Sembrebbe che soggetti con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico possano tentare o commettere un suicidio specialmente quando hanno in concomitanza sintomi depressivi. Depressione, problemi comportamentali e bullismo sono tra gli stress psicologici più predittivi di ideazione suicidaria o tentativo di suicidio.
Ignazio Maniscalco – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Bolzano
Disturbo dello Spettro Autistico e suicidio: introduzione
Il nuovo Manuale Diagnostico-Statistico delle Malattie Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Edition 5; DSM-5; APA, 2013), propone il disturbo dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorder; ASD) come la sola diagnosi per la precedente categoria diagnostica dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (Pervasive Developmental Disorder) nella precedente edizione (DSM-IV-TR; APA, 2002), come anche l’eliminazione della Sindrome di Asperger (Asperger Syndrome; AS).
Questo cambiamento enfatizza il concetto dimensionale del quadro clinico delle aree neurocognitive interessate (comunicazione sociale e inflessibilità mentale). Questa nuova classificazione è basata su evidenze empiriche che la maggior parte dei soggetti affetti incontra i criteri diagnostici del disturbo autistico (Belinchon M, et al, 2003; Howlin P, 2003). La prevalenza del disturbo dello spettro autistico negli adulti è stimato essere circa 0,98% (Brugha TS, et al, 2011), la quale è abbastanza simile a quella riscontrata nella popolazione infantile (Baird G, et al, 2006).
Vi è un rinnovato interesse nell’importanza di studiare e valutare il rischio suicidario. La American Psychiatric Association ha sviluppato alcune linee guida per prevenire e valutare il rischio suicidario; nel DSM-5, la presenza o assenza di rischio suicidario dovrebbe essere valutato come un sesto asse (“V 02 Suicidal Behaviour Disorder”) (APA, 2013; Oquendo MA, et al, 2009; Garcia-Nieto R, et al, 2012).
Nella popolazione generale, il suicidio è classificato come una delle prime cause di morte in adolescenti ed il trend è in crescita (Hawton K, et al, 2012).
La depressione nel Disturbo dello Spettro Autistico
Gli studi confermano l’alto rischio di comorbidità del Disturbo dello Spettro Autistico con la depressione in particolare i soggetti ad alto funzionamento (high functioning autism spectrum disorders; HFASD) (Simonoff E, et al, 2008; Whitehouse AJO, et al, 2009; White SW, et al, 2009; Wing L, 1996; Kanner L, 1943; Wing L, 1981; Gillberg C, et al, 2000; Ghaziuddin E, et al, 1998; Kanne SM, et al, 2009; Ghaziuddin M, et al, 2002; Barnhill, et al, 2001; Leyfer OT, et al, 2006; Mayes SD, et al, 2011; Mayes SD, et al, 2011a; Green J, et al, 2000; Hurtig T, et al, 2009; Kim JA, et al, 2000; Meyer JA, et al, 2006).
Studi suggeriscono un’aumentata prevalenza di disturbi affettivi tra i parenti di primo grado dei soggetti autistici (Ingersoll B, et al, 2011; Micali N, et al, 2004), suggerendo talaltro una possibile interazione di fattori neurochimici condivisi (Cook EH, et al, 1994).
In aggiunta, questi problemi potrebbero influenzare negativamente la famiglia, producendo un’incremento dello stress e dei conflitti nei caregivers (Cappe E, et al, 2009).
Ricerche suggeriscono che tale condizione può esacerbare i sintomi nucleari dell’autismo, compremettendo la qualità di vita e il livello funzionale a lungo termine (Matson JL, et al, 2007). Infatti i soggetti ad alto funzionamento, che raggiungono elevati livelli cognitivi e capacità di introspezione, potrebbero presentare maggior rischio di depressione nella fascia di età adolescenziale, dovuto al fatto che sono più consapevoli delle loro difficoltà nelle relazioni sociali (Belinchon M, et al, 2003; Howlin P, 2003). Questo fattore potrebbe ipotizzare un aumento dei casi di suicidio in quella fascia di età (De-la-Iglesia M, et al, 2015).
Ghaziuddin e collaboratori (Ghaziuddin M, et al, 2002) hanno discusso che la risposta autistica ad eventi negativi con sintomi depressivi è probabilmente derivata dal fatto che i pazienti autistici sono geneticamente predisposti alla depressione (Mazzone L, et al, 2012). Comunque non ci sono ancora studi sistematici che hanno confermato l’ipotesi che l’insorgenza di depressione sia mediata da fattori genetici.
Sulla base delle risposte date da parte di 89 genitori di bambini con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico di età compresa tra 5 e 17 anni, Stratis e Lecavalier (Stratis EA, et al, 2013) hanno trovato che adolescenti con alti livelli di comportamento rituale tendevano a mostrare maggiori sintomi depressivi.
Il ruolo della neurobiologia e della neurogenetica
Una correlazione tra Disturbo dello Spettro Autistico e depressione è stata dimostrata dallo studio di Smoller e colleghi (Smoller JW, et al, 2013; Cook EHJ, et al, 1994). Tali dati potrebbero essere in accordo con l’evidenza da studi di genetica che ha esaminato loci genetici di rischio (Ijichi S, et al, 2013; Betancur C, 2011), che hanno dimostrato degli effetti condivisi tra autismo, ADHD, schizofrenia, disturbo bipolare e depressione maggiore (Smoller JW, et al, 2013).
È ben risaputo che la serotonina è coinvolta sia nella depressione che nell’autismo. Diversi dati mostrano che cambiamenti dei livelli serotoninergici possono influenzare mediante diversi meccanismi (Kepser LJ, et al, 2015).
Il bullismo come evento stressante
Un evento stressante a rischio per i soggetti affetti da disturbo dello Spettro Autistico è l’abuso e maltrattamento da parte del gruppo dei pari. Alcuni studi hanno dimostrato una correlazione tra questa varibile con con sintomi depressivi, ansiosi, sentimenti di solitudine e suicidio (Hawker DSJ, et al, 2000).
Il bullismo frequentemente coinvolge bambini affetti da disturbo dello Spettro Autistico (Cappadocia MC, et al, 2012; Van Roekel E, et al, 2010; Carter S, 2009; Wainscot JJ, et al, 2008). In uno studio, 34 genitori di bambini autistici di età compresa tra 5 e 21 anni, hanno indicato che circa il 65% dei figli era vittima di bullismo (Carter S, 2009); in uno studio condotto da Mayes e collaboratori (Mayes SD, et al, 2013), che ha studiato un campione di 791 bambini autistici, il 57% delle madri ha riportato che i propri figli erano vittima di bullismo. Ricerche condotte da Wainscot e collaboratori (Wainscot JJ, et al, 2008) hanno trovato simili tassi tra 57 giovani adulti affetti da autismo ad alto funzionamento. Altri studio hanno registrato tassi del 75% tra adolescenti affetti da autismo ad alto funzionamento (Little L, 2001).
Molti autori tentano di spiegare la correlazione tra gli alti tassi di bullismo con alcuni sintomi cardini o sintomi associati al disturbo dello Spettro Autistico. Per esempio le difficoltà nelle interazioni sociali e nella comunicazione o il rischio di essere oggetto di giochi dovuti alla loro rigidità (comportamenti ripetitivi, interessi ristretti), mancanza di assertività, reazioni intense comportamentali ed emotive, eccentricità, difficoltà con alcune capacità intellettive. Cappadocia e collaboratori (Cappadocia MC, et al, 2012) hanno trovato associazioni dirette tra bullismo ed alcuni comportamenti che possono essere osservati nell’autismo (comportamento stereotipato, auto-lesività, difficoltà comunicative ed ipersensibilità), come pure sintomi ansiosi ed iperattività, in un campione di 192 genitori di bambini affetti da autismo di età compresa tra 5 e 21 anni (di cui il 54% era affetto da autismo ad alto funzionamento).
Studi su Disturbo dello Spettro Autistico e suicidio
Diversi studi hanno riportato che molti individui con autismo manifestano comportamenti suicidari (Wolff S, et al, 1995; Balfe M, et al, 2010; Raja M, et al, 2011; Cassidy S, et al, 2014; Hannon G, et al, 2013; Kato K, et al, 2013). Studi sistematici, su soggetti autistici, focalizzanti i comportamenti suicidari sono rari e sono stati condotti in campioni di popolazione piccole (Fitzgerald M, 2007; Barry-Walsh JB, et al, 2004; Frazier JA, et al, 2002). Il rischio di suicidio nell’autismo è sottostimato; questo potrebbe derivare dal basso tasso di suicidio riuscito nella popolazione pediatrica e pre-adolescienziale e dal fatto che l’autismo rappresenta una delle diagnosi più misconosciute della psichiatria degli adulti (Hannon G, et al, 2013; Fitzgerald M, 2007).
Le caratteristiche patognonomiche del disturbo dello Spettro Autistico potrebbero mascherare i sintomi che indicherebbero un rischio immediato di suicidio; come alterazioni della comunicazione e dell’interazione sociale, comportamenti bizzarri, deficit cognitivi (Raja M, et al, 2011). Alcuni studi indicano che soggetti adulti affetti da autismo, hanno maggiori tassi di suicidio riuscito al primo tentativo (Kato K, et al, 2013), in quanto eseguiti con metodi violenti (impiccagione, arma da fuoco o avvelenamento).
Tra i pochi studi epidemiologici sul suicidio e autismo, si evidenzia lo studio di Balfe e Tantam (Balfe M, et al, 2010). Loro hanno studiato 42 adolescenti e adulti affetti da disturbo dello Spettro Autistico ad alto funzionamento (età media, 26.21 anni) ed hanno trovato un tasso di tentativo di suicidio del 15%. Storch e collaboratori hanno riportato un tasso del 11% tra 102 preadolescenti ed adolescenti, di età compresa tra 7 e 16 anni affetti da autismo ad alto funzionamento, in cui era presente depressione e disturbo post-traumatico da stress in comorbidità (Storch EA, et al, 2013).
Raja e collaboratori hanno riportato dati simili, studiando 26 soggetti adulti autistici in comorbidità con disturbo psicotico, riportando un tasso di suicidio del 7.7% (2 casi), 3.8% di tentativo di suicidio (1 caso), 3.8% di autolesionismo (1 caso), e 30.8% (8 casi) di ideazione suicidaria (Raja M, et al, 2011). In riferimento all’ideazione suicidaria, Shtayermman (Shtayermman O, 2007) ha trovato un tasso del 50% (5 casi) in adolescenti e giovani adulti autistici; mentre Wing (Wing L, 1981) ha indicato che nel 18.75% (3 casi) del campione di soggetti autistici ha dimostrato ideazione suicidaria o tentativo di suicidio. L’ideazione suicidaria è significativamente presente nella popolazione pediatrica autistica (Gadow KD, et al, 2012).
In studi in cui il Disturbo dello Spettro Autistico viene diagnosticato in popolazioni caratterizzate da soggetti ammessi in ospedale dopo tentativo di suicidio; si evidenzia lo studio di Høg e collaboratori che ha studiato una popolazione di 126 bambini, nel quale nel 97% (123 casi) erano diagnosticati con almeno una diagnosi psichiatrica, in cui tra loro, 7 bambini presentavano autismo in comorbidità con psicosi [Høg V, et al, 2002].
In uno studio retrospettivo, Mikami e collaboratori hanno trovato che dei 94 adolescenti ospedalizzati per un tentativo di suicidio, il 12.8% (12 casi) presentavano Disturbo dello Spettro Autistico (Mikami K, et al, 2009). Tra questi, 5 soggetti dei 12 pazienti (42%) aveva un’anamnesi positiva per precedenti tentativi di suicidio.
In uno studio simile, Kato e collaboratori (Kato K, et al, 2013) ha studiato 587 soggetti giovani adulti ed ha trovato che il 7.3% (43 casi) presentavano Disturbo dello Spettro Autistico. In tutti questi studi, la prevalenza in soggetti autistici era maggiore rispetto alla popolazione generale.
Sembrebbe dunque che soggetti con diagnosi di autismo ad alto funzionamento possano tentare o commettere un suicidio specialmente quando hanno in concomitanza sintomi depressivi. Mayes e collaboratori hanno concluso (Mayes SD, et al, 2013), che depressione, problemi comportamentali e bullismo sono tra gli stress psicologici più predittivi di ideazione suicidaria o tentativo di suicidio.
Il tasso di ideazione suicidaria e di tentativo di suicidio era 28 volte più elevato in bambini e adolescenti (fino a 16 anni) con Disturbo dello Spettro Autistico rispetto ai controlli. I ricercatori hanno concluso che certe variabili demografiche (età superiore a 10, sesso maschile, razza afro-americana o ispanica, professione del padre poco remunerativa e storia di bullismo) sono dei fattori di rischio suicidario in soggetti affetti da Disturbo dello Spettro Autistico; mentre tra i fattori comportamentali, disubbidienza, ribellione, aggressività, impulsività, depressione e disregolazione emotiva (esplosivo, irritabile) sono maggiormente correlati al comportamento suicidario (Mayes SD, et al, 2013).
In uno studio condotto da McDermott e collaboratori hanno riportato che il tasso relativo di autolesionismo o tentativo di suicidio era molto più elevato tra i bambini affetti da autismo rispetto a quelli senza diagnosi di autismo, che sono stati ammessi in un dipartimento di emergenza (RR = 7.62, 95% intervallo di confidenza = 1.65–35.21) (McDermott S, et al, 2008).
Altri studi hanno evidenziato una correlazione negativa tra gravità dell’autismo e livelli di ideazione suicidaria (Shtayermman O, 2007).
Inflessibilità cognitiva, disregolazione emotiva (Rydén E, et al, 2008; Semrud-Clikeman M, et al, 2010), difficoltà nell’identificare sentimenti stressanti (Samson A, et al, 2012) potrebbero contribuire all’insorgere dell’ ideazione o del comportamento suicidario. Similmente, soggetti con tratti autistici lievi o atipici paradossalmente potrebbero manifestare un’incrementata suicidalità, la quale è esacerbata da sentimenti di disperazione relativi alla discrepanza tra alta domanda di adattamento sociale e competenze interpersonali.
Nello studio condotto da Takara e collaboratori (Takara K, et al, 2014), l’agitazione era il più influente fattore di tentativo di suicidio tra tutti i soggetti depressi e la sua incidenza era estremamente più elevata tra i soggetti che hanno tentato il suicidio affetti da autismo. Alcuni studi hanno dimostrato che l’agitazione era uno dei più importanti manifestazioni dell’autismo visitati nei dipartimenti di emergenza (Bradley E, et al, 2005; McGonigle JJ, et al, 2014).
Kato e collaboratori hanno suggerito che soggetti autistici tendono a scegliere metodi più letali, a causa della loro inferiore immaginazione ed al loro diminuito controllo degli impulsi rispetto alla popolazione generale (Kato K, et al, 2013).
Billstedt e collaboratori (Billstedt E, et al, 2005) hanno riportato che circa la metà dei soggetti con Disturbo dello Spettro Autistico o tratti autistici atipici avevano manifestato gradi moderati o gravi di autolesionismo in un follow-up di 13–22 anni.
In uno studio su tassi di ideazione suicidaria e di tentativo di suicidio mediante valutazione dei genitori, hanno dimostrato tassi significativamente maggiori in bambini affetti da Disturbo dello Spettro Autistico (14%) rispetto a bambini controllo (0,5%) (Mayes SD, et al, 2013). Uno studio su 102 giovani soggetti con autismo in comorbidità con disturbi d’ansia, il tasso di ideazione suicidaria e di tentativo di suicidio, era dell’11% (Storch EA, et al, 2013). Uno studio condotto su 42 soggetti adulti affetti da sindrome di Asperger, il tasso di ideazione suicidaria era di 40% e il tasso di tentativo di suicidio di 15% (Balfe M, et al, 2010). In 26 pazienti adulti psichiatrici con disturbo dello spettro autistico, il 30,8% presentava ideazione suicidaria e due sono morti per suicidio (Raja M, et al, 2011).
