Fallimenti terapeutici: pazienti incurabili e inguaribili e quelle volte in cui la psicoterapia non ha funzionato

Nel corso della carriera capitano fallimenti terapeutici e pazienti intrattabili cui è meglio rinunciare a meno di risolvere prima i propri nodi interiori..

ID Articolo: 120483 - Pubblicato il: 19 aprile 2016
Fallimenti terapeutici: pazienti incurabili e inguaribili e quelle volte in cui la psicoterapia non ha funzionato
Messaggio pubblicitario SFU 2020
Condividi

Credo che tutti noi abbiamo alcuni pazienti cui, per dirla eufemisticamente, la terapia non ha giovato e, per dirla invece chiaramente, sono stati dei fallimenti terapeutici.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE (RUBRICA) – LEGGI L’INTRODUZIONE

 

Credo che tutti noi abbiamo alcuni pazienti cui, per dirla eufemisticamente, la psicoterapia non ha giovato e, per dirla invece chiaramente, sono stati un nostro fallimento. Chi di voi sta per dire che ciò non lo riguarda corra prima ad aprire la finestra in modo che il naso non trovi ostacoli all’allungamento. Personalmente penso a volte che per me questa sia la norma e cioè che non ci sia nessuno che ottenga una guarigione grazie al mio lavoro. Ritenendo da buon popperiano che proprio da questi casi potrei ricavarne un miglioramento del mio operare ne ho fatto un elenco che  sta al primo punto dell’ordine del giorno della mia agenda di progetti da realizzare sotto il nome di ‘Progetto: capirci qualcosa‘.

Messaggio pubblicitario Ne traggono gran beneficio i progetti successivi nell’ordine del giorno perché il solo sfogliare quell’elenco di nomi mi provoca irritazione e ad ogni nome associo commenti del tipo: ‘Resistenze insuperabili‘, ‘Era uno stronzo‘, ‘Non voleva guarire‘, ‘Gli facevano troppo comodo i vantaggi secondari‘, ‘Troppo scemo‘.

Se con la luce del sole riesco a contenere i fantasmi di tali fallimenti terapeutici, di notte si ripresentano suggerendomi un cambio professionale che solo la mia totale incompetenza in tutto e quindi incollocabilità sul mercato del lavoro, unita al fatto che tengo famiglia, mi fa escludere. Credo però che dirselo, almeno tra noi, potrebbe essere utile e smettere di credere che le cose vadano veramente come nei brevi esempi clinici che troviamo e scriviamo sui libri in cui tutto si risolve perfettamente e in poco tempo.

 

Fallimenti terapeutici: riconoscere il problema

Il primo passo è proprio riconoscere il problema. Immagino un gruppo di auto aiuto di terapisti anonimi in cui ci si presenti  dicendo ‘Mi chiamo Roberto Lorenzini sono un terapista pippone che non riesce a smettere, solo i pazienti che si suicidano non droppano almeno da non considerare tale il gesto definitivo‘. Come contributo al gruppo di auto aiuto tento alcune riflessioni sul tema fallimenti terapeutici. Intanto va distinta incurabilità da inguaribilità.

La prima non appartiene al paziente ma parla della relazione di un paziente con uno specifico terapeuta che adotta specifiche terapie: quindi il problema è nell’incontro tra queste cose e non riferibile a nessuna di esse singolarmente.

L’inguaribilità invece è riferita esclusivamente al paziente e alla sua patologia ed esiste in ogni campo della medicina, tant’è che l’abitudine a morire non è stata mai abbandonata. Come contributo per il gruppo di autoaiuto faccio alcune riflessioni sulla categoria degli incurabili suddividendola a sua volta in due gruppi.

 

Il ruolo dei temi irrisolti del terapeuta

Quella degli incurabili non dalla psicoterapia cognitiva ma da Roberto Lorenzini che indicano un problema, non nella terapia cognitiva ma in me stesso. Non vi tedio con le categorie di pazienti a me intollerabili perché sarebbe rivelare i mie temi irrisolti e a me imbarazza e a voi non ve ne frega niente. L’importante è il concetto generale ovvero che i pazienti che ci sono intollerabili ci segnalano un nostro problema perché si dibattono in una trappola che imprigiona anche noi e non possiamo aiutarli o ne sono brillantemente usciti e li invidiamo.

Ognuno avrà i propri fallimenti terapeutici e dunque i propri pazienti intrattabili a cui sarà meglio rinunciare a meno di non risolvere prima i propri nodi interiori. Ciò che posso consigliare ai colleghi del gruppo è molto banalmente di esserne consapevoli (vi invito dunque a identificarli) e di non prenderli in carico.

Prima di passare ad una categoria superiore di fallimenti che non riguarda il singolo terapeuta, cioè noi, ma un certo approccio terapeutico, nello specifico quello cognitivo, con ampie categorie di pazienti, è utile restare sui fallimenti terapeutici individuali per valutarne le conseguenze, i rischi e i pericoli ed evitare il terribile fenomeno del terapista imbizzarrito alle cui ferite su di sé e sul paziente, ho dovuto spesso tentare di porre rimedio. Così come ognuno di noi, dicevamo prima, ha avuto fallimenti terapeutici oppure ha una capacità straordinario di autoinganno, così a tutti sarà capitato di fronte ai racconti di un paziente sul suo precedente terapeuta di sentirsi indignati, vergognarsi della comune appartenenza e aver voglia di denunciare il collega. Tranquilli avete buone probabilità di essere descritti allo stesso modo al prossimo terapeuta.

Come è possibile che un terapeuta diventi ostile verso il suo paziente e seppur non deliberatamente finisca per danneggiarlo? E’ importante capirlo ed esserne consapevoli perché può capitare a tutti  anche con pazienti che non appartengono alle categorie dei personalmente  intollerabili di cui sopra ed anzi a volte si tratta di pazienti su cui ci siamo spesi entusiasticamente e di cui, poi, commissioniamo la bamboletta con la faccetta copiata dal profilo face-book alla sarta di fronte allo studio per usarla come porta spilloni, nel periodo immediatamente precedente al drop out che in questo caso si configura come legittima difesa.

Ragioniamo su cosa trasforma l’amorevole curatore d’anime nella bestia dell’Apocalisse. Chi fa il nostro lavoro presenta le più svariate tare psicopatologiche ma una tende ad accomunarci, ed è una ipertrofia del sistema dell’accudimento. Su di essa costruiamo la nostra professione e la nostra stessa identità. Un paziente che non migliora nonostante i nostri sforzi invalida la nostra identità. Ci troviamo nella stessa situazione di una madre che non riesce a trovare il modo di far cessare il pianto disperato del suo bambino. Ha dato tutto, è stremata ma non basta. Il suo pianto inconsolabile è un affronto al suo ruolo. Il cassonetto diventa un rischio reale. Oppure, meno drammaticamente, siamo come la donna convinta di avercela solo lei che si concede benevolmente e viene rifiutata. Chi le ha fatto tale affronto sarà suo nemico per sempre.

Per fortuna i pazienti non entrano nei cassonetti ma li possiamo colpire in altro modo colpevolizzandoli per il mancato successo e con mille piccoli dispetti che proprio la conoscenza della loro psiche ci permette di fare in punta di fioretto. Naturalmente questa inconsapevole reazione iatrogena ai fallimenti terapeutici è tanto maggiore quanto più la professione di curante (non riguarda infatti solo gli psicoterapeuti) è una vera e propria vocazione, vissuta come una missione che da senso alla vita.  Coloro che lo fanno come un lavoro qualsiasi non sono pericolosi. Ad esempio solo gli infermieri che volevano alleviare il dolore del mondo rischiano di evolvere verso angeli della morte. Non certo chi si è trovato a farlo perché era l’unico lavoro accessibile.

Lasciamo i singoli, le nostre personali meschinità, i cassonetti, le dame rifiutate e gli infermieri serial killer per occuparci di questioni più generali.

 

Fallimenti terapeutici e terapia cognitiva

L’aspetto più interessante su cui ragionare in tema di fallimenti terapeutici e che può spingerci a nuove riflessioni teoriche e all’apprendimento di nuove tecniche è quello dei pazienti, motivati, che condividono e comprendono perfettamente il lavoro terapeutico ma continuano a soffrire. Essi non sono intolleranti al terapeuta ma scalfiti solo superficialmente dalla terapia cognitiva. E’ come se la neocorteccia ci seguisse con passione sempre pronta a darci ragione, ma amigdale, il resto del cervello e tutto il corpo continuasse con i vecchi modi di funzionare. Il mio vissuto è di non avere più armi. Non io personalmente ma proprio il modello generale e la prassi che conosco. Questo non vuol dire che il modello e la prassi siano sbagliate ma solo che non si adattano a tutti.

Messaggio pubblicitario Mi sembra che molte prassi terapeutiche della cosiddetta terza ondata ed in particolare l’EMDR , il modello di Porges e il modello di Pankseep indichino  strade di accesso al cambiamento del SNC che partendo dal corpo e dalle emozioni efficaci nei non responder alla TCC classica. Quello che resta fondamentale per il cambiamento, e che è stato il cavallo di battaglia vincente del comportamentismo e del cognitivismo, è l’esposizione, solo che non sarà l’esposizione a nuove idee ma alle emozioni o, addirittura a sensazioni corporee. Faccio solo marginalmente notare che cambiare attraverso l’esposizione alle esperienze è il normale modo in cui gli esseri umani cambiano nel tempo modellati dalle esperienze che vivono.

I modelli cognitivisti del funzionamento normale e patologico non vanno affatto rigettati. Descrivono acutamente il funzionamento a livello della corteccia e della consapevolezza (a mio avviso meglio delle altre modellizazioni in campo psicoterapeutico) ma questa galleggia su un mare di circuiti più arcaici che producono emozioni e sensazioni che, proprio perché fondamentali per la sopravvivenza e premiati dall’evoluzione, pur in interscambio con essa, non ne sono del tutto controllati e mantengono una certa autonomia soprattutto in situazioni di minaccia.

Compito ambizioso (un po’ come il ‘Progetto per una psicologia scientifica‘ di Freud) potrebbe essere quello di tentare una modellizzazione unitaria guidati dai neuroscienziati cercando di mappare tutto il SNC e le sue interconnessioni. A ciò seguirebbe l’elaborazione di una terapia senza più aggettivi qualificativi che includerebbe psicoterapia, fisioterapia, farmacoterapia, interventi sociali e riabilitativi e che si differenzierebbe non in partenza ma nell’incontro con il singolo paziente su cui calibrare il linguaggio più adeguato per parlare con il suo SNC.

Questo è un compito il cui fascino è superato solo dalla sua difficoltà e lo lascio volentieri ai colleghi giovani dotati di strumenti concreti e concettuali per me inimmaginabili.

Nel frattempo però nella pratica clinica che facciamo? Credo che dobbiamo assumere una prospettiva pragmatica e utilizzare ciò che funziona. Si pensi che la teoria quantistica che è alla base di tutti gli strumenti tecnologici più sofisticati inventati negli ultimi 80 anni ha delle incongruenze teoriche tuttora irrisolvibili.  Intendo dire che ogni terapeuta può associare alla conoscenza della TCC la dimestichezza con alcune di queste tecniche scegliendo quelle che più si confanno al proprio modo si essere. Poi di fronte ad ogni paziente ed alla formulazione del suo funzionamento in termini classici cercherà di raggiungere gli obiettivi fissati utilizzando il linguaggio che quel particolare individuo è in grado di capire.

Ad oggi non esiste un test che ci dica cosa sia più efficace per ciascuno (ma non è detto che non si potrebbe elaborare) e considerato che un intervento a 360° sarebbe troppo complesso, costoso e di difficile formazione per un operatore in grado di attuarlo, credo che si possa procedere, più umilmente per tentativi ed errori.

Personalmente, ma solo per mie caratteristiche, tenderei a procedere in modo top down (modo raffinato per dire dall’alto in basso) partendo dagli interventi più cognitivi e corticali per scendere verso la base cerebrale e il corpo. Credo però che altri potrebbero procedere assolutamente all’inverso. Unica raccomandazione in caso di fallimenti terapeutici in vista: non insistere su strategie inefficaci e soprattutto non colpevolizzare il paziente con concetti come ‘resistenze’ e non considerare l’invio o l’appalto ad altri di pezzi della terapia come un insuccesso.

 

LEGGI ANCHE: RUBRICA CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE

VOTA L'ARTICOLO
(voti: 19, media: 4,42 su 5)

Consigliato dalla redazione

Psychotherapy - © Athanasia Nomikou - Fotolia.com

Le psicoterapie che non funzionano: il punto di vista della ricerca empirica

Cosa accade quando le psicoterapie non sono efficaci o sono addirittura dannose? Queste domande hanno una rilevanza scientifica ed etica da non trascurare..
State of Mind © 2011-2021 Riproduzione riservata.
Condividi
Messaggio pubblicitario