Psicoterapia delle psicosi riassume le attuali teorie biologiche e psicologiche sull’eziologia della psicosi, presenta una possibile integrazione degli approcci CBT e psicodinamico ed infine descrive la realtà attuale del trattamento, suggerendo un modello di cambiamento.
L’autore, psichiatra e psicoterapeuta con una grande esperienza nell’ambito del trattamento delle psicosi, introduce il suo libro facendo una premessa: il bisogno di una scelta “coraggiosa” nell’ambito del servizio pubblico, cioè l’integrazione della farmacoterapia, che predomina attualmente gli interventi, con la psicoterapia e, in linea con il concetto di recovery, con interventi familiari, la psicoterapia centrata sulla resilienza, il lavoro assistito. Citando una serie di ricerche recenti e tenendo presente la sua esperienza clinica, gli interventi che lui sostiene siano più efficaci sono un ridotto apporto di antipsicotici (per ridurre i sintomi acuti e prevenire le ricadute) e la psicoterapia come pilastro.
“Harrow e colleghi (2017) hanno monitorato gli esiti clinici in un gruppo di pazienti con diagnosi di schizofrenia per vent’anni. Al traguardo dei quindici anni, solo il 10-20% aveva un esito relativamente positivo (recovery), mentre il 25-35% presentava sintomi psicotici cronici senza remissione. I restanti pazienti mostravano un decorso intermittente e variabile. I pazienti ai quali non erano stati prescritti antipsicotici manifestavano un numero significativamente inferiore di sintomi e condizioni lavorative migliori rispetto a quelli a cui erano stati prescritti (Harrow, Jobe, Faull, 2014). I dati longitudinali indicano che, nella maggior parte dei pazienti, i neurolettici a lungo termine non ripristinano la capacità funzionale premorbosa (Harrow et al., 2017).”
Il libro è strutturato in tre parti.
Nella prima parte viene fatta una rassegna sulle attuali teorie biologiche e psicologiche sull’eziologia della psicosi e viene proposto un modello che le integri.
Viene spiegato come la CBT è la tecnica più adatta a mostrare ai pazienti di essere incorsi in un errore che ha comportato una credenza letteralmente falsa, mentre la psicoterapia psicodinamica li aiuta a scoprire perché quel particolare errore esprima una verità figurativa.
Chi vuole comprendere il mondo delle psicosi, può scoprire come si applica la teoria delle relazioni oggettuali alla vita mentale normale di bambini e adulti, estendendo questo schema per includere la comprensione dei deliri e delle allucinazioni. Secondo l’autore, i sintomi psicotici sono espressioni significative della vita mentale della persona psicotica, analogamente a come un’opera teatrale è un’espressione significativa dell’immaginazione e dell’esperienza di vita del drammaturgo. Viene analizzato anche il linguaggio nelle psicosi, come le associazioni non convenzionali (allentamento delle associazioni), i disturbi nella formazione dei simboli e l’uso di metafore concrete piuttosto che figurative. “La metafora concreta congela la risonanza emotiva, che altrimenti emergerebbe all’esterno tramite penose sequenze associative, trasformandola in una cosa concreta che ha perso la sua vitalità emotiva”.
Nella seconda parte viene descritta una tecnica che integra gli approcci CBT e psicodinamico. È interessante leggere cosa hanno in comune (anche come concetti, come per esempio quelli di “schema” e quello di “fantasia inconscia”) e in cosa si differenziano i due approcci, nel caso del trattamento delle psicosi, nonché cosa porti ognuno di utile e cosa invece sembra meno utile, per poi capire come utilizzare entrambi in maniera flessibile, come in una danza. Sono descritti anche dei criteri per valutare l’idoneità dei pazienti al trattamento e viene dato spazio a come affrontare i sintomi negativi e i disturbi del pensiero. Viene poi descritta la tecnica dell’autore nelle sue 9 fasi:
- Ingaggiare il paziente.
- Sollecitare il paziente a raccontare la sua storia: la linea temporale e la valutazione iniziale.
- Discutere la realtà con un individuo psicotico.
- Valutare le capacità di coping.
- Presentare tre modelli alla base della cbtp: il modello di vulnerabilità allo stress della psicosi; il continuum tra psicosi e vita mentale normale; il modello cognitivo mediato dalle credenze A-B-C (l’evento attivante A porta alla credenza B e provoca conseguenze emotivo-comportamentali angoscianti C).
- Lavorare con formulazioni CBTp e psicodinamiche.
- Lavorare con le voci e altre tecniche CBTp.
- Sfidare i deliri.
- Sfidare i deliri attraverso l’interpretazione psicodinamica dei sintomi psicotici.
La sezione viene arricchita di 2 casi clinici, presentati in modo dettagliato, con la descrizione delle sedute, con frammenti di colloquio e l’impiego delle tecniche CBT e psicodinamiche.
Nella parte terza l’autore descrive la realtà attuale del trattamento delle persone psicotiche nel settore pubblico e suggerisce un modello di cambiamento. Attualmente ci si confronta con un sovraffollamento della richiesta, da una parte, e la pressione delle casse assicurative di ridurre i termini di degenza, la scarsità del personale (che porta al burnout e turnover). In questo contesto, l’autore propone la psicoterapia come un aiuto nell’affrontare le difficoltà della sanità mentale pubblica: nel ridurre le riammissioni e la violenza, dimettere i pazienti in lungo degenza in sicurezza, ottenere un miglioramento clinico nei pazienti ambulatoriali cronicamente psicotici e alleviare il burnout del personale. Mentre i requisiti per migliorare il servizio implicherebbero insegnanti esperti per formare il personale in prima linea e fornire una supervisione continua, e un’organizzazione che permetta ai medici di incontrare i pazienti per la psicoterapia per quarantacinque minuti ogni settimana.
Per i terapeuti che sono curiosi e/o appassionati dalle psicosi, è un libro da leggere, non facile ma interessante.
