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Il dolore cronico: la necessità di un approccio multisistemico

L'intervento multidisciplinare è più efficace per il paziente con dolore cronico: più figure professionali per affrontare tutti gli aspetti della patologia. %%page%%

Di Silvia Vitaloni, Eleonora Girani

Pubblicato il 10 Set. 2015

Aggiornato il 30 Set. 2019 15:25

Silvia Vitaloni, Eleonora Girani – OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MILANO

 

Il dolore svolge un’importante funzione per l’adattamento: percepirlo e anticiparlo implica l’attuazione di una serie di comportamenti necessari a garantire la sopravvivenza dell’individuo. Ma quando la sua durata si protrae oltre il tempo di guarigione, esso perde il carattere funzionale di allarme e acquisisce le caratteristiche della malattia cronica.

Il dolore è una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un reale e/o potenziale danno (Cugno et al, 2010). L’esperienza dolorifica si divide in dolore acuto, finalizzato ad allertare il corpo della presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali, e dolore cronico definito non solo come un’estensione di un dolore acuto ma come una risposta di mal adattamento del dolore (Cugno et al, 2010). Il dolore svolge un’importante funzione per l’adattamento: infatti percepirlo e anticiparlo implica l’attuazione di una serie di comportamenti necessari a garantire la sopravvivenza dell’individuo. Ma quando si trasforma da episodio acuto in condizione cronica, cioè quando la sua durata si protrae oltre il tempo di guarigione, esso perde il carattere funzionale di allarme e acquisisce le caratteristiche della malattia cronica (Cugno et al, 2010).

I pazienti affetti da dolore cronico possono essere suddivisi in base a delle classificazioni standard in:

  • Pazienti con dolore obiettivo, ovvero individui con un buon adattamento pre-morboso, una normale reazione al dolore ed una lesione ben definibile;
  • Pazienti che esagerano il dolore, ovvero individui con problemi psicopatologici come parte dell’adattamento pre-morboso, un’insolita reazione al dolore (mancanza di depressione o ansia) e il riscontro di elementi organici minimi;
  • Pazienti con dolore indeterminato, ovvero individui con un buon adattamento pre-morboso, una normale reazione al dolore, in assenza di riscontri fisici obiettivi;
  • Pazienti con un dolore caratterizzato da una componente affettiva o associativa, ovvero pazienti con uno scarso andamento pre-morboso, in totale assenza di riscontri fisici obiettivi (Hendler, 1981).

Oltre a essere in relazione con fattori fisici il dolore può essere la conseguenza di processi cognitivi ed emozionali. Infatti risulta ampiamente dimostrato (Michielin, 2004) che lo stato emozionale influenza le caratteristiche e l’intensità di dolore percepito. Un recente studio ha messo in evidenza come i fattori psicologici possano causare un’iper-reattività muscolare in risposta ad uno stress psicologico che contribuisce allo spasmo muscolare e pertanto, all’aumento dell’effetto nocicettivo e all’esacerbazione del dolore. Quest’ultimo a sua volta potrebbe agire come un ulteriore fattore stressante, aumentando ancor di più la tensione muscolare, provocando la formazione di punti scatenanti (trigger point) e contribuendo al perpetuarsi del ciclo tensione-dolore (Michielin, 2004).

Ma prima di soffermarci sui fattori psichici coinvolti nella percezione dello stimolo dolorifico, risulta importante comprendere come il corpo e la mente sentono il dolore.

In generale lo stimolo nocivo viene raccolto da nocicettori (i recettori periferici del dolore) che si suddividono in termici, chimici, meccanici e polimodali, e trasmesso alle aree corticali deputate all’elaborazione dello stimolo tramite vie ascendenti e discendenti che possiedono diversi livelli di integrazione (Cugno et al, 2010). La percezione finale da parte del sistema nervoso centrale costituisce il dolore accusato dal paziente; ad elaborare lo stimolo infatti partecipano diverse strutture cerebrali centrali a più livelli tra cui: cervelletto, talamo, insula, corteccia cingolata superiore e molte altre. Soggettivamente, il dolore è vissuto come un’emozione a connotazione negativa che ostacola qualsiasi attività psicologica. Può essere associato a rabbia, aggressività, paura, preoccupazione e, molto frequentemente ad umore depresso. Questo è particolarmente vero nei casi di dolore cronico, in cui viene meno il comportamento auto-protettivo e i meccanismi neurobiologici di base sono più complessi (M. Muehlbacher, M. K. Nickel, C. , 2006) .

Il dolore cronico viene definito psicogeno quando la sintomatologia dolorosa non ha evidente causa organica ma è attribuibile a fattori psichici, ovvero a una sofferenza affettivo-emotiva. Per tale motivo risulta importante in questi casi offrire al paziente che riporta tale sintomatologia la possibilità di essere sottoposto a valutazione psicodiagnostica poiché in tali manifestazioni il quadro risulta ampiamente complesso, tale da richiedere una presa in carico multifattoriale ( psicoterapeutica e farmacologica).

Nell’articolo ci soffermeremo su due tipologie di dolore cronico: la Sindrome da Fatica Cronica e le cefalee. Nel dicembre 1994, un gruppo internazionale di studio costituito dai Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta – USA, ha pubblicato sugli Annals of Internal Medicine una nuova definizione della Sindrome da Fatica Cronica (CFS, Chronic Fatigue Syndrome) come Una fatica persistente per almeno 6 mesi che non è alleviata da riposo, che si esacerba con piccoli sforzi e che provoca una sostanziale riduzione dei livelli precedenti delle attività occupazionali, sociali o personali (Carlo-Stella et al., 2004) modificando in parte la definizione data da Holmes e Coll. alcuni anni prima.

Per poter porre tale diagnosi è necessaria le presenza di 4 o più dei seguenti sintomi, anche questi presenti per almeno 6 mesi:

  • Disturbi della memoria e della concentrazione tali da ridurre i precedenti livelli di attività occupazionale personale.
  • Faringite.
  • Dolori delle ghiandole linfonodali cervicali ed ascellari.
  • Dolori muscolari e delle articolazioni, senza infiammazioni o rigonfiamento delle stesse.
  • Cefalea di tipo diverso da quella presente eventualmente in passato.
  • Sonno non ristoratore.
  • Debolezza post esercizio fisico, che perdura per almeno 24 ore.

Va poi sottolineato che la Sindrome da Stanchezza Cronica non è una forma di depressione, tuttavia tale patologia può essere presente in soggetti con CFS, quale reazione alla stanchezza cronica.( Razzaboni e Ercolani, 2000). La CFS risulta essere una patologia debilitante ed invalidante: in Italia si riscontrano circa 200-300.000 casi di CFS; si tratta quasi esclusivamente di individui giovani o di mezza età, sia uomini che donne, mentre si conferma pressoché assente in età più avanzata (Carlo-Stella e Cuccia, 2009). Le cause di questa sindrome sono tutt’ora oggetto di studio.

Sono ipotizzati modelli multifattoriali e non esistono esami specifici per confermare la diagnosi di CFS (Razzaboni e Ercolani 2000). Per quanto riguarda le prospettive terapeutiche, purtroppo non vi è alcun farmaco in grado di guarire definitivamente la malattia (Craig e Kakumanu 2002). Dai risultati che provengono da diversi studi (Demitrack, 1996), si può affermare che circa il 10-30% dei pazienti con CFS ha avuto almeno un episodio di depressione negli anni precedenti l’insorgenza della CFS, mentre un 50-70% ha sviluppato depressione negli anni successivi alla comparsa della CFS. Se si tiene conto che queste cifre sono più elevate rispetto alla prevalenza della depressione nella popolazione generale (circa il 5-10%), si può desumere che una storia passata di depressione può rendere una persona più vulnerabile alla CFS e che una depressione reattiva è spesso una parte importante di una malattia come la CFS. Negli stati di CSF vengono utilizzati farmaci antidepressivi, come per esempio l’amitriptilina altri principi secondari sono sono Fluoxetinae la Duloxetina: i risultati appaiono discreti ma vengono dati nel breve periodo. Per tale motivo, infatti, in un articolo pubblicato sulla rivista Psychological Medicine (P. D. White, K. Goldsmith, A. L. Johnson, T. Chalder and M. Sharpe (2013).) vengono riportati i risultati di una ricerca condotta dall’Università Londinese Queen Mary dimostrando che il recupero dei sintomi associati alla sindrome da stanchezza cronica (CFS) sia possibile, per alcuni pazienti, grazie all’associazione tra psicofarmacologia e terapia Cognitivo Comportamentale.

Così come per la CFS anche per le cefalee è importante riflettere sull’importanza di un approccio di cura ad ampio raggio. Le cefalee vengono distinte in cefalee primarie (emicrania, cefalea muscolo-tensiva, cefalea a grappolo) e cefalee secondarie (secondarie a patologie cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a quelle derivanti da abuso di farmaci). L’elemento più importante per un corretto inquadramento diagnostico di tutte le cefalee è una precisa analisi dei sintomi riferiti (ad es. frequenza, localizzazione esatta del dolore, durata, tipo, presenza di altri segni clinici associati come ad es. nausea oppure lacrimazione) e delle circostanze in cui si manifestano. Emicrania e cefalee tensive sono spesso in comorbilità con disturbi d’ansia nel 52% dei casi (con maggiore incidenza del disturbo d’ansia generalizzato), depressione nel 36,4% dei casi (con maggiore incidenza nella distimia) e nei disturbi somatoformi nel 21,7% dei casi (Puca et al., Cephalgia, 1999). Per quanto concerne la comorbilità depressione-emicrania, la correlazione risulta bidirezionale: il rischio di onset dell’emicrania in pazienti con depressione varia da 2.8 a 3.5 e il rischio di onset della depressione in pazienti con emicrania varia da 2.4 a 5.8 (Antoniacci et al., J Headache Pain, 2009). La compresenza di entrambe le patologie può portare a condizioni disabilitanti con una riduzione della qualità di vita e della capacità lavorativa e un forte impatto sul decorso e sulla prognosi dell’emicrania. Alla base di questa comorbilità ci sarebbero dei meccanismi patogenetici comuni, tra i quali: disfunzione serotoninergica, disfunzione dopaminergica, abuso di medicinali, oscillazione degli ormoni ovarici (Antoniacci et al., J Headache Pain, 2009).

Sia per quanto concerne la depressione che l’emicrania abbiamo un’alterazione dei livelli di serotonina: nel primo caso si osserva un abbassamento cronico dei livelli, mentre nel secondo un aumento di concentrazione durante l’attacco di emicrania seguito da una diminuzione tra un attacco e l’altro; per quanto riguarda invece le fluttuazioni ormonali si osserva come l’abbassamento del livello di estrogeni aumenti la probabilità che si verifichino attacchi di emicrania e fluttuazioni del tono dell’umore (Baskin et al., Neurol.Sci., 2009). Considerando quindi che alla base del legame depressione-emicrania ci sarebbe un meccanismo neurobiologico comune, alcuni antidepressivi infatti sono oggi utilizzati con risultati soddisfacenti non solo nel trattamento della depressione, ma anche nella profilassi dell’emicrania (Baskin et al., Neurol.Sci., 2009). Anche se non esistono delle linee guida universali per agevolare la scelta del farmaco antidepressivo in pazienti con emicrania, alcuni farmaci come la sertralina, fluoxetina e venlafaxina hanno riportato benefici e miglioramenti (Finocchi et al., Neurol. Sci, 2010).

Considerato che i pazienti con emicrania sono ad alto rischio rispetto all’insorgenza della depressione e che quest’ultima a sua volta può compromettere la prognosi dell’emicrania, nell’individuare le strategie terapeutiche maggiormente adeguate alla cura delle cefalee è oggi chiaro quanto sia importante nelle fasi di valutazione un accurato screening psicologico e un trattamento che preveda l’utilizzo della terapia cognitivo comportamentale.

La presa in carico più efficace per il paziente affetto da dolore cronico è multidisciplinare, prevede più figure professionali con competenze differenti che lavorano in equipe in modo da affrontare tutti gli aspetti legati alla patologia. 

L’approccio cognitivo-comportamentale è stato definito dalle linee guida Nazionali ed Internazionali come quello di prima scelta, sia che il trattamento del dolore preveda o meno la somministrazione di un farmaco (Michielin, 2004).

Il protocollo cognitivo comportamentale ha come scopo i seguenti obiettivi:

  • Aumentare la compliance del paziente,
  • Migliorare la qualità di vita contrastando l’insorgenza di atteggiamenti ansioso-depressivi che inevitabilmente accompagnano la sintomatologia dolorosa cronica,
  • Ottenere una diminuzione nella percezione soggettiva del dolore e quindi un minor consumo/abuso di farmaci analgesici e raggiungere il massimo livello di prestazionalità funzionale del paziente, compatibilmente con la patologia di base.
  • Ristrutturazione cognitiva circa le convinzioni errate o disfunzionali sul dolore
  • Apprendimento abilità di fronteggia mento del dolore (Michielin, 2004).

Risulta ormai chiaro come il lavoro psicoterapeutico possa essere utile al trattamento di un problema che risulti globalmente di natura e orientamento principalmente corporeo; anche in quest’ultimo caso si tenderà sempre meno a considerare mente e corpo come elementi separati in favore di una conoscenza del funzionamento umano maggiormente embodied.

 

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