L’alleanza terapeutica: contributi teorici, rotture e riparazioni

La sola alleanza terapeutica non è sufficiente per la buona riuscita del trattamento terapeutico, ma ne costituisce la base indispensabile

ID Articolo: 189485 - Pubblicato il: 29 novembre 2021
L’alleanza terapeutica: contributi teorici, rotture e riparazioni
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L’alleanza terapeutica è una variabile, forse la più importante, che costituisce la relazione terapeutica.

 

Messaggio pubblicitario Riprendendo una definizione in ottica di Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI), la relazione terapeutica “consiste nell’insieme dei processi interpersonali che intercorrono tra terapeuta e paziente, sia nel contesto della “relazione reale” che si svolge nel qui e ora (vissuti di simpatia, senso di affinità, condivisione di interessi comuni, ecc.), sia nel contesto della relazione transferale e controtransferale, in cui sia nel paziente che nel terapeuta si attivano modelli relazionali e emozioni in gran parte derivati dalle rispettive storie evolutive” (Dimaggio et al., 2013).

Una buona alleanza si raggiunge quando paziente e terapeuta lavorano in maniera cooperativa e collaborativa per il raggiungimento degli obiettivi della terapia, attraverso la condivisione di compiti da svolgere durante il trattamento, mantenendo un legame affettivo caratterizzato da fiducia e rispetto (Bodrin, 1979).

La storia dell’alleanza terapeutica

Il concetto di alleanza terapeutica è stato introdotto da Freud in Studi sull’isteria (Freud, Breuer, 1892-1895): un atteggiamento del paziente di tipo collaborativo può accrescere la possibilità di risolvere i sintomi nevrotici del soggetto.

L’espressione alleanza terapeutica è stata usata per la prima volta dalla psichiatra americana Elisabeth Zetzel (1958) per descrivere la condivisione della realtà tra paziente e terapeuta nella situazione analitica: “un rapporto stabile e positivo tra terapeuta e paziente che mette in grado quest’ultimo di impegnarsi positivamente nel lavoro d’analisi”.

Dagli anni 70 in poi il costrutto di alleanza terapeutica è divenuto oggetto di attenzione clinica e sperimentale da parte dei maggiori orientamenti psicoterapeutici.

Grazie a numerosi studi e a ricerche trasversali, l’alleanza terapeutica è divenuta una delle variabili comuni a tutte le forme di psicoterapia, non più solo in ambito psicodinamico.

L’autore che più d’ogni altro ha contribuito al superamento dei confini tra le diverse impostazioni teoriche è lo psichiatra americano Edward Bordin.

La sua formulazione, infatti, pone l’attenzione sulla collaborazione attiva tra il paziente e il terapeuta contro il nemico comune (il dolore) e contro alcuni comportamenti autodistruttivi del paziente. (Horvath & Luborsky, 1993).

Bordin definisce l’alleanza terapeutica come “un reciproco accordo riguardo agli obiettivi del cambiamento e ai compiti necessari per raggiungere tali obiettivi, insieme allo stabilirsi dei legami che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico” (Bordin, 1979).

Secondo lo psichiatra statunitense, l’alleanza è composta da 3 fattori:

  • Gli obiettivi (Goals): cambiamenti che l’intervento terapeutico vuole produrre. L’accordo fra paziente e terapeuta sugli obiettivi da perseguire è un momento fondamentale nella costruzione dell’alleanza terapeutica. Più gli accordi sugli obiettivi sono chiari e definiti e più l’alleanza risulterà stabile.
  • I compiti (Task): attività specifiche che il paziente deve svolgere, volte al raggiungimento degli obiettivi.
  • I legami (Bond): legami affettivi che si instaurano tra paziente e terapeuta, includono confidenza, accettazione e fiducia reciproca.

I tre fattori variano in funzione di ogni singola psicoterapia.

La sola alleanza, naturalmente, non è sufficiente per la buona riuscita del trattamento terapeutico, ma è la base indispensabile attraverso la quale il paziente può iniziare, proseguire e portare a termine la propria terapia (Bordin, 1994).

Messaggio pubblicitario Tra la fine degli anni ’70 e l’inizio degli anni ’90, autori di differenti scuole di pensiero iniziano a gettare le basi per la costruzione di strumenti per la misurazione quantitativa e qualitativa dell’alleanza terapeutica. I primi tentativi di misurazione si basano sull’analisi audio e video di sedute registrate (Safran e Muran, 2019), fino alla costruzione di questionari self-report, nelle versioni per il paziente e per il terapeuta (IVAT, Lingiardi, 2002).

Alleanza terapeutica e stili di attaccamento

J. Bowlby, grazie ai suoi studi sugli stili di attaccamento, sostiene che l’alleanza terapeutica è influenzata dalla relazione di attaccamento sviluppata dal paziente nell’infanzia verso le prime persone che lo hanno accudito.

La nuova alleanza che si instaura con il terapeuta permette al paziente, essendo parte attiva del processo terapeutico, di sviluppare una relazione diversa, più sana e gratificante (Liotti, Monticelli, 2014).

Il terapeuta funge quindi da “base sicura”, in questo modo il paziente può sperimentare nuove esperienze relazionali più funzionali dapprima in un ambiente protetto, per poi “esportarle” fuori dalla stanza del terapeuta.

Alleanza terapeutica e caratteristiche del paziente e del terapeuta

La formazione di una buona alleanza e di conseguenza la capacità di risolvere le eventuali rotture, è influenzata dalle variabili proprie del paziente (le caratteristiche interpersonali, il grado di motivazione al trattamento e i sentimenti di ostilità/amichevolezza del paziente nei confronti del terapeuta e della terapia), da quelle del terapeuta (l’empatia, la mentalizzazione, l’ascolto attivo e il tipo di tecniche terapeutiche usate) e dal rapporto, unico ed esclusivo, che si instaura tra i due partecipanti.

Le fasi dell’alleanza terapeutica: rotture e riparazioni

Durante il processo terapeutico l’andamento dell’alleanza è spesso imprevedibile e oscillante tra momenti di grande intesa e altri di perdita della sintonizzazione; come osservano Horvath e Greenberg (1994, p. 3), questo andamento può assumere le caratteristiche di un ottovolante!

Safran e Muran nel loro libro: Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica (2019) definiscono l’alleanza come un processo di negoziazione intersoggettiva dei bisogni di entrambi i partecipanti (paziente e terapeuta) alla relazione terapeutica caratterizzato da un costante movimento tra rotture e riparazioni.

Le rotture dell’alleanza sono “utili finestre sul mondo soggettivo del paziente”, non ostacoli alla terapia, ma fattori di cambiamento molto potenti. Infatti è proprio a partire dalle rotture dell’alleanza che il terapeuta ha la possibilità di intervenire sulle modalità relazionali disfunzionali del paziente e lavorare per renderle più sane (Safran & Muran, 2019).

Gli autori distingono le rotture in:

  • rotture da ritiro (Withdrawal): si manifestano con ritardi o assenze agli appuntamenti, negazione di stati d’animo evidenti, povertà della comunicazione.
  • rotture da confronto (Confrontation): il paziente esprime direttamente disaccordo, lamentandosi di alcuni elementi della terapia, come l’adeguatezza del terapeuta, il progresso o l’utilità della terapia, il pagamento.

I pazienti possono utilizzare una o l’altra modalità, oppure muoversi lungo il continuum che le unisce.

Non sempre i pazienti sono in grado di comunicare al terapeuta il loro disagio o disaccordo circa l’andamento della terapia. Lo psichiatra David L. Rennie (1994) individua alcune motivazioni, quali la paura di criticare il terapeuta, il bisogno di aderire alle sue aspettative, l’accettazione dei limiti del terapeuta o la paura di ferirne l’autostima, ma anche il timore di manifestare ingratitudine.

Il compito del terapeuta è anche quello di riconoscere queste difficoltà e inquadrarle nella storia del paziente, così da aiutarlo a prenderne consapevolezza.

Fortunatamente i soli momenti di stallo o le rotture nell’alleanza non sono sufficienti a determinare l’esito della terapia: la capacità del terapeuta di riconoscere ed affrontare in modo costruttivo tali situazioni gioca un ruolo determinante. L’alleanza migliora quando il terapeuta è in grado di rispondere in modo non difensivo al paziente, ma riconoscendo e discutendo insieme gli episodi di rottura.

 

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Bibliografia

  • Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research and practice, 16, 16, 252-260.
  • Bordin, E. S. (1994). Theory and research on the therapeutic working alliance: New directions. In Horvath A. O., Greenberg, L. S. (Eds.). The working alliance: theory, research and practice. New York: Wiley & sons.
  • Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonale. Raffello Cortina, Milano.
  • Freud, S., Breuer, J. (1892-95). Tr. it. Studi sull’isteria. In Opere, Vol 1. Torino: Boringhieri, 1967-1980.
  • Horvath, A. O., Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of consulting and clinical psychology, 61, 4, 561-573.
  • Horvath A.O. – Greenberg L.S. (1994 Eds), The working alliance: Theory, research, and practice, John Wiley & Sons, New York.
  • Lingiardi, V. (2002). L’alleanza terapeutica. Milano: Raffaello Cortina.
  • Liotti, G., & Monticelli, F. (2014). Teoria e clinica dell’alleanza terapeutica. Una prospettiva cognitivo-evoluzionista. Milano: Raffaello Cortina Editore.
  • Rennie, D. L. (1994). Clients’ deference in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 41(4), 427–437.
  • Safran J.D., Muran J.C. (2019). Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica. Roma- Bari: Laterza.
  • Zetzel, E. R. (1958). Tr. it. Psichiatria psicoanalitica. Torino: Bollati Boringhieri, 1976.
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