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Il modello dell’evitamento fobico nella lombalgia cronica

Secondo il modello cognitivo comportamentale dell'evitamento fobico, la lombalgia sarebbe accompagnata dai meccanismi cognitivi dell'ansia e della paura

ID Articolo: 146907 - Pubblicato il: 29 giugno 2017
Il modello dell’evitamento fobico nella lombalgia cronica
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Il modello dell’ evitamento fobico, sviluppato e messo a punto da Vlaeyen e colleghi nel corso degli ultimi anni (2000) spiega, attraverso un approccio cognitivo comportamentale, il motivo per cui alcuni soggetti sviluppano dolore cronico a seguito di un attacco acuto di lombalgia. E’ possibile comprenderne il funzionamento a partire dai concetti di paura ed ansia.

Il modello biopsicosociale che spiega la lombalgia

Messaggio pubblicitario Episodi di lombalgia acuta vengono stimati con un’incidenza di circa il 70-85% all’interno della popolazione generale. Di questi, dal 5 al 12% si trasformano in dolori cronici. Il dolore lombare è una delle cause più comuni di disabilità e limitazione della vita quotidiana, e viene rilevata come il secondo motivo più frequente di visite specialistiche fisiatriche.

Il modello biomedico tradizionale, focalizzato sulle anomalie strutturali e biomeccaniche sembra non essere sufficiente per spiegare il dolore cronico e le sue conseguenze debilitanti, mentre sta ottenendo maggiori risultati il ricorso ad una spiegazione di tipo biopsicosociale (Waddell, 2004a/b).

Il modello dell’ evitamento fobico per spiegare la lombalgia

Vari studi trasversali indicano una forte associazione tra fattori psicologici e prevalenza di lombalgia, tra cui rientrano ansia, depressione, somatizzazioni, carichi di responsabilità, insoddisfazione lavorativa, immagine del corpo negativa e scarsa autostima (Andersson, 1999).

Tuttavia, uno dei fattori psicologici che ha ricevuto maggior attenzione nel caso della permanenza del dolore cronico è la paura, ed in particolar modo il fenomeno noto come evitamento fobico.

Il modello dell’ evitamento fobico, sviluppato e messo a punto da Vlaeyen e colleghi nel corso degli ultimi anni (2000) spiega, attraverso un approccio cognitivo comportamentale, il motivo per cui alcuni soggetti sviluppano dolore cronico a seguito di un attacco acuto di lombalgia.
E’ possibile comprenderne il funzionamento a partire dai concetti di paura ed ansia.

La paura è una reazione emotiva a specifici stimoli, giudicati come minacciosi. La paura protegge gli individui dal pericolo e si associa ad una risposta di attacco o fuga (Cannon, 1929). Il comportamento difensivo di fuga riduce i livelli di paura nel breve termine, ma può rafforzare la paura nel lungo periodo. La fuga, infatti, non consente di disconfermare le credenze ansiogene rispetto ad un certo stimolo. Evitando ciò che fa paura, non ci si confronta mai con esso e con i suoi reali effetti e conseguenze. Questo comportamento si associa ad uno stato di ansia e ipervigilanza, che si verifica quando i soggetti si impegnano in una continua “scansione” dell’ambiente in cerca di segnali di minaccia e pericolo.

Applicando queste conoscenze di base al caso del dolore cronico lombare, Vlaeyen e colleghi (2000) definiscono la paura e l’ansia correlate al dolore come la paura che emerge quando uno stimolo viene associato ad un’esperienza di dolore e di minaccia per la salute. Le risposte di ansia e paura comprendono elementi psicofisiologici (ad es. alta reattività e tensione muscolare), comportamentali (reazione di attacco o fuga) e cognitivi (come ad esempio la catastrofizzazione). Esistono varie tipologie di paure ed ansie legate al dolore cronico: la paura del dolore, la paura di svolgere attività che possono associarsi al dolore, la paura di eseguire movimenti che possono provocare dolore, e la paura di incorrere in una nuova lesione.

Il modello dell’ evitamento fobico spiega che il modo in cui viene interpretato il dolore comporta differenti modalità di reazione allo stesso. Quando il dolore acuto viene percepito come non minaccioso, i pazienti hanno maggiori probabilità di proseguire nello svolgimento delle loro attività quotidiane e movimenti, promuovendo implicitamente la guarigione e/o il miglioramento del sintomo. Per contro, i pensieri ansiogeni e le interpretazioni catastrofiche del dolore possono innescare circoli viziosi negativi. Queste credenze possono dar luogo alla paura del dolore ed associarsi a comportamenti di evitamento protettivi, nonché all’aumento della vigilanza sul proprio corpo, al proprio stato di dolore e ai movimenti da svolgere.

Messaggio pubblicitario Sebbene ciò comporti sollievo nel breve termine, con l’andare del tempo, la sedentarietà e l’auto-limitazione di movimento comportano maggiori gradi di disabilità ed una soglia sempre più bassa di tolleranza al dolore.
Il ruolo dell’intensità del dolore appare ancora non totalmente chiaro. Mentre alcuni studi concludono che l’intensità del dolore non sembra il fattore primario nel provocare il comportamento di evitamento e la disabilità (Vlaeyen et al., 2000), altre ricerche rilevano una considerevole correlazione tra intensità del dolore e grado di evitamento e disabilità (Eccleston et al., 1999).

In linea con tali risultati contrastanti e multisfaccettati, recenti ricerche dimostrano che nel trattamento della lombalgia cronica si riveli maggiormente efficace il ricorso a trattamenti individualizzati e multidisciplinari, in grado di combaciare con le specifiche caratteristiche psico-fisiologiche dei pazienti (Vlaeyen et al., 2005).

Le linee guida internazionali per il trattamento della lombalgia cronica, attualmente prevedono l’uso combinato di farmacoterapia (in prima linea paracetamolo e analgesici oppioidi), terapie fisioterapiche, mobilizzazioni e manipolazioni, strategie di rilassamento e terapie cognitivo comportamentali. (Blodt et al., 2014).

Le risposte di rilassamento possono essere promosse attraverso l’applicazione di pratiche mindfulness e di training autogeno (Kabat-Zinn, 1985; Schultz, 1959).

Attraverso la terapia cognitivo comportamentale, i pazienti vengono incoraggiati a notare i collegamenti tra i loro pensieri e le risposte emotive al dolore, attraverso l’uso di strumenti di automonitoraggio. Le modalità di reazione disfunzionali ed irrazionali vengono discusse attraverso colloqui psicologici. Questo approccio mira ad identificare le distorsioni cognitive presenti nei pazienti, modificarle e sostituirle con pensieri più appropriati e funzionali al ripristino del benessere e dell’aderenza ai programmi fisioterapici.

 

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Bibliografia

  • Waddell, G. (2004a). The biopsychosocial model. In: G. Waddel (Ed.), The Back Pain Revolution. Churchill Livingston, Edinburgh, pp. 265–282.
  • Waddell, G. (2004b). The epidemiology of back pain. In: G. Waddell (Ed.), The Back Pain Revolution. Churchill Livingston, Edinburgh, pp. 71–89.
  • Andersson G.B.J., (1999) Epidemiological features of chronic low-back pain, The Lancet 354, 581–585.
  • Vlaeyen, J.W.S., Linton, S.J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 85: 317–332.
  • Cannon, W.B. (1929). Bodily changes in pain, hunger, fear and rage: an account of recent researches into the functions of emotional excitement. Appleton-Century-Crofts, New York.
  • Vlaeyen, J.W.S., and Morley, S. (2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clinical Journal of Pain 21: 1–8.
  • Eccleston, C., Crombez, G. (1999). Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Pain, 125: 356–366.
  • Blodt et al., 2014 Blödt S., Pach D., Roll S., Witt C.M., (2014) Effectiveness of app-based relaxation for patients with chronic low back pain and chronic neck pain: study protocol for two randomized pragmatic trials; Trials, 15:490.
  • Kabat-Zinn J, Lipworth L, Burney R (1985): The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. J Behav Med, 8:163–190.
  • Schultz, J.H., Luthe, W., (1959) Autogenic Training: A psychophysiologic Approach to Psychotherapy, Grune & Stratton.
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