Il disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione (ARFID), è un disturbo che è stato introdotto nel Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM) solo nel 2013.
Elisa Petetta – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi, San Benedetto del Tronto
Prima di allora, sebbene l’ARFID non esistesse come diagnosi o condizione formalmente riconosciuta, venivano comunque già documentate le difficoltà dell’alimentazione che comprende. Queste erano conosciute con nomi ed etichette diverse come “neofobia alimentare”, “anoressia infantile”, “avversione sensoriale verso il cibo”, “alimentazione schizzinosa” e molte altre ancora.
La sua inclusione nel capitolo dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione del DSM-5 ha ridotto l’utilizzo delle diagnosi residue e facilitato il processo diagnostico, di ricerca e di trattamento.
Per poter far diagnosi di disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione secondo il DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), devono essere presenti le seguenti condizioni:
Un persistente fallimento nel soddisfare l’appropriato fabbisogno nutrizionale e/o energetico associato ad una o più delle seguenti caratteristiche:
- significativa perdita di peso (o mancato raggiungimento dell’aumento ponderale previsto o crescita discontinua nei bambini);
- significativo deficit nutrizionale;
- dipendenza dalla nutrizione enterale oppure da supplementi nutrizionali orali;
- marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.
Il mancato appagamento dei bisogni nutrizionali porta il soggetto a sviluppare conseguenze mediche e fisiche significative, in particolar modo durante l’infanzia (Bryant-Waugh & Higgins, 2020). I comportamenti restrittivi comportano esiti negativi che si ripercuotono anche sulla vita sociale dell’individuo, sul suo umore, sul suo apprendimento, e sulla vita dei propri familiari.
È bene sottolineare come alla base delle restrizioni e degli evitamenti alimentari non ci siano motivi riconducibili alla volontà di perdere peso o all’insoddisfazione per le forme corporee.
Il DSM-5 individua tre sottotipi che evidenziano le tre principali cause sottostanti il comportamento evitante che sono:
- Evitamento o restrizione per apparente mancanza d’interesse per il mangiare o per il cibo.
Alcune persone possono riportare difficoltà nel ricordarsi di mangiare o nel dedicare tempo all’alimentazione perché molto impegnate in attività ritenute più interessanti o perché non sembrano avvertire adeguate sensazioni di fame e di appetito. Altri invece possono percepire il mangiare come una specie di “dovere” da cui non riescono a trarre alcun piacere né soddisfazione; - Evitamento o restrizione a causa delle caratteristiche sensoriali del cibo e delle risposte specifiche dell’individuo a queste. Queste proprietà sensoriali includono consistenza del cibo, temperatura, aspetto, colore, odore e il rumore che si produce quando lo si consuma. Queste persone appaiono molto selettive, possono mangiare solo cibi di una certa consistenza, ad esempio solo cibi morbidi o croccanti, o solo cibi a temperature specifiche. La sensibilità all’olfatto e al sapore è estrema, tanto che alcuni soggetti affetti da disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione possono essere immaginati come “super-gustatori”. I soggetti arrivano ad escludere dalla loro dieta tutte le pietanze per cui provano disgusto;
- Evitamento o restrizione del cibo dovuto alle preoccupazioni per le conseguenze avverse o temute del mangiare. Il soggetto si trova a pensare “se mangio questo, succederà qualcosa di brutto” e questo potrebbe includere vomitare, soffocare, stare male, avere la nausea o semplicemente che quel cibo non piacerà (Bryant-Waugh & Higgins, 2020). In questi pazienti sono comuni dolori e gonfiori addominali, nausee e reflussi gastroesofagei.
Sebbene l’ARFID possa affliggere gli individui durante tutto l’arco della vita, i dati sulla prevalenza si concentrano primariamente sulla fascia d’età più giovane. Dopo che è stata stabilita la categoria diagnostica, la prevalenza di questo disturbo, nei programmi di cura terziaria pediatrica nordamericana per disturbi alimentari è stata tra il 5% e il 14% (Katzman, Norris, & Zucker, in press). La prevalenza documentata di disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione invece, in un programma di trattamento diurno pediatrico per disturbi alimentari è stata del 23% (Pinhas, L., Nicholls, D., & Crosby, R. D, et al. , 2017). In generale i pazienti con l’ARFID risultano essere più giovani rispetto a quelli con altri disturbi alimentari, l’età media rilevata è 12,9 e sembra che vi sia una più alta percentuale di soggetti affetti di sesso maschile (Fisher et al., 2014).
Ad oggi non esiste alcun farmaco specifico per il trattamento dell’ARFID. I farmaci sono utilizzati per curare i sintomi di altri disturbi associati che aggravano o interferiscono negativamente con l’andamento della patologia di base o con gli esiti dei trattamenti. È essenziale che il trattamento farmacologico sia sempre affiancato ad un approccio integrato che preveda interventi nutrizionali, educativi e psicoterapeutici (Quaderni della salute, 2013).
I trattamenti più usati sono il Family-Based Treatment (FBT; Le Grange, & Lock, 2005) e gli approcci cognitivo-comportamentali.
Ad oggi non è stata individuata una singola causa che permetta di spiegarne l’eziologia.
È probabile che, come nella maggior parte dei disturbi, ci sia una gamma di fattori di rischio. È stato anche evidenziato (Bryant-Waugh & Higgins, 2020) come non ci siano ancora sufficienti anni di ricerca per avere certezze sulle modalità di insorgenza dell’ARFID.
Negli ultimi anni è stata proposta una chiave di lettura differente, la quale conferisce un peso maggiore alla biologia nell’eziologia del disturbo.
Il modello tridimensionale della neurobiologia dell’ARFID di Thomas e colleghi
Contrariamente ai tre sottotipi di disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione individuati nel DSM-5, Thomas e colleghi (2017) hanno ipotizzato che, come l’ARFID si presenta in un certo individuo, possa essere visto come un singolo punto lungo uno spazio tridimensionale. Questo significa che le tre presentazioni prototipiche variano in gravità e non si escludono a vicenda. Gli studi (Pulumo et al., 2016) evidenziano infatti che spesso l’ARFID varia nel livello di gravità, e che quasi la metà degli individui con ARFID che si presenta per un trattamento psicologico, mostra difficoltà alimentari in più domini.
Coerentemente con l’approccio Research Domain Criteria (RDoC; Insel, 2010), del National Institute of Mental Health, il gruppo di ricerca di Thomas ipotizza che siano le anomalie nella sensibilità sensoriale, nell’appetito omeostatico e nella reattività alla paura, alla base delle tre presentazioni primarie di ARFID, rispettivamente: sensibilità sensoriale, mancanza di interesse per il cibo e paura di conseguenze avverse.
I ricercatori stanno attualmente testando queste ipotesi in uno studio multimodale (Neurobiological and Behavioral Risk Mechanisms of Youth Avoidant/Restrictive Eating Trajectories) su 100 ragazzi e ragazze con disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione di età compresa tra 10 e 22 anni e 50 soggetti di controllo sani, abbinati per età e sviluppo puberale, per identificare il potenziale contributo neurobiologico alle basi delle tre principali presentazioni. I ricercatori stanno raccogliendo dati in diversi domini, che vanno dalle autovalutazioni, ai livelli ormonali, ai risultati acquisibili con le tecniche di neuroimaging.
A sostegno del loro approccio, i ricercatori sottolineano, in primis, che gli individui con ARFID che presentano sensibilità sensoriale, spesso riferiscono che gli alimenti evitati hanno un sapore fortemente negativo. La spiegazione clinica che è stata tradizionalmente adottata è che gli individui con sensibilità sensoriale mancherebbero di aver fatto sufficiente esperienza con i cibi evitati e che, dopo esposizioni ripetute a questi ultimi, riuscirebbero ad assumerli. Gli autori ipotizzano invece che sia l’ipersensibilità nella percezione del gusto, piuttosto che semplici reazioni cognitive o affettive estreme a determinati sapori, a contribuire all’elevata sensibilità sensoriale di questi soggetti. In effetti, ci sono prove che gli adulti che si autodefiniscono come “mangiatori schizzinosi” valutano sia le soluzioni amare che quelle dolci come significativamente più intense rispetto a quelli che non si identificano come tali (Kauer, Pelcha, Rozin, & Zickgraf, 2015). Allo stesso modo, i bambini descritti dai genitori come “schizzinosi” è probabile che vengano classificati come supergustatori, poiché percepiscono il 6-N-propiltiouracile (PROP) come estremamente amaro, rispetto ai bambini meno esigenti (Golding, Steer, Emmett, Bartoshuk, Horwood & Smith, 2009).
In secondo luogo, gli individui con disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione che presentano mancanza di interesse per il cibo, spesso descrivono che non hanno fame durante i pasti, dimenticano di mangiare o si sentono sazi più rapidamente degli altri. Ricerche precedenti (Holsen et al., 2012) hanno ipotizzato che le donne con disturbi alimentari che impiegano condotte restrittive, a digiuno, hanno una ridotta attivazione dell’ipotalamo (centro di controllo per l’integrazione dei segnali dell’appetito) e dell’insula anteriore (dove risiede la corteccia gustativa primaria, la quale integra segnali viscerali ed esperienze enterocettive) rispetto ai soggetti di controllo. La mancanza di interesse per il cibo quindi, potrebbe essere associata a differenze nell’attivazione dei centri di regolazione dell’appetito del cervello.
Infine, gli individui con l’ARFID che presentano paura di conseguenze avverse, reagiscono con intensa paura ed evitamento a seguito di un’esperienza traumatica con il cibo. Mentre molte persone possono, durante la vita, sperimentare soffocamento, vomito o dolore addominale dopo aver mangiato, solo una piccola minoranza sviluppa l’ARFID. Questo dato potrebbe suggerire che, questo sottoinsieme più piccolo, potrebbe aver sperimentato l’episodio alimentare traumatico, con una vulnerabilità preesistente, in grado di dar luogo ad una risposta fobica. In linea con le prove che suggeriscono che la reattività psicofisiologica agli stimoli di paura distingue i disturbi d’ansia di tipo fobico (cioè fobie sociali e specifiche) da altri disturbi d’ansia (Lang, & McTeague, 2009), i ricercatori ipotizzano che l’iperattivazione di questo sistema di difesa (cioè, amigdala, cingolato anteriore e corteccia prefrontale ventromediale) potrebbe manifestarsi proprio tra gli individui con l’ARFID.
La terapia cognitiva-comportamentale per l’ARFID (CBT-AR)
Sulla base del loro modello neurobiologico tridimensionale, il team di Thomas ha recentemente sviluppato una nuova forma di terapia cognitivo-comportamentale per l’ARFID (CBT-AR). La CBT-AR è appropriata per bambini, adolescenti e adulti di età pari o superiore a 10 anni, clinicamente stabili, che non presentano gravi disabilità dello sviluppo e non dipendono dall’alimentazione con sondino. Dato che i ricercatori sostengono che gli individui con sensibilità sensoriale percepiscono i sapori, come l’amaro o il dolce, più intensamente, rispetto agli individui senza disturbo selettivo e restrittivo dell’alimentazione, la CBT-AR insegna ai soggetti le abilità per avvicinarsi ai nuovi cibi in modo graduale: guardare, toccare, annusare, assaggiare e infine masticare. Data la loro seconda ipotesi, ossia che gli individui che presentano mancanza di interesse per il cibo sarebbero caratterizzati da anomalie dell’appetito omeostatico, la CBT-AR fa molto leva sul supporto dei genitori per aumentare il volume della dieta per i giovani che sono sottopeso. Infine, poiché ritengono che la paura delle conseguenze avverse del mangiare sia mantenuta da alti livelli di reattività fisiologica, la CBT-AR si basa sull’esposizione sia in vivo che enterocettiva, per gestire le risposte fobiche a esperienze traumatiche come vomito o soffocamento.
La CBT-AR procede attraverso quattro fasi, che includono:
- psicoeducazione e alimentazione regolare;
- rialimentazione e pianificazione del trattamento;
- l’affrontamento dei meccanismi di mantenimento rilevanti (cioè sensibilità sensoriale, mancanza di interesse nel mangiare, paura di conseguenze avverse);
- prevenzione delle ricadute.
La CBT-AR dura circa 20 sessioni, ma possono essere necessarie fino a 30 sessioni quando il paziente è sottopeso. Le sessioni si svolgono settimanalmente, quindi il trattamento standard di 20 sessioni richiede circa cinque mesi. Per i pazienti sottopeso o malnutriti, il numero totale di sessioni si basa sul grado di ripristino del peso necessario, sul numero dei meccanismi di mantenimento che devono essere affrontati e sul giudizio clinico del terapeuta. La CBT-AR è un trattamento a tempo limitato che può essere erogato in un format individuale o assistito dalla famiglia. La terapia supportata dalla famiglia è generalmente raccomandata per i pazienti di età inferiore ai 16 anni e può essere utilizzata anche per adolescenti più grandi o giovani adulti gravemente sottopeso o per pazienti con lievi disabilità dello sviluppo. Il formato individuale è generalmente consigliato invece per adulti e adolescenti che sono molto motivati e che non hanno un peso significativo da recuperare.
Un recente case report (Thomas, Brigham, Sally, Hazen, & Eddy, in press) descrive l’applicazione della CBT-AR con ottimi risultati ad una bambina di 11 anni con peso ridotto, sensibilità sensoriale, mancanza di interesse per il cibo e paura di conseguenze avverse. Recentemente gli autori (Thomas, et al., 2020) hanno condotto uno studio con lo scopo di valutare la fattibilità e l’accettabilità della CBT-AR nei bambini e negli adolescenti. Di 25 individui eleggibili, 20 hanno iniziato il trattamento, 17 lo hanno completato mentre 3 lo hanno abbandonato. Utilizzando l’analisi intent-to-treat, i medici hanno valutato 17 pazienti (85%) come “molto migliorati”. I punteggi di gravità dell’ARFID misurati attraverso l’intervista strutturata “Pica, ARFID, and Rumination Disorder Interview” (PARDI, Bryant-Waugh et al., 2019) sono significativamente diminuiti, sia per i pazienti, sia per quanto osservato dai genitori dei soggetti dello studio. I pazienti hanno assunto una media di 16,7 (con deviazione standard DS di 12,1) nuovi alimenti dal pre al post-trattamento. Il sottogruppo sottopeso ha mostrato un aumento di peso significativo di 11,5 (con deviazione standard DS di 6,0) libbre, passando dal 10° al 20° percentile per l’indice di massa corporea. Al post-trattamento, il 70% dei pazienti non soddisfaceva più i criteri per porre diagnosi di ARFID.
Questo è il primo studio di un trattamento psicosociale manualizzato ambulatoriale per ARFID negli adolescenti più grandi. I risultati forniscono prove di fattibilità e di accettabilità per la CBT-AR e si auspicano futuri studi randomizzati controllati per poter testare l’efficacia di questa nuova tipologia di trattamento.
