La competenza terapeutica non è data solo dalla formazione tecnica assunta negli anni di specializzazione, ma sostanzialmente essa si costruisce dall’integrazione di formazione, modello, carattere del terapeuta.
Ogni modello terapeutico, basandosi su assunti teorici e tecniche diverse, punta a obiettivi terapeutici complessi e apparentemente divergenti. La competenza terapeutica non è data solo dalla formazione tecnica assunta negli anni di specializzazione, ma sostanzialmente essa si costruisce dall’integrazione di formazione, modello, carattere del terapeuta.
Potremmo anche parlare di una integrazione tra competenza e attitudine personale (Vîşcu, 2014). Mentre il carattere, o anche l’attitudine, sono variabili soggettive, su cui il controllo tecnico è minimo e rispetto alle quali la possibilità di intervento non è neanche troppo auspicabile in quanto distorcerebbe la personalità del terapeuta stesso (ad esempio, fingendo l’austero neutralismo di freudiana memoria o l’empatico relazionale di ferencziana memoria), su formazione e modello ci sarebbe molto da dire. E’ lecito domandarsi se all’interno della formazione personale giochi un ruolo centrale o marginale la terapia personale. Non tutte le scuole infatti impongono un percorso personale obbligatorio, con un monte ore minimo e significativo dell’esperienza della terapia che si andrà poi ad applicare sui pazienti. Mentre marcato è il numero di ore di didattica e supervisione. La ricerca scientifica può dare utili informazioni in merito e può approfondire ulteriormente l’argomento per aumentare un’indagine al riguardo che possa giustificare l’utilità di terapia personale nella formazione del futuro psicoterapeuta. Mentre esistono ricerche che dimostrano che la terapia personale fa bene al futuro terapeuta in ottica di crescita professionale (Bike, Norcross, Schatz, 2009 e Mackey, Mackey, 1994; Macran, Shapiro, 1998 e Orlinsky, Schofield, Schroder, Kazantzis, 2011 e Sheikh, Milne, MacGregor, 2007 cit. in Åstrand, Sandell, 2019; Norcross, 2005), non esistono molte ricerche sull’efficacia della terapia (ricerca sull’outcome) che dimostrino incontrovertibilmente che i terapeuti con formazione e terapia personale siano più efficaci di altri, nonostante ciò è lecito domandarsi che cosa la ricerca possa dirci in merito; risultano essere presenti evidenti fattori terapeutici necessari al processo di cura, quali fattori specifici e aspecifici delle terapie. Secondo il verdetto di Dodo tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere il premio (Luborsky et al., 1975, cit.in Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006, p.8) dunque le terapie dovrebbero avere tutte la medesima efficacia; ma grazie a quali fattori? La ricerca in psicoterapia ha differenziato il ruolo dei fattori aspecifici (fattori supportivi: identificazione con il terapeuta, calore del terapeuta, empatia, alleanza terapeutica, etc.; fattori di apprendimento: esperienza emotiva correttiva, insight, assimilazione dell’esperienza problematica, etc.; fattori di azione: regolamento del comportamento, abilità cognitive, etc.) e specifici sull’efficacia (interventi clinici differenti) (Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006, p.25). Di questi, i secondi, paradossalmente più orientati al modello teorico e alla tecnica, sembrano non essere i veri fattori di efficacia e cambiamento, a differenza dei primi che risultano significativi e che sembrano essere comuni a tutte le buone terapie.
Alcune ricerche sostengono che l’interazione tra fattori specifici e aspecifici può spiegare almeno il 60% della varianza di outcome (Beutler, Moleiro, Malik, et al., 2000, cit. in Dazzi, Lingiardi, Colli, p.27). In generale definire efficace una psicoterapia rispetto ad un’altra risulta molto complesso per l’interazione di fattori legati al terapeuta, al paziente e a molteplici variabili extrasetting che è molto complesso manipolare in ricerca (Luborsky, 2002, cit. in Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006, p.44). Ma se i fattori significativi sono prevalentemente quelli aspecifici, che senso ha una terapia didattica? Si potrebbe approfondire la ricerca a conferma dell’ipotesi secondo cui un percorso di terapia personale, possa annoverarsi come strumento essenziale dell’efficacia terapeutica, in quanto funzionale ad apprendere in prima persona il peso dei fattori aspecifici (come fiducia, alleanza, percezione dell’empatia del terapeuta, etc.)? Tutte le ricerche sul tema propendono per l’importanza di una terapia personale nel percorso di vita di uno specialista della salute mentale (Norcross, 2005; Åstrand, Sandell, 2019); per quali motivi?
Terapia personale o terapia didattica?
Nell’ambito della ricerca in psicoterapia l’efficacia del percorso di terapia personale come variabile del processo terapeutico e di funzionalità terapeutica emerge marcatamente in diverse ricerche che riassumono l’efficacia della terapia personale, i cui scopi possono essere: ridurre il disagio professionale e aumentare le capacità emotive, empatiche e di insight del terapeuta; aumentare la consapevolezza degli aspetti personali che possono interferire con il lavoro; apprendere con una immersione diretta, aumentando la consapevolezza della tecnica e dei meccanismi centrali di processo; aumentare la fiducia nell’efficacia della terapia; sperimentarsi nel ruolo di paziente (Macran, Stiles e Smith 1999; Elman e Forrest, 2004, cit.in Perdighe, Mancini, 2010). In molte ricerche è confermata la funzionalità della terapia personale per ampliare lo sviluppo di capacità personali quali empatia e introspezione, le quali sembrano essere facilitatori di intervento con il paziente (Norcross, 2005; Åstrand, Sandell, 2019). In un altro ambito sembra che il percorso di terapia personale possa avere una funzione importante, quello della prevenzione della iatrogenicità della terapia e del rischio di errori terapeutici. Dalla ricerca sembrano emergere errori terapeutici specifici legati ai singoli modelli. Secondo Janiri e Petrini (2008) le psicoterapie e i loro modelli di trattamento possono essere caratterizzate da specifici rischi terapeutici. Nella visione psicodinamica possono essere le interferenze controtransferali non gestite o mal gestiste a determinare problematiche nel rapporto con il paziente, fino a vere e proprie dinamiche patologiche e violazioni del setting. Rispetto al controtransfert Downing (cit. in Mazzei, 1994) sostiene che esistono tre specifici tipi di controtransfert legati alla personalità del paziente e un tipo specifico in cui si attiva materiale del passato del terapeuta. Mazzei (1994) lo definisce Reazione ad una situazione, Reazione ad un fantasma e Reazione ad un triangolo: il clinico reagisce ad una riattivazione di fattori personali del suo passato, attualizzati dalla relazione con il paziente.
La messa in atto controtransferale
presuppone che il significato intrapsichico di un’interazione nell’analisi possa essere completamente diverso da un analista all’altro, e che di fronte allo stesso materiale dello stesso paziente analisti diversi possono comportarsi in modo diverso (Gabbard, Lester, 1995, p.137).
Gli analisti dovrebbero essere in grado di monitorarsi per non mettere in atto comportamenti elicitati sia dal mondo interno del paziente che dal proprio mondo interno. Questa posizione neutra del terapeuta corrisponde a ciò che Lacan (1973) definisce l’analisi del Desiderio dell’analista. Per fare questo il terapeuta deve conoscere molto bene la sua dinamica controtransferale, che spesso è emersa con chiarezza come transfert in psicoterapia personale. Dunque la terapia su di sé consente di conoscere i propri meccanismi inconsci e poterli riconoscere e utilizzare in modo proficuo nel trattamento con i pazienti.
La terapia cognitiva, diversamente dalla psicoanalisi, ha tre grandi aree di problematicità: 1) un’attenzione settoriale al disturbo; 2) il trattamento solo del sintomo con il rischio di nuove ricadute e cronicizzazione; 3) la mancanza, spesso, nel terapeuta della terapia personale che protegge dalla manifestazione di proiezioni, agiti transferali, incapacità di gestione del controtransfert, motivazioni disfunzionali alla terapia. In questo tipo di modello non si dà voce ad un vissuto inconscio e dunque non si considera il peso dello stesso nella relazione con il paziente. Nella terapia cognitiva (come in altri modelli) il rischio di usare la self-disclosure può indurre un contatto e apertura eccessive fino a veri e propri processi di inversione del ruolo. In questo modello una formazione personale associata ad un percorso psicoterapico potrebbe favorire una maggiore gestione delle tecniche, una comprensione degli effetti delle stesse sul vissuto del paziente, e sensibilizzare ad una attenzione al vissuto più implicito che si associa alla manifestazione sintomatica. In generale le scuole cognitive sono più restie all’obbligo di terapia didattica: l’EABCT e la British Association for Behavioral and Cognitive Psychotherapies non impongono alcuna terapia personale per l’accreditamento formativo (fonte: Mancini, Perdighe, 2010).
Nel caso dell’approccio sistemico, il rischio iatrogeno può riguardare un invischiamento del clinico nei giochi familiari patologici, fino a prendere parte alle dinamiche patologiche del sistema, fenomeno definito dalla Fruggeri (1995) familiarizzazione del terapeuta. In questo tipo di approccio sperimentare una terapia personale di tipo sistemico potrebbe aiutare il clinico a conoscere meglio la tendenza implicita che ha di assumere un certo ruolo o funzione all’interno di un sistema complesso, a monitorare il rischio di parallelismo con alcuni membri del sistema a causa della propria storia personale, o finire ad invischiarsi in battaglie simmetriche o complementari sempre come fenomeno legato alla propria storia famigliare. Il percorso personale è dunque centrale per ciò che riguarda ‘l’igiene mentale’ funzionale al ruolo di terapeuta e alla neutralità citata da molte teorie (Vîşcu, 2014).
Terapia didattica si o no?
In una ricerca di Norcross e Guy (2005) è emerso che su un campione di più di 8000 specialisti della salute mentale, raccolti attraverso una revisione degli studi sul campo, ben il 72-75% aveva avuto almeno una seduta terapeutica. Le cause che tendenzialmente spingono a fare un percorso personale sono state identificate in: obbligo di training, facilitare una crescita personale, risolvere problemi personali (Orlinsky, Rønnestad, Willutzki et al., 2005 cit. in Orlinsky et al., 2011). Mentre le cause legate al training spingono a pensare che queste terapie siano didattiche, lo svolgimento di un percorso scelto per motivazioni personali induce a pensare ad una terapia voluta dal professionista a prescindere dal modello e dallo scopo didattico. In due importanti ricerche emerge che prevalentemente la terapia prescelta è quella psicodinamica, forse proprio a causa dell’obbligatorietà che questo modello impone nella formazione personale (Pope, Tabachnik, 1994; Norcross, Karpiak, Santoro, 2005 cit. in Orlinsky et al., 2011):
Psychoanalytic clinicians have the highest rates (82% to 100% ) and behavior therapists the lowest (44% to 66 % ) in the United States. In our latest study of 694 clinical psychologists in the United States (…) 100% of self-identifed psychoanalytic therapists had undergone personal therapy, 86 % of systems therapists, 83 % of eclectic or integrative therapists, 81% of psychodynamic therapists, 76 % of humanistic therapists, 65% of cognitive therapists, and 64% of behavior therapists (Norcross, 2005, p.841).
Anche in ambito cognitivo Rezzonico e Bani (2008) promuovono il percorso terapeutico personale per fare esperienza del modello e consigliano un’analisi cognitiva personale. Molti autori propongono come validi strumenti di monitoraggio e formazione: supervisione e terapia personale didattica. Nonostante ciò è lecito pensare alla terapia didattica come realmente funzionale? Gabbard e Lester (1995) sostengono che è necessario porre grande attenzione ai rischi legati all’analisi didattica, poiché la posizione del paziente-allievo non è per nulla paragonabile a quella del paziente ‘puro’. Infatti domanda di terapia e scopo terapeutico sono diversi: nel caso della terapia didattica il rischio dello scopo formativo e del mero raggiungimento del monte ore minimo per l’obbligo formativo imposto dalla scuola, possono limitare il disvelamento del desiderio del paziente e del suo mondo inconscio. La terapia può essere di per sé organizzata su una domanda estremamente consapevole, asintomatica, non metaforica. Un buon terapeuta direbbe che ci si può comunque lavorare!, ma le distorsioni potrebbero non riguardare solo il paziente, ma anche il terapeuta stesso, posto in una posizione semi-didattica. Greenacre (1966) e Ganzarain (1991) sostengono che il terapeuta stesso, nelle terapie didattiche, è molto più restio ad interrompere il processo quando questo è chiaramente concluso, o viola la rigidità del setting cercando di creare una relazione terapeutica anche al di fuori dei confini della stessa a causa della sovrapposizione tra ruolo didattico e terapeutico (spesso nelle scuole sono gli stessi didatti a svolgere terapie agli allievi). Per tali ragioni l’ideale è che il futuro terapeuta intraprenda la terapia quando si sente motivato a svolgere un cammino di conoscenza, e non quando si senta obbligato dal monte ore scolastico. Cremerius (1989) sosteneva che l’analisi didattica corrisponde più a un rituale di sottomissione il cui obiettivo è l’indottrinamento, più che ad un percorso gnoseologico e terapeutico su se stesso. Al contrario alcuni teorici del modello psicoanalitico si allineano con la teoria di Freud (1937) il quale sosteneva che la terapia personale didattica deve consentire al didatta di giudicare se il candidato può essere ammesso a un ulteriore ammaestramento (Freud, 1937, p. 531).
Le ricerche a favore della terapia personale come aspetto funzionale al training del candidato sono molte (Orlinsky, Rønnestad, Willutzki, 2003; Rønnestad, Skovholt, 2003). Una recente ricerca di Åstrand e Sandell (2019) rivela che in effetti nel percorso di formazione analitico la terapia personale ha un peso di efficacia significativo su un gruppo di terapeuti in formazione, rispetto a facilitating the development of a theory and knowledge based professional subjectivity, a personally founded, professional attitude” e lo sviluppo sembra dovuto a “shared experience,”“personal influence,” and “knowledge integration. (p.1).
Un’altra domanda che potremmo aprire riguarda la coerenza tra terapia personale e modello di formazione: è giusto che il futuro terapeuta debba svolgere una terapia del medesimo orientamento della scuola di formazione? Sebbene spesso la formazione che fa seguito ad un percorso personale è coerente con il modello della propria psicoterapia, potrebbe accadere che un futuro terapeuta abbia intrapreso un certo percorso di psicoterapia personale, con ottimi risultati, ma che non possa poi corrispondere al modello per varie questioni (es. distanza della sede di formazione, spesa, investimento di tempo, etc.). Alcuni modelli teorici prediligono una coerenza tra modello della propria terapia e formazione personale (ad esempio il modello psicoanalitico ortodosso), ma non si rischia così di abbattere proprio quel famoso verdetto di Dodo e quelle tante ricerche sull’efficacia dei fattori terapeutici? La domanda è aperta e complessa. Infatti, se da una parte la ricerca ci porterebbe a dire che nella terapia uno vale uno, d’altro canto proprio il rischio iatrogeno e la possibilità di fare esperienza diretta del proprio modello di formazione come pazienti potrebbe favorire il futuro terapeuta nel percorso di conoscenza delle tecniche che andrà ad applicare.
Conclusioni
Questo articolo si pone come obiettivo quello di evidenziare alcuni spunti sul tema del ruolo giocato dalla terapia personale nella formazione dello specializzando in psicoterapia. La possibilità di esaurire il quesito che muove questo lavoro è relativa in quanto, in primo luogo vi è un’ampia disparità tra modelli rispetto all’obbligo di terapia personale dello specializzando. Alcune scuole non obbligano a fare esperienza diretta del modello che si sta studiando, mentre altre ne caratterizzano quasi pedissequamente il percorso formativo. Di norma è il modello psicoanalitico a richiedere ai suoi studenti di intraprendere o di dimostrare lo svolgimento di un monte ore minino di terapia personale oltre alla formazione teorica e alla supervisione da svolgersi nei 4 o 5 anni di specializzazione post-universitaria. Questo tipo di terapia viene spesso indicata come analisi didattica e sembra che la funzionalità di una terapia obbligata dal modello possa essere confermata da alcune ricerche. Il secondo motivo che crea complessità è che spesso la terapia personale incide, molto più della teoria appresa, sul proprio modo di essere terapeuta. Questo spinge a domandarsi come possa un collega senza una terapia personale apprendere fino in fondo la tecnica che studia (Geller, Norcross, Orlinsky, 2005). In ultimo, in questo articolo soggiace l’idea che sia difficile essere empatici con la posizione del paziente (Geller, Norcross, Orlinsky, 2005; Malan, 1995) se non si è stati almeno una volta pazienti! È possibile, in ultimo, sviluppare attraverso terapia personale quella che viene definita therapeutic attitude (Grimmer, Tribe, 2001) ovvero una capacità di maneggiare la tecnica in modo fluido avendone fatto esperienza diretta. La psicoterapia personale è dunque essenziale a vari livelli e per varie motivazioni, la ricerca lo conferma e i diversi modelli dovrebbero propendere per un allineamento formativo in questo senso.
Una risposta a questo articolo a firma di Giovanni Maria Ruggiero è stata pubblicata il 28 novembre 2019:
