Il modo migliore per ricordare Aaron T. Beck, scomparso oggi primo novembre del 2021, è riflettere ancora una volta sul suo contributo allo sviluppo della psicoterapia cognitivo comportamentale (cognitive behavioural therapy o CBT).
Nacque a Providence, Rhode Island, negli Stati Uniti, da genitori immigrati ebrei ucraini. Frequentò la Brown University, laureandosi nel 1942. Dopo aver completato i suoi internati e specializzazioni nel 1950, Beck divenne psichiatra presso l’Austen Riggs Center, un ospedale psichiatrico privato nelle montagne di Stockbridge. Inizialmente psicoanalista e allievo di David Rapaport, a partire dagli anni ’60 iniziò a sviluppare il suo modello di CBT.
Come si sa, nel modello CBT di Beck i disturbi emotivi sono considerati in relazione -a volte diretta- con errori di valutazione cognitiva della realtà da parte della mente e la terapia CBT di Beck consiste nella correzione di questi errori. Il contributo di Beck è stato quello storico di positiva economizzazione efficiente delle procedure cliniche, all’epoca perse in modelli psicodinamici dotati di intuizioni brillanti ma che a tutto obbedivano eccetto che al principio di semplificazione del rasoio di Occam. La deriva della psicoanalisi verso una complessità crescente ma disordinata dei principi teorici e verso una pratica clinica sempre meno accessibile (trattamenti di insostenibile lunghezza e intensità: anni di analisi con più sedute a settimana) portò a una difficoltà a valutare la reale efficacia dell’analisi e a una sfiducia nell’utilità clinica della psicoterapia, culminata con uno scoraggiante articolo di Eysenck (1952).
La CBT di Beck permise trattamenti di durata e intensità ragionevole la cui efficacia poteva essere valutata (Rush et al., 1977). L’economicità della CBT di Beck fu la sua forza, perché pur essendo affetta da alcuni limiti, essa agiva come il rasoio di Occam generando quel modello scientifico e clinico di psicoterapia ragionevolmente verificabile e affidabile che fino a quel momento era mancato. La CBT non produceva solo teorie e tecniche, ma forniva razionali -comprensibili al buon senso e al tempo stesso rigorosi- dell’intervento sulla sofferenza emotiva. Essa faceva dipendere la psicopatologia emotiva da modelli del disfunzionamento mentale costruiti senza inferenze troppo audaci e difficilmente verificabili ma ragionevolmente accessibili sia alla coscienza del paziente e osservabili sia durante il colloquio dallo psicoterapeuta che nella raccolta dati della ricerca empirica. Insomma, tutte le ipotesi erano controllabili a tutti i livelli:
- popolare (il paziente);
- clinico (il terapista);
- scientifico (la ricerca).
In breve, la CBT di Beck era un modello a bassa inferenza. Un modello che proponeva che la sofferenza emotiva e i comportamenti disfunzionali, quelle emozioni che tanto ci fanno soffrire e quelle azioni che ancora di più ci danneggiano, non sono frutto d’impulsi misteriosi e inaccessibili –insomma inconsci- ma dei nostri pensieri consci di tipo negativo e disfunzionale. Pensieri di relativo facile accesso alla coscienza del paziente e all’accertamento sia clinico in seduta mediante semplici domande (ad es., “cosa le è passato per la testa in quel momento in cui aveva l’ansia?”, con risposte del tipo: “non mi sentivo adeguato sul lavoro”, “che con gli amici non so mai cosa dire”, “sono completamente incapace di trovare un partner”) che in studi empirici, condotti con i questionari e le scale di valutazione. Ecco quella concisione e controllabilità di cui abbiamo parlato: siamo in ansia e passiamo la vita a nasconderci perché pensiamo di essere in pericolo; siamo depressi e non ci impegniamo in nulla perché nulla ci sembra sensato, divertente e valevole del nostro impegno; siamo arrabbiati e ce la prendiamo con gli altri perché pensiamo che qualcuno o qualcosa ingiustamente ci ostacoli.
Dunque, nulla d’incomprensibile ma tutto a portata di mano. Nel modello CBT di Beck la sofferenza emotiva dipende quindi da ragioni mentali prossimali, vicinissime al problema emotivo: quello che hai pensato un attimo prima di star male, errori di pensiero somiglianti ai pensieri giusti (chiamiamoli così) ma che trasformano la realtà in un incubo: sconfitte parziali trasformate in fallimenti globali della propria vita, esami universitari scambiati per prove terrificanti, e così via.
E altrettanto a portata di mano era il cambiamento emotivo e clinico, ottenibile semplicemente mettendo in discussione questo modo di pensare accessibile alla coscienza. Questo significa che nella CBT non solo la teoria della sofferenza ma anche la teoria della terapia e del cambiamento clinico è a bassa inferenza: ovvero, è possibile modificare i propri stati mentali ragionando sull’utilità pragmatica e sull’adesione logica alla realtà dei propri pensieri espliciti. Questo ha consentito alla CBT di essere il primo modello di psicoterapia che forniva dei metodi osservativi affidabili per accertare la psicopatologia, per valutare la correlazione tra psicopatologia e sintomi e per misurare la correlazione tra modificazione di variabili psicopatologiche che spiegassero la sofferenza emotiva e il miglioramento clinico.
Quindi, sebbene i processi mentali alla base della sofferenza emotiva siano più complessi e implicano non sola la corretta lettura della realtà ma anche la gestione (dis)funzionale dei propri stati emotivi (“se provo ansia, non lo sopporterò” oppure “se provo ansia, allora sono un incapace”), La felix culpa di Beck fu che intuì che le distorsioni di processo possono presentarsi alla coscienza come contenuti semplificati sul pericolo esterno o sulla incapacità personale e soprattutto che esse siano trattabili in termini di semplici contenuti valutabili criticamente mediante un esame di realtà, il classico questioning di Beck:
- che probabilità c’è di essere bocciati all’esame?
- che prove ci sono del fatto che sono / non sono capace?
- che prove ci sono che posso / non posso tollerarlo?
Un altro aspetto qualificante fu che la CBT operazionalizzò, ovvero definì in maniera praticabile e controllabile la componente operativa dell’intervento (la cosiddetta “tecnica”), rendendo possibile la replicabilità dell’esecuzione dei trattamenti a ogni terapeuta adeguatamente formato in maniera corretta. Questa definizione della tecnica consentì alla CBT di essere tra le prime psicoterapie manualizzate e soprattutto la prima psicoterapia di cui si poteva verificare l’efficacia come si faceva per un farmaco: per la prima volta furono messi a punto degli interventi di psicoterapia chiari e operativi e la cui efficacia era dimostrabile (Beck, 1976).
Un altro punto di forza della CBT fu la specificità diagnostica e medica delle sue variabili, per cui fu in grado di medicalizzare -nel senso migliore del termine- la psicoterapia, ovvero di produrre modelli specifici per singoli disturbi psichiatrici. Ad esempio, il depresso (il modello di Beck fu pensato inizialmente per la depressione) ha pensieri di completa perdita di fiducia in sé stesso, nel mondo che lo circonda e nelle proprie prospettive di vita. Non è la tristezza generata dall’impossibilità di ottenere qualcosa a cui si tiene, ma una completa perdita di senso. Stesso discorso per l’ansia patologica: essa va al di là di un’accettabile preoccupazione perché l’individuo ansioso ritiene che una certa situazione, ad esempio un esame, non sia semplicemente difficile, ma estremamente impegnativa, forse addirittura pericolosa, e di non essere all’altezza della prova.
Insomma, l’applicabilità psichiatrica della CBT fu il fattore che permise quella medicalizzazione che talvolta oggi è vista come una colpa della CBT e che invece all’epoca rese un favore a tutte le psicoterapie, che smisero di essere considerate un possibile bluff, qualcosa che forse non funzionava come aveva suggerito Eysenck (1952). Permise quella valutazione di efficiacia che fino a quel momento era riservata solo ai farmaci riuscendo nell’impresa di dimostrarne l’effetto positivo sulla depressione (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977).
La forza della CBT
- Operazionalizzazione della sofferenza emotiva: Definizione osservabile e operativa della psicopatologia come disfunzionalità mentale accessibile alla coscienza;
- Osservabilità del processo psicopatologico: Modello ragionevole e osservabile, ovvero a bassa inferenza del rapporto tra psicopatologia e sintomatologia;
- Operazionalizzazione del processo terapeutico: Definizione osservabile e operativa dell’intervento (questioning, ristrutturazione, esposizione) come modificazione della disfunzionalità mentale;
