Nonostante l’obiettivo per cui la meta-analisi nasce sia proprio superare i limiti di ciascun studio singolo, spesso si verifica un effetto iatrogeno secondo cui alcuni limiti metodologici non solo non vengono superati, ma addirittura esacerbati: se ne aggiungono ulteriori e spesso ancora più ostici.
Messaggio pubblicitario La meta-analisi è una tecnica clinico-statistica finalizzata a integrare i risultati generati da molteplici studi clinici, con l’obiettivo di ottenere un indice quantitativo attendibile, che possa trascendere i limiti intrinseci degli studi singoli. Tale ‘studio degli studi’ combina i risultati generati da differenti studi singoli, al fine di incrementare la numerosità campionaria complessiva e la relativa potenza statistica; per poter auspicare a conclusioni teoricamente più attendibili rispetto a quelle raggiunte da uno studio singolo (Dalle Grave & Calugi, 2019). Nonostante l’obiettivo per cui la meta-analisi nasce sia proprio superare i limiti di ciascun studio singolo, spesso si verifica un effetto iatrogeno secondo cui alcuni limiti metodologici non solo non vengono superati, ma addirittura esacerbati: se ne aggiungono ulteriori e spesso ancora più ostici.
Le meta-analisi possono, infatti, essere considerate attendibili e aderenti al dato soltanto quando includono studi di alta qualità con omogeneità campionaria e metodi di studi analoghi; sono, invece, frequenti casi di eclettismo metodologico che conducono a conclusioni clinicamente non significative, specialmente in ambito psicologico e psicoterapico (Barnard, Willett, & Ding, 2017). Nonostante ciò, le meta-analisi continuano a essere considerate come la tecnica di ricerca più autorevole e d’elezione per l’analisi della letteratura concernente la psicologia e la psicoterapia, al punto tale da influenzare le linee guida sanitarie internazionali (Dalle Grave & Calugi, 2019).
Generalmente la problematica più ostica si verifica nel momento in cui all’interno di una meta-analisi si presenta un’eccessiva varietà d’inclusione degli studi: estrema eterogeneità nei metodi, inclusione di campioni eterogenei, somministrazione di trattamenti disomogenei, ma raggruppati nella medesima categoria. Nell’ambito dei disturbi alimentari, ad esempio, una meta-analisi ha inglobato studi fortemente sottodimensionati per poter rilevare una significatività clinica e ha raggruppato format eterogenei di terapia cognitivo-comportamentale (Kraemer & Blasey, 2015). Un’altra, invece, ha incluso in un’unica categoria trattamenti eterogenei per l’anoressia nervosa, combinando campioni con target d’età adulto e adolescenziale; nonostante sia ormai noto in letteratura che gli adolescenti tendenzialmente manifestano una migliore risposta al trattamento rispetto agli adulti (Calugi, Dalle Grave, Sartirana & Fairburn, 2015), adoperando differenti misure di outcome e tempi di esito non omogenei (Murray, Quintana, Loeb, Grifths, & Le Grange, 2019). La diretta conseguenza è che entrambe le meta-analisi non hanno rilevato differenze significative nell’esito dei diversi trattamenti (van den Berg et al., 2019). Vengono di seguito riportati alcuni dei limiti metodologici più frequentemente riscontrati nelle meta-analisi: bassa potenza statistica (Byrne et al., 2017), scarsa validità interna e implementazione del trattamento psicologico non accurata (Zipfel et al., 2014), misure di outcome e tempi di misurazione eterogenei (Lock, Kraemer, Jo, & Couturier, 2018) e infine poca chiarezza sulla definizione di drop-out, come ad esempio l’inclusione di pazienti ospedalizzati durante la psicoterapia (Lock et al., 2010; Zipfel et al., 2014). In tali casistiche l’esito comporta spesso risultati inattendibili, come ad esempio riscontrare la medesima efficacia in tutti i trattamenti analizzati (Grenon et al., 2018); senza alcun criterio evidence-based per poterlo affermare.
Messaggio pubblicitario Le meta-analisi imprecise, che affermano ugual efficacia delle terapie psicologiche oggetto d’analisi, conducono a due conseguenze potenzialmente iatrogene: 1) la credenza erronea secondo cui non sarebbe poi così vantaggioso ricercare e intraprendere trattamenti evidence-based 2) la riduzione del desiderio dei clinici di apprendere e implementare modelli teorici e clinici evidence-based (Lock, Kraemer, Jo & Couturier, 2018). Le meta-analisi possono, dunque, continuare a essere uno strumento di ricerca autorevole, al fine di far progredire la ricerca sui trattamenti psicologici e psicoterapici; a patto che venga garantita una certa precisione metodologica e aderenza al dato effettivo.
Spesso alcune meta-analisi combinano studi con campioni e metodi estremamente eterogenei, perdendo così i reali effetti dei singoli studi; per la semplice spiegazione teorica secondo cui una maggiore numerosità di studi assemblati implicherebbe una popolazione più ampia e un conseguente maggior potere statistico. In questo modo il rischio sarebbe quello di inficiare la differenziazione dei reali gradi di efficacia di ciascun trattamento analizzato: trattamenti non realmente superiori (o inferiori) figurerebbero come tali (Dalle Grave & Calugi, 2019). Considerato il potere intrinseco delle meta-analisi di poter influenzare la politica sanitaria e l’attività clinica, viene di seguito presentano un vademecum di suggerimenti per poter garantire una certa solidità metodologica (Barnard et al., 2017):
- 1) implementare una revisione da parte di esperti sul tema e sulla progettazione di una meta-analisi
- 2) richiedere agli autori della meta-analisi di confrontarsi con gli autori dei singoli studi per garantire una corretta rappresentazione dei dati
- 3) chiedere agli autori della meta-analisi di condividere i metodi e la sintesi dei dati
- 4) includere i dati originali dello studio, non soltanto il dato di sintesi pubblicato
- 5) creare un sistema di monitoraggio dei conflitti d’interesse tra i ricercatori coinvolti nelle meta-analisi, al fine di arginarli.
In sintesi, alla luce di quanto riportato, risulta necessario e doveroso aggiornare le linee guida esistenti (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009), con l’obiettivo di trascendere i limiti emersi nelle revisioni di meta-analisi riguardanti i trattamenti psicologici; infine, potrebbe risultare utile avviare corsi di formazione ad hoc per ricercatori e giornalisti scientifici, affinché possa avvenire una divulgazione accurata delle revisioni dei trattamenti psicologici (Dalle Grave & Calugi, 2019).
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Bibliografia
- Barnard, N. D., Willett, W. C., & Ding, E. L. (2017). The misuse of meta-analysis in nutrition research. Jama, 318(15), 1435-1436.
- Byrne, S., Wade, T., Hay, P., Touyz, S., Fairburn, C. G., Treasure, J., … & Crosby, R. D. (2017). A randomized controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Psychological Medicine, 47(16).
- Calugi, S., Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Fairburn, C. G. (2015). Time to restore body weight in adults and adolescents receiving cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa. Journal of eating disorders, 3(1), 1-6.
- Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2019). Meta-analisi dei trattamenti psicologici: fonte di informazioni o di confusione.
- Kraemer, H. C., & Blasey, C. (2015). How many subjects?: Statistical power analysis in research. Sage Publications.
- Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of general psychiatry, 67(10), 1025-1032.
- Lock, J., Kraemer, H. C., Jo, B., & Couturier, J. (2018). When meta-analyses get it wrong: response to ‘treatment outcomes for anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials’. Psychological medicine, 49(4), 697-698.
- Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Prisma Group. (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS medicine, 6(7).
- Murray, S. B., Quintana, D. S., Loeb, K. L., Griffiths, S., & Le Grange, D. (2019). Treatment outcomes for anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials–Corrigendum. Psychological Medicine, 49(4), 701-704.
- van den Berg, E., Houtzager, L., de Vos, J., Daemen, I., Katsaragaki, G., Karyotaki, E., … & Dekker, J. (2019). Meta‐analysis on the efficacy of psychological treatments for anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 27(4), 331-351.
- Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H. C., Teufel, M., Schellberg, D., … & ANTOP Study Group (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. The Lancet, 383(9912), 127-137.
