“Il trattamento della Dissociazione Traumatica. I molti volti e i molti sintomi della traumatizzazione. Riconoscimento clinico ed intervento” è un corso di formazione pratica avanzata che si svolge a Torino dal 21 gennaio 2017 al 10 settembre 2017. Il primo appuntamento è stato tenuto da Dolores Mosquera.
di Valentina Congedo
Il corso di formazione sul trattamento della Dissociazione Traumatica
“Il trattamento della Dissociazione Traumatica. I molti volti e i molti sintomi della traumatizzazione. Riconoscimento clinico ed intervento” è un corso di formazione pratica avanzata che si svolge a Torino dal 21 gennaio 2017 al 10 settembre 2017. É organizzato in cinque week end, per un totale di dieci giornate di approfondimento teorico e pratico sui temi che ruotano intorno ai concetti di trauma e dissociazione. Si tratta di un master aperto a psicologi, psicoterapeuti e medici, che ha come direttore scientifico Giovanni Tagliavini di Area Trauma ed è organizzato presso il Centro Clinico Crocetta di Torino.
Il primo appuntamento del corso sul trattamento della Dissociazione Traumatica, “Gli sviluppi traumatici di personalità. Riconoscere e curare gli elementi traumatici nei disturbi di personalità”, è stato tenuto da Dolores Mosquera, esperta psicoterapeuta ed EMDR Europe Supervisor e Practioner, specializzata nel trattamento dei disturbi di personalità, dei traumi complessi e della dissociazione traumatica.
Le due giornate di formazione si sono snodate lungo un percorso affascinante ma molto complesso; il punto di partenza è stato la distinzione tra disturbi di personalità privi di aspetti dissociativi e disturbi di personalità in cui si riscontrano elementi dissociativi.
Successivamente D. Mosquera si è soffermata sul concetto di trauma e di dissociazione strutturale come meccanismo psichico che, a partire dal trauma, genera patologia. La ricercatrice ha descritto l’organizzazione del sistema psichico del paziente con dissociazione strutturale, diviso in parti o aspetti del sé. Inoltre, ha affrontato la distinzione tra disturbi di personalità con e senza fenomeni dissociativi anche da un punto di vista pratico, evidenziando le differenti modalità di intervento psicoterapeutico. L’aspetto clinico è stato utilmente approfondito mediante l’osservazione di riprese video di sedute e la discussione in aula; un accento particolare è stato posto sul trattamento degli aspetti dissociativi contenuti nel mondo interno del paziente caratterizzato da dissociazione strutturale.
Elementi di teoria: i disturbi di personalità
Per iniziare la discussione, D. Mosquera ha condiviso una definizione di personalità come un pattern complesso di caratteristiche psicologiche interconnesse, molte delle quali espresse automaticamente. Essa si forma a partire da una complicata matrice di predisposizioni biologiche e influenze familiari e ambientali. Sebbene si tratti di un processo di influenza bidirezionale che dura per tutta la vita dell’individuo, nelle fasi precoci dello sviluppo la commistione tra componenti temperamentali innate e le esperienze di attaccamento ha una particolare rilevanza.
La personalità emerge da varie operazioni mentali e di rapporto con la realtà: la costruzione dell’immagine di sé, l’attribuzione di significato al mondo esterno, le azioni, le relazioni, la ricerca di strategie e soluzioni ai problemi posti dall’ambiente sociale.
Per fare diagnosi di disturbo di personalità, il clinico deve rilevare un deterioramento della qualità della vita causato dal modo di percepire se stessi e di relazionarsi agli altri; esso ha un grave impatto su molte sfere della vita della persona (scuola, lavoro, interazioni coi pari e coi familiari). I tratti che caratterizzano il disturbo sono durevoli, inflessibili, intensi, producono disagio o sofferenza nelle vite dei pazienti e di chi li circonda (DSM).
Le ragioni per cui un individuo arriva alla consultazione clinica possono essere le più svariate; il paziente non affetto da disturbo di personalità solitamente affronta e supera un eventuale periodo critico secondo i propri tempi e risorse, ma, successivamente, recupera appieno la propria funzionalità. Al contrario, quando l’intera personalità è coinvolta nel/i problema/i, se le aree di difficoltà non sono circoscritte, la persona fatica a individuarle e a confrontarsi con esse, il clinico può diagnosticare la presenza di un disturbo di personalità. Spesso la raccolta dell’anamnesi evidenzia che il disagio psichico e le difficoltà di adattamento sono presenti da sempre, o per lo meno dall’adolescenza; le relazioni di attaccamento con le figure significative e quelle interpersonali in generale sono sempre aree problematiche.
Dissociazione traumatica nei disturbi di personalità: il trauma e la diagnosi differenziale
In altre situazioni cliniche, D. Mosquera osserva che la descrizione attuale che il paziente fa di sé incontra i criteri per una diagnosi di disturbo di personalità; ma, dall’assessment, emergono due indizi rilevanti che si discostano dal quadro precedente e possono far sospettare la presenza di elementi dissociativi.
Il primo è che la ricerca di un aiuto psicologico è motivata dall’improvvisa interruzione di un lungo periodo di funzionamento adattativo; il secondo è che, durante l’anamnesi, questi pazienti non riportano la presenza di particolari eventi significativi o dolorosi nella loro storia personale e soprattutto relazionale.
Introducendo il concetto di trauma, la ricercatrice afferma che le relazioni di attaccamento non caratterizzate da aggressione esplicita siano le più difficili da cogliere nei loro aspetti disfunzionali. Dalla sua esperienza, osserva che per alcuni clinici solo eventi precisi come l’abuso fisico o sessuale siano classificabili come traumi; invece, ritiene che la casistica dei fenomeni e delle dinamiche traumatiche sia molto più ampia e possa essere estremamente più sottile.
Ad esempio, minacce che derivano dai segnali emozionali del caregiver e dalla sua incapacità di regolazione emotiva possono essere traumi ripetuti che avvengono in fasi precoci dello sviluppo. Anche maltrattamenti verbali, ingiurie, oppure trascuratezza, rotture nell’attaccamento o iperprotezione possono essere traumatici se superano la capacità di sopportazione o contenimento emotivo; minano la continuità dell’esperienza soggettiva e provocano frammentazione a livello psichico.
La mancanza di integrazione nelle percezioni di sé e degli altri si riscontra in tutti i disturbi di personalità, che siano presenti o meno elementi dissociativi.
In assenza di dissociazione traumatica, tutti i disagi relativi ai diversi aspetti del sé, ai differenti ruoli o compiti vitali, sono contemporaneamente presenti nel mondo interno dei pazienti; la difficoltà a maneggiare il conflitto tra opposte visioni di sé e degli altri li spinge a sviluppare molte difese primitive, per di più usate in modo caotico.
La possibilità di riflettere e di contenere tale conflitto dipende dalla capacità integrativa generale; alcuni pazienti hanno buone capacità quando sono stabili, ma le perdono velocemente quando sono attivati emotivamente. Invece, quando non sono attivati o sono in una finestra di regolazione emotiva, riescono a vedere le sfumature e a mettere insieme le rappresentazioni scisse buone e cattive di sé e degli altri.
In alcuni casi, alla mancanza di integrazione si aggiungono difese o sintomi dissociativi; D. Mosquera sottolinea che la diagnosi deve orientarsi in questa direzione se si riscontrano amnesie, soprattutto se riguardano vuoti temporali riguardo alla vita attuale o recente, oppure se nel dialogo col paziente emergono differenti prospettive espresse in prima persona.
In tali casi, il conflitto tra diverse rappresentazioni di sé e degli altri è evitato mediante l’amnesia tra questi aspetti e operando uno switch tra una parte e l’altra.
La dissociazione strutturale della personalità
Dolores Mosquera ha articolato la discussione sul tema della dissociazione traumatica andando oltre i suoi aspetti sintomatici che possono accompagnare i disturbi di personalità; infatti, ha introdotto un ulteriore strumento di lettura del mondo interno del paziente traumatizzato: la teoria della dissociazione strutturale della personalità (Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., Steele, K., 2011). Tale teoria è stata la chiave di interpretazione evolutiva della maggior parte del materiale clinico oggetto di confronto durante il seminario, che è stato un potente stimolo per la riflessione e l’apprendimento.
Come già affermato, un evento traumatico diventa tale per la mancanza di risorse, interne ma anche esterne, a cui aggrapparsi per farvi fronte e inserirlo nella continuità della propria storia psichica. La dissociazione traumatica è una difesa biologica, definita dagli autori “animale”, per far fronte a una situazione, di fatto, inaffrontabile.
Ricordando il concetto di personalità sana, esso include quello di integrazione: gli elementi neurobiologici, psicologici e sociali funzionano in modo coerente, flessibile e adattativo.
Nella dissociazione strutturale della personalità si verifica un fallimento integrativo tra sottosistemi del sé che non solo non sono collegati, ma operano in modo indipendente e simultaneo, arrivando a produrre una prospettiva e un senso di sé separati. La patologia è definita dalla mancanza di integrazione fra queste parti del sé che possono operare in modo casuale, possono essere non modulate, immerse in conflitti interni, funzionare troppo o in modo non utile.
Al cuore di tale dissociazione nucleare si annidano i ricordi traumatizzanti e la fobia generata dal rischio del contatto con essi; infatti attorno a tale terrore si sviluppano altre fobie, creando una stratificazione che impedisce al trauma di accedere alla consapevolezza (e al lavoro clinico). Ciò di fatto permette la sopravvivenza psichica, ma chiaramente ha una sua contropartita, un “prezzo da pagare” in termini di salute mentale.
L’organizzazione del sistema psichico del paziente con dissociazione strutturale della personalità
Approfondendo l’organizzazione del sistema interno del paziente con dissociazione strutturale, in esso si ritrovano due (o più) “parti”: la Parte Apparentemente Normale (ANP) e quella Emotiva (EP), che possono essere più di una. La ANP è centrata sulla vita quotidiana e sull’evitamento del trauma; invece la EP è fissata sui ricordi traumatici e nei sistemi di azione difensivi (lotta, fuga, congelamento, sottomissione, attaccamento, ipervigilanza). Quando c’è molto conflitto tra queste diverse e scollegate rappresentazioni interne, tutte queste difese possono attivarsi insieme. In ambito terapeutico, il clinico può osservare che il paziente entra in uno stato di allarme o di dissociazione come reazione a un gesto, a un tono di voce, o a un contenuto. In tal caso, vede attivarsi il sistema di difese del paziente.
A volte la fissazione sul trauma arriva a tal punto che la Parte Emotiva può non aver capito che l’evento non è più in corso o non si ripeterà. Durante il seminario, D. Mosquera ha descritto molto umanamente gli errori in cui è incorsa nel trattamento dei pazienti con dissociazione strutturale, quando ancora non aveva a disposizione queste competenze. Uno di questi è stato dare per scontato che la parte emotiva che si è separata dalle altre sappia che il passato “è finito”; la capacità di differenziazione del paziente non sempre lo permette. Piu spesso, la Parte Apparentemente Normale vive quelle Emotive come parti intrusive di cui liberarsi, non essendo in grado di svolgere una funzione riflessiva.
Elementi di pratica clinica per i disturbi di personalità
Affrontando l’area della pratica clinica, D. Mosquera ha ripreso il tema dei disturbi di personalità con e senza aspetti dissociativi.
Ogni paziente con disturbo di personalità ha dei deficit integrativi relativi alle diverse rappresentazioni di sé e degli altri; tali deficit si collocano su un continuum in cui la mancanza di integrazione è presente in gradi e modi diversi.
Il trattamento dovrebbe focalizzarsi sull’integrazione del mondo interno conflittuale, concettualizzata come un processo lento e continuo, non come un evento improvviso.
Di seguito un elenco degli interventi da usare nel trattamento di pazienti con disturbo di personalità senza sintomi dissociativi:
- la psicoeducazione: fornire informazioni adattive su emozioni, difese, confini, comportamenti autolesivi, cura di sé e regolazione emozionale. La psicoeducazione è utile perché il paziente non può cambiare qualcosa che non conosce. Al tempo stesso deve essere modificato il linguaggio, che si trasformerà in un cambiamento del modo di pensare a se stessi (ad esempio sostituire l’affermazione “Io sono impulsivo” con “Io ho delle reazioni impulsive”);
- lo sviluppo di risorse e abilità;
- il lavoro sui confini e sulla differenziazione;
- il lavoro sulle difese affinché nel loro uso non si ripeta ciò che accade nell’ambiente familiare;
- la cura di sé;
- lo sviluppo di un pensiero riflessivo per funzionare in modo adattivo.
Sia in presenza che in assenza di sintomi dissociativi, deve essere riconosciuto e ridotto il conflitto interno; deve essere migliorata la regolazione emozionale; è necessario aumentare la la capacità di pensiero critico e rinforzare la capacità di mentalizzazione o funzione riflessiva e quella di integrazione del se è della personalità.
Elementi di pratica clinica per i pazienti con dissociazione strutturale
Molti degli interventi sopracitati sono utili anche per il paziente con disturbo di personalità con aspetti dissociativi, ma con alcuni accorgimenti e differenziazioni.
Questa tipologia di pazienti avrà sia rappresentazioni non integrate di sé e degli altri, sia sintomi di natura dissociativa come la depersonalizzazione e la derealizzazione; inoltre, il suo mondo interno può essere ulteriormente complicato dalla presenza di parti dissociative, come suggerisce la teoria della dissociazione strutturale della personalità.
In tali casi, le difficoltà di integrazione sono maggiori rispetto ai disturbi di personalità scevri da elementi dissociativi.
Tanto più il paziente è dissociato, tanto più sarà utile il lavoro diretto con le sue parti; la ricercatrice suggerisce di chiamarle anche “aspetti”, al fine di trasmettere sempre il messaggio che siano componenti di un intero e non perdere di vista l’obiettivo dell’integrazione. Ognuna di esse è parte del paziente, anche quelle parti che disprezza o che odia, che sono poi quelle che rendono più difficile il lavoro terapeutico.
La visione delle riprese delle sedute svolte da D. Mosquera ha mostrato pazienti con un mondo psichico caratterizzato da una evidente dissociazione tra parti adulte apparentemente normali, parti emotive infantili, sofferenti e vittimizzate e parti emotive aggressive/difensive.
Elementi di pratica clinica: strategie di gestione ed elaborazione della dissociazione traumatica
In queste situazioni, lo strumento di base del lavoro è l’esplorazione frequente delle parti del sistema interno e dei bisogni di ognuna; alcune di esse sono molto costanti, altre possono cambiare da seduta a seduta. L’intervento appropriato è verificare con il paziente quello che sta avvenendo nel suo sistema interno in quel dato momento.
Il fine primario di questo lavoro è il riconoscimento e l’elaborazione del conflitto tra gli aspetti di sé dissociati. Attraverso esercizi di esternalizzazione e consapevolizzazione, emerge l’entità conflitto tra le parti, segnalato dal grado di disagio, disturbo o fobia che una genera verso l’altra. Il terapeuta deve mostrare comprensione verso le parti temute o svalutate, al fine di stabilire una buona alleanza con esse.
La capacità di riflettere sul conflitto dipende dalla capacità integrativa generale: fluttua a seconda di quale parte è presente. Può essere minima o assente in alcuni aspetti di sé dissociati, molto più alta in altri; in tali casi è importante rallentare il lavoro, senza forzare il sistema dissociativo.
Un altro strumento terapeutico utile è il grounding o radicamento corporeo; tale argomento è stato solo accennato nel corso del seminario. Il versante corporeo della dissociazione traumatica è emerso in modo tangenziale, ma sarà il focus di uno degli appuntamenti successivi del master.
È stato sottolineato brevemente che per i pazienti dissociativi non è scontata la consapevolezza che ogni parte di sé abbia lo stesso corpo, o, in altre parole, che ogni parte appartenga allo stesso corpo. Per tali ragioni hanno bisogno degli esercizi del grounding. Molti di loro non sentono il corpo e sono molto in difficoltà a lavorarci, in base al livello di dissociazione da esso. Ad esempio, in terapia li si può sentir dire “La mia testa pensa …” anziché “Io penso …”.
D. Mosquera ha spiegato che, se nel corso della seduta si accorge di un cambiamento corporeo nel paziente, lo esplora con domande aperte, senza esplicitare cosa sta osservando, lavorandoci lentamente.
Se la persona riesce a rispondere, continua a indagare, altrimenti si ferma un passo indietro, senza forzare l’elaborazione. Del resto, molti di questi pazienti hanno come meccanismo di difesa la razionalizzazione, sono abituati a usare solo la testa e a evitare il dolore.
Proseguendo la terapia, è necessario valorizzare gli aspetti positivi delle parti disprezzate o spaventose, capire la loro utilità e che funzione svolgono. Successivamente si chiede al paziente, o alle parti rilevanti del sistema psichico in gioco in quel momento come percepiscono la funzione di una parte spaventosa e temute da altre. Se diminuisce la fobia dissociativa e il conflitto si abbassa, si può lavorare sull’integrazione promuovendo l’empatia, la comunicazione e gli scopi comuni tra le parti.
Prima di fare la psicoeducazione, i pazienti devono essere messi in grado di pensare a se stessi, altrimenti le informazioni trasmesse non si sedimentano e vanno ripetute. La psicoeducazione è specifica e riguarda le risposte traumatiche; serve a favorire la differenziazione e la consapevolezza che il pericolo è finito.
L’elaborazione del trauma sarà uno step avanzato del trattamento; il terapeuta può accordarsi col sistema psichico del paziente che non lavorerà sui ricordi traumatici finché tutte le parti non saranno pronte. Spesso le ANP sono prive di capacità riflessiva e spingono per un’evacuazione delle EP, più che una collaborazione o integrazione. Ne è sintomatico il racconto di eventi dolorosi caratterizzato da indifferenza, o da emozioni incongruenti.
Idealmente, la terapia si dovrebbe concludere quando è avvenuta l’integrazione.
I prossimi appuntamenti del corso di formazione pratica avanzata Il trattamento della dissociazione traumatica: Programma 2017 (Scarica PDF)
