Il terapeuta sotto pressione. Riparare le rotture dell’alleanza terapeutica (2021) di Muran e Eubanks – Recensione

Il volume Il terapeuta sotto pressione offre una guida per negoziare le complesse richieste emotive a cui il terapeuta deve rispondere nella propria pratica clinica.

 

Che cosa è l’alleanza terapeutica? ‘Dirigere l’attenzione in modo condiviso verso una meta del processo di cura che il paziente tenta di raggiungere e il terapeuta trova ragionevole’.

Gli attori in campo sono due: il paziente e il terapeuta. La qualità della relazione interpersonale che si stabilisce fra loro è la condizione imprescindibile affinché il progetto terapeutico possa compiersi e portare ai risultati auspicati.

Senza tale condizione, l’efficacia di qualsiasi psicoterapia – terapia che usa come unico strumento la parola – è inimmaginabile.

L’intento – peraltro riuscito – di questo testo ampio e complesso è individuare, nell’ambito delle ricerche della psicologia della performance, indicazioni utili per gestire le fasi del trattamento in cui l’alleanza terapeutica si incrina.

Gli autori propongono strumenti concettuali e pratici efficaci nella gestione e regolazione delle esperienze emotive in condizione di stress nel corso della pratica clinica.

Al fine di supportare i terapeuti nel produrre performance efficaci e promuovere un miglior stato di benessere del paziente, anche in condizioni avverse o complesse, gli autori forniscono ampi riferimenti teorici e concreti strumenti operativi.

Quali sono i fattori che favoriscono e agevolano lo stabilirsi di una buona alleanza terapeutica, quali sono le condizioni che consentono il suo preservarsi e mantenersi solida nelle varie fasi del trattamento?

Quali sono le strategie che il terapeuta può attuare per preservare questa condizione e per uscire dalle impasse quando essa si incrina?

Alla base del testo vi è l’idea che, per garantire una buona alleanza terapeutica, il terapeuta debba sapere gestire momenti di stress emozionale e fornire risposte terapeutiche adeguate anche quando manca collaborazione e sintonia con il paziente. Continuare a operare efficacemente sotto stress senza perdere lucidità, obbiettività e capacità di intervento è rilevante soprattutto nei frangenti in cui emozioni di rabbia, aggressività o noia invadono il setting terapeutico.

Il libro offre una guida per negoziare le complesse richieste emotive a cui il terapeuta deve rispondere nella propria pratica clinica: la scienza della performance fornisce indicazioni al terapeuta per agire con pertinenza anche in frangenti di stress e turbamento emotivo.

Determinare il significato di stress e di performance sotto stress è operazione complessa: molteplici sono i fattori coinvolti. Occorre allineare la richiesta percepita con l’abilità percepita di riuscire a gestirla e da ultimo con l’importanza percepita di riuscire a gestirla.

La situazione percepita come stressante non è prodotta solo dallo scarto fra richiesta e abilità, ma anche dal desiderio e dall’ambizione di soddisfare la richiesta di base.

Per mantenere un buon livello di performance in condizioni di stress occorre considerare l’azione di più fattori:

• La capacità decisionale individuale, dove intuizione e abilità di analisi del contesto si fondono nel produrre il risultato ottimale. Gli schemi cognitivi formati sulla base delle esperienze pregresse si integrano con le competenze analitiche: il processo di simulazione mentale crea ipotesi plausibili sulla possibile risoluzione del problema nel contesto attuale.
• Il ricorso al pensiero controfattuale, ovvero il pensiero definito contrario ai fatti: il ragionamento in condizioni di stress si àncora spesso a euristiche e bias. Si tratta di scorciatoie cognitive che forniscono coordinate di orientamento quando il processo decisionale deve avvenire in condizioni di urgenza e/o incertezza. Fra queste euristiche le più frequenti sono quelle legate ai principi di rappresentatività, disponibilità e ancoraggio.
• L’uso di bias impliciti, intesi come caratteristiche inconsce di giudizio: l’attribuzione di significato e di qualità, all’oggetto o soggetto dell’osservazione, è automatica ovvero avviene anche sulla base di stereotipi. Orientarsi nella realtà richiede schemi cognitivi che ne rendano immediata e intuitiva l’interpretazione. Tali automatismi seppur vantaggiosi in termini di semplificazione e selezione delle informazioni, possono tuttavia produrre interpretazioni del reale poco attendibili o basate su falsi presupposti.
• L’impiego dell’euristica affettiva: esiste la tendenza a farsi influenzare, nel processo valutativo, da ciò che piace e da ciò che non piace. Spesso giudizi e decisioni sono implicitamente guidati dal gradimento personale.
• La risposta allo stress varia soggettivamente, ma tendenzialmente si osserva che quando il distress supera l’eustress si presentano con maggiore frequenza cali di attenzione e distrazione. Questi fattori possono inficiare significativamente la performance.  Inoltre lo stress influisce negativamente su valutazione e giudizio condizionando la corretta valutazione di minacce, controllabilità e prevedibilità. Sotto stress le valutazioni tendono a essere più pessimistiche e come tali anticipano con più probabilità esiti negativi. Viceversa valutazioni più ottimistiche, se comunque aderenti al piano di realtà, oltre a ridurre lo stress promettono performance migliori.
• L’attenzione al self focus ovvero una forma di autocoscienza associata all’iper riflessività. Nello specifico nella pratica clinica esso è salvaguardato anche grazie al confronto con colleghi e supervisori.
• La capacità di regolazione emotiva, intesa da James Gross, autore di Handbook of Emotion Regulation come ‘l’insieme dei processi mediante cui gli individui influenzano quali emozioni provare, quando provarle e quando vivere ed esprimere tali emozioni’. Tale processo di regolazione avviene grazie a strategie specifiche: la selezione o la modifica delle situazioni che elicitano emozioni indesiderate; il dispiegamento attentivo con distrazione o distacco da aspetti critici della situazione; la ristrutturazione cognitiva per riformulare l’interpretazione di una situazione; infine la modulazione o la soppressione della risposta emotiva automatica.
• La resilienza infine, intesa come adattamento positivo alle vicissitudini avverse, rappresenta un ultimo ma non meno rilevante fattore di controllo sullo stress. Le strategie a cui individui resilienti fanno ricorso sono la regolazione emotiva, l’atteggiamento ottimistico e l’emozionalità positiva per contrastare la negatività. L’idea alla base è che gli eventi non siano traumatici, se non nella misura in cui sono percepiti come tali: l’adeguata rivalutazione cognitiva di un evento avverso sostiene la fiducia di poterlo gestire e superare.

La capacità del terapeuta di funzionare in modo adeguato sotto stress si rende necessaria soprattutto quando l’alleanza terapeutica è a rischio o minacciata da una fase di impasse della terapia. La rottura dell’alleanza terapeutica rappresenta un momento di scissione improvvisa e drammatica fra paziente e psicoterapeuta. In questo frangente possono esservi diversi tipi di rotture:

Nelle ‘rotture di ritiro’ avviene un allontanamento da sé stessi o dall’altro nel tentativo di proteggersi nell’isolamento o come esito di un’eccessiva accondiscendenza. Risposte laconiche, comunicazione astratta, narrazione evitante fatta di discorsi troppo lunghi, accondiscendenza verso il terapeuta e ricorso eccessivo all’autocritica e alla rassegnazione sono indici di rotture di ritiro.

Il terapeuta può adottare comportamenti eccessivamente protettivi o accomodanti nei confronti del paziente, senza sostenerlo a sufficienza nel tentativo di uscire dall’impasse in cui si trova. L’atteggiamento eccessivamente rassicurante del terapeuta ostacola nel paziente il riconoscimento e l’espressione dei propri bisogni, anche a scapito della propria agency.

Al contrario altre forme di rottura sono legate a un vero e proprio scontro con l’interlocutore: istanze aggressive e di controllo prendono il sopravvento su quelle di unione e comunione. Lamentele e dubbi del paziente sul terapeuta e sulle sue competenze, tentativi di metterlo sotto pressione o controllo ne sono esempi.

Se si verifica una rottura dell’alleanza terapeutica cosa può fare il terapeuta per ripristinarla? A quali strategie può quindi ricorrere?

La regolazione emotiva rappresenta il primo strumento a sua disposizione in quanto consente di ripristinare i processi di riconoscimento e di soggettivazione reciproci. Entrambi avvengono grazie alla metacomunicazione: si tratta di esprimere a parole l’esperienza personale vissuta nel qui e ora.

Ciò avviene su due livelli: a livello di contenuto (ciò che effettivamente viene detto) e a livello di processo (il modo in cui viene detto). La metacomunicazione, ovvero la comunicazione sul processo comunicativo, consiste quindi nel tentativo di uscire fuori dall’interazione paziente terapeuta per osservarla e trattarla come l’argomento dell’indagine collaborativa.

Concretamente la metacomunicazione è possibile grazie ad alcuni criteri:

• L’invito a collaborare: nel corso di una rottura dell’alleanza terapeutica il paziente sperimenta sentimenti di isolamento e solitudine: il terapeuta è un’altra persona incapace di entrare in contatto profondo con i suoi bisogni e di accoglierli. Per far sì che il paziente torni a percepire il terapeuta come un alleato, occorre che questi legittimi la soggettività delle percezioni tanto del paziente quanto delle proprie: non esiste una prospettiva assoluta, quanto l’integrazione possibile di diverse prospettive.
• Stimolare la consapevolezza esperienziale del qui e ora della seduta: evitare speculazioni astratte contiene la tendenza a fughe difensive dai temi caldi per il paziente. Proporre ipotesi anziché interpretazioni lascia al paziente la possibilità di cogliere collegamenti fra la propria esperienza emotiva nella relazione terapeutica e le altre relazioni significative vissute nel mondo esterno.
• Assunzione di responsabilità: per il terapeuta riconoscere il ruolo che egli stesso ha avuto nel verificarsi della rottura significa accogliere il paziente in uno spazio valutativo dove egli ha una titolarità, tanto quanto il terapeuta stesso.
• Monitoraggio delle reattività emotive: il terapeuta monitora come il paziente reagisce emotivamente a quanto viene detto in seduta. Questo consente di modulare gli interventi interpretativi in modo che non risultino né intrusivi né distanzianti.
• Evitare di enfatizzare eccessivamente ciò che è già esplicito: essere sempre assertivi rischia di diventare fastidioso. Occorre mantenere il totale rispetto della riservatezza e lasciare lo spazio anche al silenzio e all’autoriflessione. Anche nel contesto terapeutico occorre tenere a mente il naturale oscillare delle relazioni fra momenti di avvicinamento e intimità da quelli di maggiore distanza e riservatezza. Il rispetto di questo confine, mai stabile e sempre fluido, garantisce al paziente la tutela necessaria per vivere il setting come uno spazio sicuro e protetto.

Vi sono emozioni specifiche con le quali frequentemente il terapeuta si deve confrontare nel corso della terapia. La sua capacità di regolarle, gestirle e restituirle prive di giudizi al paziente salvaguarda la qualità della relazione e scongiura possibili rotture dell’alleanza.

Le emozioni negative del paziente a cui il terapeuta è chiamato a rispondere sono:

• Ansia e panico: sono stati emotivi a forte connotazione negative che in maniera quasi automatica innescano reazioni difensive evitanti di ricerca di sicurezza.
• Rabbia e odio: si tratta di reazioni emotive intense in risposta a situazioni percepite come violente e di attacco o di prevaricazione. Esiste uno scarto importante fra provare ed esprimere la propria rabbia. Di fronte ad attacchi o invadenze dei pazienti il terapeuta deve monitorare la propria reazione rabbiosa: uno degli obbiettivi della terapia è mostrare al paziente che il terapeuta sopravvive alla rabbia del paziente, che riesce a contenerla.
• Tristezza e disperazione: difronte a queste reazioni emotive di profonda sofferenza il terapeuta è chiamato a manifestare sostegno empatico e accudimento, spesso stimolando la speranza e contenendo la disperazione.

Nel delicato e complesso processo di gestione di queste emozioni emergenti il terapeuta è invitato ad adottare alcune strategie volte a tutelare la qualità del suo lavoro, ma soprattutto il proseguo della terapia in un’ottica di vantaggio e beneficio per il paziente.

A tal fine gli autori suggeriscono una serie di semplici ma efficaci accortezze:

• mantenere un atteggiamento umile, di osservazione e ascolto;
• coltivare la compassione e sforzarsi nel mantenere posizioni di comprensione scevre da giudizio;
• tenere desta in sé la curiosità per giungere a una comprensione autentica e profonda del mondo interno del paziente;
• essere pazienti anche di fronte a momenti di noia e stallo;
• infine sostenere il paziente con la positività e la fiducia nelle possibilità di cambiamento che il futuro può riservare.

Gli strumenti operativi suggeriti attraverso cui esercitare e mantenere queste posture terapeutiche sono:

• gli esercizi di mindfulness prima delle sedute;
• il diario delle emozioni dopo le sedute;
• la lettura critica dei dati raccolti volta a cogliere dati fra loro contrastanti e gli effetti iatrogeni di possibili bias cognitivi;
• role playing che simulano la pratica sotto pressione, al fine di monitorare reattività e modulazione delle proprie emozioni;
• la condivisione delle competenze con colleghi che facciano da interfaccia nella valutazione delle ipotesi.

Il testo nella sua complessità rappresenta un contributo autenticamente significativo sia per chi voglia impegnarsi nel migliorare la propria pratica clinica sia per chi abbia esigenza di strutturarla in maniera ancora più solida ed efficace, soprattutto quando chiamato a operare sotto stress.

Gli spunti che il testo fornisce sono ricchi, ampi e ben documentati: è una lettura che non solo informa, ma che promuove, in chi lo voglia intraprendere, un processo di costante miglioramento della propria pratica clinica. A beneficio proprio, ma soprattutto del paziente.