Come accennato in un primo articolo, uno dei principali temi oggetto di discussione tra alcuni dei clinici presenti al corso era relativo alla volontà di cercare di definire una cornice teorica – considerato che il FBT mantiene una posizione decisamente “agnostica” sulla patogenesi del disturbo – che potesse fungere da “calderone” e consentire una riflessione più ampia sui meccanismi e sulla valutazione degli aspetti patogenetici di mantenimento dell’Anoressia Nervosa.
Al termine del corso, il Prof. Le Grange ha accettato di rilasciare una breve intervista dove approfondire alcuni aspetti del trattamento.
Walter Sapuppo (WS): Le chiederei di scegliere cinque aggettivi o parole che possano descrivere il Family-Based Treatment.
Daniel Le Grange (DLG): …(ride)… Dunque: focalizzato, limitato nel tempo, pragmatico, orientato al cambiamento, rispettoso delle famiglie.
WS: Iniziamo con il primo: “focalizzato”.
DLG: Permette alle famiglie e ai clinici di rimanere focalizzati come un bisturi laser sull’aspetto primario del trattamento: salvare l’adolescente dalla sua patologia permettendogli di ripristinare il peso corporeo e ritornare al normale sviluppo adolescenziale, esattamente in questo ordine.
WS: D’accordo, passiamo al secondo… “Limitato nel tempo”.
DLG: “Limitato nel tempo” perché, sin dal principio, quello che si cerca di ottenere – velocemente – è l’autonomia della famiglia, di modo da non creare una dipendenza dai clinici per andare avanti e riuscire, dunque, a contare sulle proprie risorse. Una volta che la famiglia avrà rinforzato le abilità nel prendersi cura del proprio figlio, potranno occuparsene da soli e terminare il trattamento con i loro tempi e nel loro ambiente.
WS: Parliamo del terzo: “pragmatico”.
DLG: “Pragmatico” perché è un trattamento focalizzato sul cambiamento delle abitudini comportamentali e non molto sulle variabili psicologiche. Mi lasci chiarire: cambiando il comportamento dei genitori o le risposte che vengono date alla malnutrizione, si dà maggiore spazio all’adolescente piuttosto che alla patologia. Questo necessita di una maggiore concentrazione sul “fare”, piuttosto che sul “pensare”. Il clinico, infatti, dovrà essere focalizzato sul cambiamento comportamentale e su come ottenerlo in maniera pragmatica, non trascurando le variabili psicologiche ma lavorando maggiormente sui comportamenti.
WS: Dunque, “orientato al cambiamento”.
DLG: Penso sia collegato al punto precedente. In questo trattamento si cerca di ottenere dei drastici, quantificabili, cambiamenti nel modo in cui i genitori rispondono alla patologia alimentare. Quindi, se si è “focalizzati”, “limitati nel tempo” e “pragmatici”, è naturale voler raggiungere questi cambiamenti il prima possibile. Se si riesce a trasmettere questa propensione ai genitori, quella di cambiare – in meglio – settimana dopo settimana, penso sia altamente rinforzante e aiuti a rimanere focalizzati sull’obiettivo, come dicevo prima.
WS: Ultimo ma non meno importante…
DLG: “Rispettoso per l’adolescente e per le famiglie”. Nel fare tutto ciò che ho precedentemente detto a proposito del FBT, in maniera automatica è come dire ai genitori: “io credo che voi potete farcela, perché possedete già queste abilità”. Questo è di per sé molto rispettoso nei confronti dei genitori e, contemporaneamente, si sta aiutando l’adolescente a non portare da solo il peso di una patologia costante; in tal senso, risulta rispettoso anche dell’adolescente stesso. Infine, aiutando i genitori a estirpare la patologia alimentare, stiamo rispettando il naturale processo di sviluppo dell’adolescente che, attraverso i genitori, viene riportato “in carreggiata”.
WS: Perché, secondo lei, è così importante l’empowerment delle capacità genitoriali in adolescenza?
DLG: In un certo senso, per me, è la cosa più “naturale”. I genitori si prendono naturalmente cura dei propri figli, davvero pochi non sanno come fare. Quasi tutti i genitori cercano di comportarsi correttamente, amano e vogliono prendersi cura dei loro figli. Quello che accade nell’Anoressia Nervosa è confondente. I genitori iniziano a dubitare di avere le capacità di prendersi cura del figlio; sanno cosa fare se il figlio tenta il suicidio, sanno cosa fare se il figlio beve alcool quando non dovrebbe, sanno cosa fare se il figlio cade e si rompe una gamba. Se si riesce ad aiutare i genitori a riconquistare il loro affrancamento, si sentiranno maggiormente adeguati nel seguire la loro naturale propensione a soccorrere il proprio figlio e a raggiungere il risultato.
WS: Quali sono i rischi dell’aiutare i genitori a prendere il controllo del processo di recupero del peso corporeo?
DLG: Dal mio punto di vista, nell’ambito del FBT, ci sono molti più vantaggi che svantaggi in questo processo. Credo che l’unico rischio potrebbe essere quello che, alcuni genitori ipercoinvolti nella vita del figlio (anche se credo debbano essere appropriatamente coinvolti nella stessa), potrebbero risultare particolarmente ansiosi e non lasciargli spazio. Questi genitori, che rappresentano la minoranza, potrebbero prendere questo trattamento come un “semaforo verde” per rimanere ipercoinvolti e non lasciare i figli andar via. Questo perché sono particolarmente ansiosi e ritengono sia il giusto modo di comportarsi. Questo è probabilmente l’unico rischio al quale riesco a pensare.
WS: Quindi il non lasciare l’adolescente andar via (nel senso di non lasciare che segua un percorso “autonomo” di crescita).
DLG: Si, non lasciarlo andar via. Prendere questo trattamento come una conferma relativa al “ok, dovrei fare questo, dovrei fare quest’altro, non è opportuno che io receda” ecc.. Ma il trattamento è centrato sia sull’empowerment e l’ingaggio delle figure genitoriali nel combattere la patologia alimentare, sia sull’aiutarli a fare un passo in dietro quando è necessario che l’adolescente prosegua con la sua vita.
WS: Quali sono, secondo il suo punto di vista, i meccanismi patogenetici coinvolti nel mantenimento dell’Anoressia Nervosa?
DLG: Questa è probabilmente la domanda più difficile che mi hai posto, perché, onestamente, non sono molto sicuro di quali siano. Credo sia molto complesso perché sono presenti aspetti genetici, tratti di personalità, aspetti ormonali, fattori ambientali che non sono molto chiari, che si presentano insieme in modi che non comprendiamo completamente ma che rendono alcuni individui vulnerabili a questa patologia e che mantengono la patologia stessa… Quindi è difficile definire con precisione quali siano, perché non li conosciamo. E probabilmente riesco soltanto a guardare ai meccanismi familiari che sembrano essere coinvolti nel mantenimento della patologia. Involontariamente, per cercare di gestire la situazione, i genitori possono in qualche modo aver favorito il mantenimento dell’Anoressia. Possono aver imparato a comperare cibi ipocalorici o “fat-free”, possono aver imparato che se non servono a tavola un gelato o una fetta di torta all’adolescente ci saranno meno litigi… Sanno che loro figlio necessita di cibo ma, contestualmente, non vogliono turbarlo ulteriormente. Dunque questi sono alcuni dei meccanismi – intendo dire quelli osservabili – che potrebbero rispondere alla sua domanda sul mantenimento della patologia. Ci sono meccanismi genetici e trigger ambientali che interagiscono in modi che ancora non comprendiamo del tutto e sui quali non abbiamo controllo. Possiamo solo cercare di controllare i piccoli pezzi ai quali abbiamo accesso e che ho menzionato precedentemente.
WS: Un’ ultima domanda: cosa ritiene di aver imparato, sopra ogni altra cosa, nella sua esperienza clinica nel trattamento dell’Anoressia Nervosa?
DLG: Sarò molto breve: se riesci a far comprendere alle famiglie che, nonostante molte avversità, credi sinceramente nelle loro capacità di prendersi cura di loro figlio, riescono a centrarsi sugli obiettivi e dimostrano di riuscire a prendersene cura. Dobbiamo solo aiutarli nel supporto e nella costruzione di un contesto appropriato per riuscire a farlo.
Alla fine del corso, dopo le fruttuose discussioni e i ripetuti role-playing, diviene chiaro il perché il Family-Based Treatment costituisca uno degli interventi psicoterapeutici di prima scelta nel trattamento dell’Anoressia Nervosa in età adolescenziale e preadolescenziale. Il focus terapeutico – che potremmo forse definire pienamente “psicoeducativo” – sul restituire alla coppia genitoriale la funzione di cura e di guida autorevole per il superamento dei comportamenti alimentari disfunzionali, insieme alla particolare attenzione alle dinamiche intra-familiari nel mantenimento del disturbo, costituisce un valido strumento per fronteggiare una condizione particolarmente gravosa – oltre che per l’adolescente – anche per il nucleo familiare stesso. In questa fase dello sviluppo, infatti, un’attenzione focalizzata non soltanto sui processi intrapsichici può risultare particolarmente efficace nel creare un clima familiare collaborativo e focalizzato sull’implemento delle condizioni di salute dell’adolescente incagliato in una trappola evolutiva che inibisce i normali processi di svincolo dalla famiglia d’origine e, dunque, di costruzione dell’identità adulta.
Dott. Walter Sapuppo
Psicologo, Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamentale, AAI Certified Coder. Docente presso le scuole di psicoterapia Cognitivo-Comportamentale Studi Cognitivi, Psicoterapia Cognitiva e Ricerca. Docente presso la Sigmund Freud University, Milano. Socio Ordinario della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC) e della Society for Psychotherapy Research (SPR).
