Nel 1977 si verificò sull’isola spagnola di Tenerife l’incidente più grave nella storia dell’aviazione: la collisione di due Boeing 747 che costò la vita a 583 persone. La responsabilità dell’incidente è completamente attribuibile a comportamenti sbagliati attuati dalle persone coinvolte e dall’organizzazione di cui facevano parte.
Nel marzo del 1977 si verificò sull’isola spagnola di Tenerife, più precisamente all’aeroporto di Los Rodeos (oggi rinominato Tenerife North Airport), l’incidente considerato da molti il più grave nella storia dell’aviazione: la collisione di due Boeing 747 costò la vita a 583 persone.
La particolarità del disastro avvenuto a Tenerife consiste nel fatto che non si è verificata un’anomalia tecnica, ad esempio un guasto al motore di un aereo, né l’incidente è avvenuto a causa del maltempo. La responsabilità dell’incidente è completamente attribuibile a comportamenti sbagliati attuati dalle persone coinvolte e dall’organizzazione di cui facevano parte.
In rete di possono trovare descrizioni abbastanza dettagliate del disastro aereo, ma l’obiettivo di questo articolo consiste nel commentarne, seguendo un approccio psicologico, un aspetto specifico. Il focus sarà centrato sulla compagnia di uno dei due Boeing 747, ossia la KLM, analizzando le dinamiche di gruppo del team che pilotava l’aereo e i processi organizzativi in gioco. Successivamente verrà trattata l’importanza della cultura organizzativa nell’influenzare i comportamenti dei membri dell’organizzazione in questione e sarà analizzata la situazione attraverso alcune teorie organizzative.
Le dinamiche di gruppo nel team della KLM
Nel team della KLM, composto dal pilota, il copilota e l’ingegnere di volo, è visibile una serie di dinamiche e di processi che lo hanno portato a fallire nel suo compito e a causare la morte di centinaia di persone. Il gruppo si trovava in una situazione di elevato stress (come il team della compagnia Pan Am, gli operatori della torre di controllo e le altre persone coinvolte). Tale situazione difficile ha condotto il team della compagnia KLM a varie difficoltà soprattutto nella comunicazione, dovute a una serie di motivi che saranno esposti in seguito.
I processi di decision making e di individualismo
Risulta evidente che le decisioni sbagliate del pilota dell’aereo non sono state contraddette né dal copilota né dall’ingegnere di volo (Weick, 1990). Nel momento in cui l’aereo della KLM si stava preparando per il decollo, il copilota sapeva che il pilota stava iniziando la fase di decollo illegalmente (ossia senza l’autorizzazione), ma non ha fatto nulla per dimostrare la sua avversione per questo comportamento. Anche l’ingegnere di volo, dal suo canto, aveva dei sospetti che l’aereo della Pan Am fosse ancora sulla pista, ma non ha insistito decisamente per convincere il pilota ad avere più prudenza e a evitare il rischio di incidente.
Il team della KLM si è dimostrato dunque un gruppo composto da tre membri che lavoravano individualmente. Esso sembra possedere le caratteristiche di una struttura meccanicistica di gruppo (‘t Hart, Rosenthal & Kouzimet, 1993, citati da McCreary, Pollard, Stevenson & Wilson, 1998), la quale tende a involvere in una gerarchia burocratica e a catene formali di comando e di comunicazione. Riprendendo la trattazione di ‘t Hart e collaboratori (1993), in questo tipo di gruppi i processi decisionali tendono a essere altamente centralizzati; nel caso in questione, infatti, il pilota della KLM, nella situazione di stress, si è isolato dagli altri e ha preso le decisioni senza consultarli. Si assiste, analizzando la situazione creatasi, a una forma di groupthink che ha permesso ai membri del gruppo di minimizzare i conflitti e di raggiungere il consenso senza il ricorso a una valutazione critica delle idee.
Il copilota, data la sua inesperienza, ha evitato di contraddire le decisioni del pilota, probabilmente per evitare l’imbarazzo o l’ira del leader nei suoi confronti (lo stesso discorso vale per l’ingegnere). Il potere di competenza e il potere leggittimo (Palmonari, Cavazza & Rubini, 2006) del pilota sul copilota deriverebbero da norme interiorizzate di quest’ultimo, che stabiliscono che il primo ha il diritto leggittimo di influenzarlo, dato che è colui che gli ha conferito il brevetto e che di conseguenza sarebbe il membro più esperto del gruppo.
In una situazione stressante e critica come quella in cui si trovavano, inoltre, non potevano permettersi di ledere la coesione di gruppo; per giunta, date le disposizioni olandesi che li obbligavano a rientrare nelle ore mensili di volo previste, essi condividevano questo obiettivo comune che li ha portati a evitare di contrastare la decisione di decollare senza autorizzazione.
L’influenza della cultura organizzativa sul comportamento del team
Come Li e Harris (2006) confermano, i processi di decision-making, i fattori di vigilanza e la cultura organizzativa costituiscono gli elementi primari per l’analisi degli errori umani negli incidenti aerei. Orasanu e Connolly (1993, citati da Li & Harris, 2006) sostenevano che il processo di decision-making si verifica spesso in un contesto organizzativo, nel senso che l’organizzazione influenza direttamente le decisioni dei piloti stabilendo delle procedure operative standard, e indirettamente attraverso le proprie norme e la propria cultura. Li e Harris, nel loro studio del 2006, hanno applicato l’HFACS (Human Factors Analysis and Classification System: uno strumento utilizzato per l’analisi del ruolo dell’errore umano negli incidenti aerei) sugli incidenti della ROC Air Force. Ciò ha permesso loro di sostenere che le decisioni ai livelli superiori di un’organizzazione hanno un ruolo centrale nella provocazione di incidenti ed errori operativi, confermando così il modello teorico di Reason (1990), il quale sostiene che i fallimenti derivino da condizioni latenti nelle organizzazioni.
La prospettiva del sensemaking di weick
La prospettiva del sensemaking di Weick (1995, citato da Bonazzi, 2006) si presta a un’analisi della situazione in questione. Come Weick (1990) sottolinea, quando le persone impiegate in una data organizzazione parlano tra loro e con gli estranei, non solo comunicano all’interno di un’organizzazione, ma costruiscono l’organizzazione stessa attraverso ciò che dicono. Nel caso in questione, qualsiasi conversazione avvenuta tra la cabina di pilotaggio della KLM e gli esterni (dal responsabile della sede dell’aeroporto di Las Palmas alla torre di controllo di Los Rodeos, alle interazioni avvenute all’interno dello stesso cockpit), rappresentano l’organizing della KLM. La debolezza della compagnia aerea si noterebbe nel momento in cui fra i membri del team la comunicazione varia o è del tutto assente.
Per Weick (1995, citato da Bonazzi, 2006) la cultura di un’organizzazione si costruisce d’altronde dai processi cognitivi attraverso cui i soggetti conferiscono senso ai loro flussi di esperienza. In altre parole, il caos dovuto alla situazione stressante ha portato il team della KLM ad attribuirne ordine e forma attraverso l’utilizzo di mappe causali puramente cognitive, ed effettuando delle azioni logiche in merito a ciò; il sensemaking effettuato dal team sarebbe, in quest’ottica, del tutto equivalente ai processi di organizing della KLM.
L’intero processo di interpretazione da parte del team della KLM degli eventi che stavano accadendo e di quelli che di lì a poco sarebbero accaduti dipende da diversi fattori: dal linguaggio, dalle interazioni sociali fra gli attori coinvolti, dunque dalle relazioni prettamente gerarchiche che influenzano nel gruppo gli atteggiamenti e le norme di comunicazione. Seguendo la prospettiva teorica di Weick (1995, citato da Bonazzi, 2006), la realtà attivata dagli attori coinvolti attraverso il processo di enactment ha retroagito su di loro in modo tale che qualsiasi cosa che fosse in seguito successa sarebbe stata reinterpretata, da parte loro, retroattivamente. Ad esempio, considerato che il team della KLM stava aspettando l’autorizzazione al decollo, giacché loro volevano sentire tale autorizzazione, hanno probabilmente interpretato le parole dell’operatore della torre di controllo in tal senso.
Si potrebbe sottolineare inoltre che, in una realtà come le compagnie aeree, vi è un linguaggio comune di atti e procedure che serve a creare una grammatica convalidata consensualmente per evitare fatali ambiguità. Nel momento in cui tale standardizzazione viene a mancare (ad esempio nel caso in questione non è stato attuato un linguaggio corretto da parte del copilota), decade la centralità prettamente a livello sostantivo della lingua nel sensemaking, provocando un misunderstanding generale che conduce a vari errori interpretativi.
La cultura come espressione del nucleo tecnologico
La visione del team della KLM come gruppo (‘t Hart et al., 1993, citati da McCreary et al., 1998) all’interno di una compagnia aerea, conduce a considerare i processi organizzativi in gioco relativi al nucleo tecnologico. I compiti che il team si presterebbe a eseguire quotidianamente sono pressoché routinizzati e abbastanza prevedibili. Seguendo il modello sviluppato da Perrow (1967, citato da Hatch, 2009) il cockpit rappresenta un’unità organizzativa della compagnia aerea che detiene una tecnologia propria. Di conseguenza si possono considerare le dimensioni della variabilità dei compiti e della analizzabilità dei compiti. Secondo la combinazione delle suddette dimensioni, il nucleo tecnologico alla base del team della KLM rientra nella definizione di tecnologia di routine, ossia caratterizzata da una bassa variabilità dei compiti e da un’alta analizzabilità; l’analizzabilità è da considerare alta poiché i membri del team sono addestrati a situazioni che prevedono un dirottamento verso un altro aeroporto, ad affrontare circostanze d’emergenza ecc.
Per spiegare la situazione critica creatasi e le conseguenze cui ha condotto, però, non basta una visione prettamente tecnica come quella di Perrow; la prospettiva simbolico-interpretativa di Weick (1995, citato da Hatch, 2009) ne rappresenta un valido supporto. Il linguaggio utilizzato all’interno della cabina di pilotaggio, le procedure comportamentali, le metafore, le azioni e le interazioni fra i membri del team e fra questi ultimi e l’aereo stesso, sono aspetti che fanno parte della cultura organizzativa, e di conseguenza costituiscono il nucleo tecnologico. I suddetti aspetti rientrano in un processo interpretativo soggettivo della realtà da parte degli attori coinvolti; per quanto il team fosse stato probabilmente addestrato ad affrontare una situazione simile a quella in cui si trovava, non è stato in grado di fare le scelte giuste in un contesto così stressante al fine di evitare il rischio di incidente, per via delle difficoltà prettamente comunicative connesse ai processi psicosociali e organizzativi descritti precedentemente.
Conclusione
Col passare degli anni i sistemi di sicurezza centrati sulla prevenzione di incidenti dovuti a rischi fisici, biologici e chimici si sono perfezionati, ma è prestata ancora poca attenzione al fattore umano all’interno delle organizzazioni, ai rischi psicosociali e alle conseguenze cui questi ultimi potrebbero condurre. Un’adeguata attenzione da parte delle aziende alla gestione dei rischi psicosociali dovuti sia al contenuto del lavoro sia al contesto lavorativo potrebbe evitare il verificarsi in futuro di un altro disastro come quello di Tenerife.
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BIBLIOGRAFIA:
- Bonazzi, G. (2006). Come studiare le organizzazioni. Bologna: Il Mulino. ACQUISTA
- Hatch, M. J. (2009). Teoria dell’organizzazione. Bologna: Il Mulino. ACQUISTA
- Li, W. C., & Harris, D. (2006). Pilot error and its relationship with higher organizational levels: HFACS analysis of 523 accidents. Aviation Space and Environmental Medicine 77: 10 pp. 1056-1061.
- McCreary, J., Pollard, M., Stevenson, K., & Wilson, M. B. (1998). Human factors: Tenerife revisited. Journal of Air Transportation World Wide 3: 1 pp. 23-32.
- Orasanu, J, & Connolly, T. (1993). The Reinvention of Decision Making. In: Klein G.A., Orasanu, J., Calderwood, R., & Zsambok, C.E. (Eds.), Decision Making in Action: Models and Methods. (pp. 3-20). Norwood, New Jersey: Ablex.
- Palmonari, A., Cavazza, N., & Rubini, M. (2006). Psicologia sociale. Bologna: Il Mulino. ACQUISTA
- Reason, J. (1994). L’errore umano. Bologna: Il Mulino. (Original work published 1990).
- ‘t Hart, P., Rosenthal, U., & Kouzmin, A. (1993). Crisis decision making: The centralization thesis
revisited. Administration & Society. 5, vol 25, No 1, p. 12. - Weick, K. E. (1990). The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster. Journal of Management 16: 3 pp. 571-593. DOI: 10.1177/014920639001600304.
