Anche se l’eziologia del disturbo bipolare associato al Disturbo da Abuso da Alcool è ancora poco conosciuta, sono state avanzate alcune ipotesi. Entrambe le condizioni condividono traiettorie sovrapponibili sul livello genetico, neurochimico, neurofisiologico e neuroanatomico. E’ ipotizzabile che entrambi i disturbi si sviluppino da una simile vulnerabilità genetica.
Valentina Zanon, OPEN SCHOOL PTCR BOLZANO
Il disturbo bipolare: le difficoltà diagnostiche
Il Disturbo Bipolare (DB) è un disturbo dell’umore caratterizzato dall’alternanza di fasi con sintomi depressivi e fasi di tipo maniacale intercalate da fasi di eutimia. La più recente definizione dei disturbi dell’umore è data dal DSM-5 che ha introdotto il criterio soglia “aumentata energia/livello di attività” per la definizione dell’ ipomania/mania e che considera gli “episodi maniacali indotti da antidepressivi”.
Il Disturbo Bipolare è difficile da diagnosticare e spesso i pazienti ricevono una accurata diagnosi di Disturbo Bipolare solo dopo circa 9 anni dall’esordio e ricevendo quindi un trattamento inadeguato o inappropriato che può portarli a inficiare le loro prospettive lavorative e sociali (Nasrallah, 2015).
Il DSM-5 non considera inoltre ancora la possibilità di ipotizzare una diagnosi di Disturbo Bipolare in caso di “episodi maniacali indotti da sostanze (non antidepressivi)”, mentre il recente studio internazionale BRIDGE (Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education) suggerisce che pazienti che presentano stati maniacali indotti da sostanze, di fatto presentino caratteristiche bipolari (familiarità, precoce età di insorgenza, stagionalità e resistenza al trattamento antidepressivo). D’altro canto, la presenza di episodi ipomaniacali può essere frequentemente mascherata dall’abuso di sostanze che se non tempestivamente riconosciute potrebbero far propendere per una errata diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore (Angst, Ajdacic-Gross & Rössler, 2015).
Il disturbo bipolare e l’abuso di sostanze
Oltre ai rischi connessi ad una errata diagnosi, l’abuso di sostanze frequentemente complica il decorso del Disturbo Bipolare aumentando la presenza di stati misti e aumentando la durata di remissione dagli episodi maniacali. L’incremento nella quantità e nella frequenza del consumo di alcool può precipitare l’insorgenza di episodi depressivi (Jafee et al. 2009). Molti studi evidenziano inoltre il significativo aumento dell’impulsività e del rischio di suicidio tra i pazienti con questa doppia diagnosi (Arias et al. 2016; Oquendo et al. 2010) . Si stima che il 14-16% di questi pazienti completerà infatti un suicidio (Tolliver & Anton, 2015).
L’abuso di sostanze sembra essere la regola piuttosto che l’eccezione, ed è risultato evidente nel 34% dei pazienti con Disturbo Bipolare, i quali hanno fatto uso di: 82% alcool, 30% cocaina, 29% marijuana, 21% sedativi, ipnotici o anfetamine e 13% oppioidi (Goldberg et al., 1999).
Molti studi epidemiologici hanno trovato un’alta percentuale di Abuso di Sostanze tra i pazienti con Disturbo Bipolare. Una recente Meta-analisi ha evidenziato che circa un terzo dei pazienti con disturbo Bipolare soddisfaranno i criteri per una diagnosi di Disturbo da Abuso da Alcool (DAA) durante la vita (44% dei maschi e 22% delle femmine). Generalmente, pazienti con abuso/ dipendenza da sostanze hanno una probabilità di 5/6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale di presentare un Disturbo Bipolare. La ricerca ha isolato tre diversi tipi di pazienti in base alla cronologia di esordio delle condizioni : 1) prima Disturbo da Abuso da Alcool 2) prima Disturbo bipolare 3) Esordio simultaneo. Sembrerebbe che il disturbo Bipolare preceduti da Disturbo da Abuso da Alcool rappresentino una forma più lieve della malattia (Balanzá-Martínez et al., 2015).
Anche se l’eziologia del disturbo bipolare associato al Disturbo da Abuso da Alcool è ancora poco conosciuta, sono state avanzate alcune ipotesi. Entrambe le condizioni condividono traiettorie sovrapponibili sul livello genetico, neurochimico, neurofisiologico e neuroanatomico. E’ ipotizzabile che entrambi i disturbi si sviluppino da una simile vulnerabilità genetica. E’ altrettanto possibile che l’abuso di alcool e sostanze rappresenti per alcuni pazienti con disturbo bipolare un tentativo di automedicazione dei sintomi del disturbo dell’umore. E’ possibile che entrambi i disturbi condividano inoltre simili meccanismi quali un’alta impulsività, scarsa modulazione della motivazione e reazione alla ricompensa e una elevata suscettibilità alla sensibilizzazione comportamentale a fattori di stress (ibidem).
Sono stati esplorati anche alcuni fattori clinici in quanto i pazienti manifestano un aumento nel consumo delle sostanze durante le fasi maniacali, possibilmente a causa del comportamento disinibito, della ricerca del piacere e della condotta impulsiva tipica di questi stati. Il consumo di sostanze sembra infatti ridursi durante le fasi depressive (Arias et al. 2016).
A livello clinico, la doppia diagnosi ha un effetto terapeutico e prognostico sfavorevole su entrambi i disturbi. Rispetto a pazienti con disturbo bipolare senza concomitante abuso di alcool e sostanze, i pazienti con entrambi i disturbi presentano esordi più precoci, scarsa aderenza ai trattamenti, episodi più lunghi e frequenti, maggior numero di ricoveri, maggior numero di episodi misti, maggior incidenza di cicli rapidi, maggiore impulsività, maggiori episodi di comportamenti aggressivi e tentati suicidi. La presenza di Disturbo da Abuso da Alcool può precipitare il funzionamento dei pazienti con Disturbo bipolare al livello di pazienti schizofrenici. Entrambi i disturbi sono associati infatti a gravi deficit neurocognitivi che aumentano in modo significativo in caso di doppia diagnosi (DB + DAA).
Una recente revisione della lettura supporta la presenza di deficit in quasi tutti i domini neurocognitivi di pazienti con Disturbo Bipolare. Questi deficit sono qualitativamente simili a quelli osservati nella Schizofrenia ma di severità minore. Sembra che i deficit neurocognitivi siano una costante nel Disturbo Bipolare e che si presenti come una caratteristica nucleare del disturbo che può essere attenuata o esasperata dalle specifiche caratteristiche del paziente: età, genere, cultura, fasi della malattia, esposizione farmacologica, comorbidità con altre patologie psichiche e/o organiche e concomitante abuso di alcool o sostanze (Tsitsipa & Fountoulakis, 2015).
L’alcolismo cronico ha effetti nocivi sulla salute cerebrale e comporta un assottigliamento della corteccia. Sono stati descritti anche atrofia cerebrale, allargamento dei solchi, riduzione dell’afflusso ematico e del metabolismo del glucosio specialmente nelle aree pre-frontali. L’abuso cronico di alcol è stato associato a diversi disturbi neurocognitivi della memoria episodica, attenzione, abilità visuo-spaziali, fluenza verbale e nelle funzioni esecutive (problem solving, memoria di lavoro e flessibilità mentale). Circa il 50/80 % dei pazienti presenta disturbi neurocognitivi di varia gravità. Studi prospettici suggeriscono che l’astinenza da alcol risulta in una parziale remissione dei deficit dell’attenzione sostenuta. In particolare i deficit sembrano permanere fino a un anno dalla cessazione dell’assunzione di alcol per poi andare incontro a una remissione; tuttavia i deficit visuo spaziali possono permanere anche per periodi più lunghi di astinenza (Balanzá-Martínez et al., 2015).
Il trattamento dei pazienti con disturbo bipolare e disturbo da abuso di alcol
Il trattamento dei pazienti con Disturbo bipolare e disturbo da abuso di alcol risulta complesso. Una recente revisione della letteratura ha esaminato 30 studi sperimentali sull’efficacia di trattamenti psicologici (11) e farmacologici (19) su pazienti con doppia diagnosi. Sembra che terapie psicologiche di gruppo che includono la psico-educazione e l’inclusione dei famigliari portino a una riduzione dei sintomi e possono avere un effetto preventivo sull’abuso di alcool sui dropouts. La quietapina sembra attenuare i sintomi psichiatrici mentre il valproato sembra essere efficace nella riduzione del consumo di alcool (Secades-Álvarez & Fernández- Rodríguez, 2015). Altri studi riportano una povera risposta al Litio, farmaco di elezione per il trattamento del disturbo bipolare (Tolliver & Anton, 2015).
Un numero esiguo di studi a oggi ha esplorato gli effetti della Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) su pazienti con disturbo bipolare con concomitante diagnosi di abuso di alcool o sostanze. La TCC appare efficace nella riduzione dei sintomi maniacali e nell’incremento dei mesi di astinenza. Sembra che la TCC individuale e di gruppo possa migliorare l’aderenza ai trattamenti farmacologici, ma a oggi non sembra esistano studi che hanno indagato questo aspetto nello specifico (Gaudiano, Weinstock & Miller; 2008).
