressione e ha ricevuto un forte supporto empirico (Cuijpers, Straten & Andersson, 2008, citato in Hallgren et al., 2015).

Lo studio di Hallgren e colleghi è stato svolto in Svezia su un campione di 946 pazienti dai 18 anni in su. In tale ricerca l’ iCBT era offerta in moduli di un manuale di auto aiuto consultabili dai pazienti su un sito web apposito. I moduli si focalizzavano ognuno su diversi sintomi della depressione ed erano costituiti da parti di testo, immagini e video. Uno di questi moduli era stato personalizzato in base alle difficoltà riportate da ciascun paziente le quali erano emerse da interviste precedenti condotte dai ricercatori. I partecipanti almeno alla fine di ogni modulo ricevevano dei feedback da parte di uno psicologo assegnato e potevano contattare quest’ultimo nel caso di bisogno di un aiuto aggiuntivo.

Gli studiosi avevano riscontrato miglioramenti significativi in tutti e tre gli interventi a tre mesi di distanza ma ancor di più in seguito all’intervento basato sull’esercizio fisico e alla psicoterapia online. Nella ricerca questi due tipi di intervento hanno ottenuto risultati molto simili. I ricercatori non hanno rilevato differenze significative in base all’età o al sesso, nonostante i pazienti più giovani (18-34 anni) sembrassero più favorevoli alla psicoterapia online e le donne in media avessero effettuato più accessi al sito rispetto agli uomini. Gli studiosi avevano individuato un maggior numero di drop out tra i partecipanti che avevano ricevuto il trattamento usuale, i quali infatti hanno riportato di essere rimasti insoddisfatti del tipo di intervento in quanto avevano reputato che fosse poco pratico e interferisse con i loro impegni. Tuttavia questo studio, come ogni altro studio, presenta dei punti di forza e di debolezza, messi in chiaro dagli stessi ricercatori. I punti di forza, individuati dagli stessi ricercatori, sono l’ampiezza del campione e il tipo di disegno di ricerca utilizzato: in particolare l’assegnazione casuale e a distanza dei pazienti alle tre condizioni, la valutazione post intervento da parte di ricercatori che erano all’oscuro dell’assegnazione alle tre diverse condizioni e l’inclusione nel campione di pazienti in trattamento farmacologico (ciò rendeva meno “puro” l’effetto degli interventi ma ne aumentava la validità esterna). Mentre per quanto riguarda i punti di debolezza, Hallgren e colleghi hanno ipotizzato che la diversa frequenza degli incontri tra i tre interventi potrebbe aver giocato un ruolo fondamentale sugli esiti. Infatti i trattamenti erano tutti della durata complessiva di 12 settimane ma il TAU prevedeva una sola seduta di counselling settimanale, mentre nell’intervento basato sull’esercizio fisico erano previsti tre incontri settimanali e durante l’intervento online i partecipanti potevano accedere al sito quante volte lo desideravano. Inoltre nell’intervento basato sull’esercizio fisico e nell’iCBT i partecipanti potrebbero essere stati maggiormente coinvolti dai ricercatori. Se i pazienti non accedevano al sito o non si presentavano in palestra per una settimana o più venivano ricontattati nel primo caso dallo psicologo assegnato e nel secondo caso dal trainer e venivano incoraggiati a continuare. Infine nell’intervento basato sull’esercizio fisico potrebbe aver influito sugli esiti positivi anche l’ aver favorito la socializzazione, in quanto i partecipanti svolgevano gli incontri in gruppo.

Al contrario in uno studio di Victor e colleghi (2018) l’intervento faccia a faccia ha ottenuto risultati significativamente migliori rispetto alla psicoterapia online. I ricercatori hanno confrontato i risultati ottenuti tra l’intervento cognitivo-comportamentale faccia a faccia, quello online e le liste d’attesa. Essi hanno paragonato gli interventi in base a determinati indici ovvero sia in base agli esiti ottenuti su sintomi psicopatologici quali depressione e ansia sociale sia in base agli esiti ottenuti su resilienza, qualità di vita e alleanza terapeutica in un campione di 94 studenti della Witten/Herdecke University in Germania i quali riportavano problematiche di stress psicosociale.

Nell’intervento di psicoterapia online gli studiosi hanno applicato un protocollo basato sul Modello Personale di Resilienza (PMR). Vi sono prove che la CBT basata sui punti di forza del paziente (ovvero sul PMR) dia maggiori risultati rispetto al protocollo CBT “tradizionale” per quanto riguarda l’ ansia sociale (Willutzki, Teismann & Schulte, 2012, citato in Victor et al., 2018), ma non la depressione (Teissman, Dymel, Schulte & Willutzki, 2011, citati in Victor et al., 2018). In Psicologia, la resilienza viene definita come “la capacità di far fronte e adattarsi di fronte alle avversità e/o di “rimbalzare” indietro e ripristinare un funzionamento positivo”. Nei primi studi su tale modello, esso si è dimostrato utile per gli studenti in attesa di una terapia (Victor, Teismann & Willutzki, 2016, citato in Victor et al., 2018) o di una consulenza (Victor, Teismann & Willutzk 2017, citati in Victor et al., 2018), in tal caso era stato utilizzato in tre sedute sia di gruppo sia individuali.

Invece nella ricerca di Victor e colleghi l’intervento online è stato condotto tramite la piattaforma Minddistrict in tre sessioni individuali suddivise in quattro fasi. I ricercatori avevano cercato di rendere più flessibile l’intervento prevedendo sia una modalità di comunicazione asincrona ovvero scambio di messaggi di testo sia una modalità di comunicazione sincrona come chiamate telefoniche e video-chiamate tra paziente e terapeuta (Baumeister, Reichler, Munzinger & Lin, 2014, citati in Victor et al., 2018). Gli studiosi hanno scelto un intervento guidato per favorire l’impegno dei partecipanti e hanno previsto anche il supporto dei counselor tramite feedback scritti almeno al termine di ogni sessione per aumentare l’efficienza del trattamento rispetto ad un trattamento senza interazioni (Richards, Timulak, Rashleigh, McLoughlin & Colla, 2016; Lancee, Sorbi & Van Straten, 2013; Farrer, Christensen, Griffiths & Mackinnon, 2011, citati in Victor et al., 2018). Comunque i ricercatori hanno riscontrato un cambiamento qualitativo della vita significativamente superiore sia nel gruppo iCBT sia in quello FTF-CBT (faccia a faccia) rispetto alla lista d’attesa.

Contrariamente alle meta-analisi dalle quali è emerso che l’intervento CBT computerizzato è vantaggioso come quello faccia a faccia (Andrews, Cuijpers, Craske, Mc Evoy & Titov, 2010, citati in Victor et. al. 2018), lo studio di Victor e colleghi ha riscontrato ulteriori tendenze, l’intervento di psicoterapia online non è risultato così ben accetto e vantaggioso rispetto a quello faccia a faccia. In secondo luogo i ricercatori hanno riscontrato anche un maggior tasso di drop out nella CBT online. Gli studiosi hanno ipotizzato che l’ intervento online non abbia funzionato così come in altri studi a causa della modalità di comunicazione asincrona (De Bruin & Meijer, 2017, citati in Victor et al., 2018) ovvero hanno riportato che nella FTF-CBT veniva dato un feedback immediato sulle strategie di coping rispetto alla iCBT in cui ci potevano essere dei ritardi nell’inviare i feedback e ciò potrebbe aver influito sul beneficio tratto dai partecipanti. Inoltre, i ricercatori hanno ipotizzato che i risultati potessero essere dovuti anche al fatto che alcuni dei partecipanti del gruppo i-CBT avessero chiesto di essere inseriti nel gruppo di intervento FTF-CBT e sembravano essere delusi e poco motivati per tal motivo dopo l’assegnazione. Inoltre gli studiosi hanno riscontrato che la ricerca su interventi online sia stata condotta principalmente non su interventi brevi come in questo studio e hanno dedotto che sia probabile si debbano svolgere più sessioni per ottenere maggiori risultati. Infine dallo studio di Victor e colleghi è emerso anche che nonostante l’alleanza terapeutica fosse migliorata significativamente nel corso del tempo in entrambi i gruppi, rimanesse comunque una differenza significativa tra gli interventi. I ricercatori hanno ipotizzato che ciò potrebbe aver influito sugli esiti raggiunti, dato che anche il setting può avere un ruolo sull’instaurarsi dell’alleanza di lavoro tra terapeuta e paziente.

Psicoterapia on-line: alleanza terapeutica

Sull’alleanza terapeutica purtroppo è stato svolto un numero relativamente piccolo di ricerche per quanto riguarda gli interventi online, quindi se ne sa poco (Andersson et al., 2012b, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015). Per esempio, è stata riscontrata un’alleanza terapeutica positiva e stabile in vari studi in cui veniva applicata la CBT online per il trattamento del disturbo da stress post traumatico (Knaevelsrud & Maercker, 2007; Knaelvesrud et al., 2014; Wagner, Brand, Schulz & Knaevelsrud, 2012, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015). Inoltre, in una ricerca sul trattamento della depressione, non è stata trovata alcuna differenza significativa nella percezione dell’alleanza terapeutica tra i pazienti che avevano ricevuto una terapia faccia a faccia e quelli che avevano ricevuto una psicoterapia online (Preschl, Maercker & Wagner, 2011, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015). Tra l’altro, in un altro studio sul trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia, Andersson e colleghi (2012b, citati in Apolinario-Hagen et al.,2015) non hanno trovato alcuna correlazione significativa tra la qualità dell’alleanza di lavoro terapeutico e i risultati del trattamento, che sembra essere insolito per la ricerca in un setting psicoterapeutico. Essi hanno concluso, in base a loro studi precedenti, che l’alleanza terapeutica nelle terapie online, rispetto a quanto avviene nelle terapie faccia a faccia, potrebbe giocare un ruolo secondario sugli esiti terapeutici. In una ricerca sul trattamento dell’acufene, Jasper e colleghi (2014, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015) hanno riscontrato una buona alleanza terapeutica sia nel gruppo iCBT che nel gruppo CBT faccia a faccia. Tuttavia, i pazienti che avevano ricevuto il trattamento faccia a faccia, hanno percepito come più forte l’alleanza instaurata con il terapeuta rispetto a quella percepita dai pazienti dell’ iCBT. Inoltre, i pazienti del gruppo iCBT hanno avuto bisogno di molto più tempo per costruire una forte relazione terapeutica. A tal proposito, una meta-analisi (Spek et al. 2007b, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015) ha fornito prove sull’importanza del supporto del terapeuta in particolare nel trattamento online della depressione e dei disturbi d’ansia. Infatti è stato riscontrato che i trattamenti guidati riducono significativamente i sintomi della depressione al contrario di terapie online non guidate.

Psicoterapia on-line: incide anche l’approccio?

Dopo aver riportato ricerche in cui si è studiata solo l’applicazione delle tecniche cognitivo-comportamentali sugli interventi di psicoterapia online, sorge spontanea la domanda: vi sono studi in cui si è fatto riferimento ad orientamenti teorici diversi?

A tal proposito in una revisione della letteratura (Apolinario-Hagen et al., 2015) si è riscontrato che la maggior parte degli interventi online si basano sui principi della CBT, sebbene di recente siano stati sviluppati trattamenti online con orientamento psicodinamico. Gli interventi di e-mental health hanno come target pazienti per lo più adulti affetti da disturbi dell’umore e da ansia (Lal & Adair, 2014, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015). Questo è motivato dal fatto che sono stati ottenuti significativi effetti terapeutici positivi applicando la CBT agli interventi online (Arnberg, Linton, Hultcrantz, Heintz & Jonsson, 2014; Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008; Bee et al., 2008; Hedman, Ljótsson & Lindefors, 2012, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015).

Tuttavia allo stesso modo della CBT anche la psicoterapia psicodinamica (PDT) è risultata essere un orientamento efficace per il trattamento della depressione maggiore. Alla luce di ciò è stato sviluppato un intervento online basato sui principi della psicoterapia psicodinamica. Johansson e colleghi (2012, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015) hanno studiato l’efficacia dell’IPDT sulla depressione tramite uno studio di tipo randommizzato controllato condotto in Svezia. I ricercatori hanno riscontrato che appena più della maggior parte dei pazienti che avevano ricevuto il trattamento era migliorata. L’IPDT è stato applicato anche al trattamento dei disturbi d’ansia. In uno studio sul trattamento del disturbo d’ansia generalizzato, Andersson e colleghi hanno confrontato tra gli esiti terapeutici ottenuti tramite IPDT, ICBT e la lista di attesa. Gli studiosi hanno rilevato che entrambi gli interventi alleviano significativamente i sintomi, anche se con dimensioni di effetto moderate. Comunque vi è un ristretto numero di studi che attestano l’efficacia della IPDT. Per tal motivo, fornire alternative all’ICBT appare importante, poiché le preferenze dei pazienti per un particolare orientamento terapeutico potrebbero avere un influenza anche sugli esiti degli interventi online (Johansson, Nyblom, Carlbring, Cuijpers & Andersson 2013, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015).

Psicoterapia on-line: cosa rimane da capire

In conclusione gli interventi di psicoterapia online, in particolar modo quelli in cui si è utilizzata la terapia cognitivo comportamentale, hanno ottenuto prove di efficacia in vari studi. Andrebbero svolte più ricerche in cui si utilizzano anche altri orientamenti teorici per offrire delle valide alternative ai pazienti. Altro fattore da indagare sarebbe il ruolo dell’alleanza terapeutica in questi interventi. Approfondimenti in merito sarebbero di centrale importanza in quanto buona parte del lavoro psicoterapeutico faccia a faccia si fonda sull’alleanza terapeutica e quindi sulle teorie dell’attaccamento (Bowlby, 2008/1988, citato in Apolinario-Hagen et al., 2015). Inoltre, è emerso un dato molto importante ovvero che questi tipi di servizi aumentano relativamente l’accessibilità all’assistenza psicologica. Infatti l’aumentata possibilità di accedere riguarda solo alcuni target di pazienti come spiegato precedentemente. Quindi i servizi di cura online non sono affatto uno strumento “democratico”, ovvero alla portata di tutti. Aldilà del tipo di disturbo presentato e dalla sua gravità, potrebbero essere facilitati nel loro utilizzo solo alcuni pazienti con determinate caratteristiche socio-culturali come i giovani con alto livello di istruzione (Borzekowski et al., 2009, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015) . Nonostante ciò questi servizi potrebbero comunque colmare alcune lacune dell’assistenza psicologica tradizionale, soprattutto potrebbero costituire un modo per ovviare alle lunghe liste d’attesa dei servizi pubblici ed evitare il peggioramento di alcune prognosi. D’altro canto la diffusione di questi servizi potrebbe portare anche alla riduzione degli sforzi per migliorare la qualità o il finanziamento di trattamenti convenzionali, all’aumento di interessi finanziari di ricercatori e sviluppatori (bias di pubblicazione), ad un utilizzo posticipato delle terapie convenzionali, cattive relazioni terapeutiche, uso inappropriato o addirittura a trattamenti dannosi (Lal et al., 2014, citati in Apolinario-Hagen et al., 2015). Infatti da alcune indagini di Heinlen e colleghi (2003a, citati in Hrivnak et al., 2015) è emerso che nella maggior parte dei servizi online veniva meno la conformità ad alcuni principi etici e legali della professione tra cui la trasparenza ovvero completezza nell’informazione e la riservatezza.

Infine sarebbe auspicabile un miglioramento di questi servizi, viste alcune importanti barriere che riescono ad abbattere, ma non vi sono ancora prove che possano essere preferibili ai servizi faccia a faccia; anzi la maggiore efficacia degli interventi online guidati, riscontrata da alcuni studi (Victor et al., 2018), potrebbe essere ancora un importante conferma della centralità della relazione come strumento di cura in psicoterapia.

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