La depressione non rappresenta una causa necessaria al suicidio, ma sono più direttamente coinvolti altri aspetti indipendenti da diagnosi psichiatriche (Flamenbaum, 2009), che vanno poi a costituire il costrutto di dolore mentale.
Introduzione
La comprensione della complessità della sofferenza umana, come i professionisti della salute sanno, va spesso al di là di un mero incasellamento all’interno di un continuum tra normalità e psicopatologia, e questo vale ancora di più parlando di un fenomeno come il suicidio. Quello che vorrei qui presentare è un costrutto, ancora in fase di elaborazione e oggetto di studi, che sembra essere promettente nello spiegare, e successivamente intervenire o prevenire, nell’ideazione suicidaria, chiamato dolore mentale. Credo, infatti, sia importante portare a conoscenza nuove concettualizzazioni in ambito di salute e malattia mentale, soprattutto quando questi si discostano dalla psicopatologia ufficiale e (forse proprio per questo) possono aiutarci, come clinici, a comprendere sempre più profondamente la sofferenza umana.
Il suicidio e il dolore mentale
Il suicidio, ad oggi, rappresenta una delle principali cause di morte al mondo (Mattew et al, 2008). In particolare, per quanto riguarda gli ultimi anni, questa alta incidenza, soprattutto nel contesto italiano, è stata associata alla crisi economica (Goleman, 2011), ma risulta estremamente riduttivo considerare solamente determinati eventi esterni per comprendere un comportamento così complesso come l’atto suicidario. È opinione comune, infatti, che il suicidio avvenga in soggetti con disturbi psichici, in particolare in soggetti depressi, mentre in realtà, pur essendo sempre presente una percentuale di rischio suicidario durante quadri depressivi come disturbo depressivo maggiore o distimia (American Psychiatric Association, 2018), si sta sempre più osservando che chi è depresso non necessariamente penserà al suicidio (Clark & Fawcett, 1992; Johns & Holden, 1997). Escludendo anche gravi disturbi psicotici o di personalità, il costrutto clinico che si è visto poter essere più direttamente associato al suicidio è il dolore mentale, ovvero uno stato di forte sofferenza psicologica innescato, in particolare, dalla frustrazione intollerabile di determinate esigenze psicologiche percepite come vitali dalla persona, che si può collocare al di fuori di quadri diagnostici di tipo psichiatrico o psicopatologico. Consiste, inoltre, nella tendenza a provare vergogna, sconfitta, umiliazione e dolore, tutti stati emotivi che entrano a far parte di un’esperienza generalizzata di angoscia insopportabile sentita come una perturbazione emotiva (Shneidman, 1993). È una sensazione spiacevole che trae origine da una valutazione negativa di sé e delle proprie funzioni accompagnata da forti emozioni negative (Orbach, 2003). È nel momento in cui questa esperienza così negativa diventa insopportabile, superando le capacità di tolleranza del soggetto, che si manifesta il rischio dell’attuazione di un comportamento suicidario (Holden, 2001). Il suicidio è stato spesso affiancato ad altri tipi di costrutti psicopatologici, primo fra tutti la depressione, come detto sopra (Carroll, 1991; Shneidman, 1993; Holden, 2001; Orbach, 2003), ma anche disturbi ansiosi e disturbi da dipendenza correlati all’uso di sostanze (Orbach, 2003; Guimaraes, 2014). Malgrado questa concomitanza tra suicidio e psicopatologia, dalla letteratura emerge che considerare il dolore mentale (e quindi anche il suicidio come sua conseguenza più grave) come un costrutto puramente psicopatologico sia estremamente limitativo. È possibile supporre, infatti, che il dolore mentale, per quanto simile in certi elementi alla depressione, in realtà si discosti da essa, proprio osservando che non solo la depressione non è una causa sufficiente alla realizzazione del suicidio, ma che il desiderio di porre fine alla propria vita può essere interpretato come l’espressione di specifici bisogni non soddisfatti, soprattutto nell’età infantile (Clark & Fawcett, 1992; Johns & Holden, 1997). La depressione non rappresenta, quindi, una causa necessaria al comportamento suicidario, ma sono più direttamente coinvolti altri aspetti indipendenti da diagnosi psichiatriche (Flamenbaum, 2009), che vanno poi a costituire il costrutto di dolore mentale (riassunti nell’ultima parte dell’articolo). Nello specifico, la gran parte dei suicidi sembrano essere conseguenza di un intenso dolore psicologico associato a sentimenti di vergogna, umiliazione, sofferenza, angoscia, disperazione, solitudine, paura e terrore. Uno studio di Van Heeringen (2010) ha analizzato i cambiamenti di funzionamento cerebrale associati al dolore mentale nei pazienti depressi e i risultati hanno mostrato che i livelli di dolore mentale non sono correlati alla gravità della depressione, ma sono piuttosto associati all’accrescimento del rischio di suicidio. Il dolore mentale è comunque spesso presente nella depressione, ma analizzando la relazione causa-effetto, risulta essere il dolore mentale di per sé la causa principale del suicidio (Shneidman, 1993). Quindi, depressione o altre psicopatologie si possono considerare associate al suicidio ma non ne rappresentano la causa, il suicidio è conseguenza di dolore estremo dovuto alla presenza di affetti negativi uniti all’incapacità di sopportare tale dolore e alla convinzione cognitiva che il suicidio rappresenti l’unica via di fuga da questo stato di sofferenza.
Cos’è il dolore mentale
A questo punto è opportuno illustrare più nello specifico che cos’è il dolore mentale e in che cosa sembra essere diverso dalla depressione. Per questo, è altrettanto importante specificare che definire esattamente cosa si intenda per dolore mentale rappresenta, ad oggi, una sfida ancora alquanto complessa, ma è ormai evidente l’interesse e la volontà di diversi studiosi di addentrarsi in essa. Infatti, con il sempre più crescente sviluppo della psicosomatica a livello internazionale e con la diffusione di un modello psichiatrico sempre più olistico, appare sempre più importante in ambito clinico portare l’attenzione anche a costrutti diversi dalla psicopatologia ufficiale e che emergono proprio dalla consapevolezza dell’inscindibilità tra mente e corpo. Il dolore mentale è uno di questi. Basta analizzare questa definizione: termini quali dolore (che richiama più prettamente la dimensione fisica) e mentale (che richiama invece il pensiero), intendono sottolineare come questo tipo di dolore possa essere considerato qualcosa di non meno reale di altri tipi dolore percepiti in determinate parti del corpo, anche senza coinvolgere nessuna area specifica (Tossani, 2012), comportando un vissuto intenso tanto quanto il dolore fisico. In realtà, il confine stesso tra dolore mentale e dolore fisico appare, a livello teorico, di difficile definizione. Il dolore fisico, infatti, coinvolge sempre anche dimensioni psicologiche e allo stesso modo il dolore mentale coinvolge inevitabilmente componenti fisiche. Questo significa che la sofferenza, fisica o corporea, può essere causa di dolore e può essere generata da stati psicologici come paura, ansia, depressione, fatica, perdita dell’oggetto amato (Loser, 1999-2000). La sofferenza esiste principalmente nella mente e gli eventi che possono portare a sofferenza differiscono da paziente a paziente. La sua presenza o assenza è riscontrabile solo in base a ciò che riferisce direttamente il paziente: soffrire è un vissuto della persona non solo derivante dal corpo e ha origine nei cambiamenti che minacciano l’integrità della persona come entità sociali e psicologiche complesse (Saunders, 1963). Frank (1961-1962) ha invece definito il dolore mentale come una forma di vuoto causata dalla perdita di significato nel vivere, sottolineando come il dolore mentale origina da un senso di frustrazione esistenziale che non è di per sé patologico né patogenetico, in quanto termina nel momento in cui viene trovata soddisfazione a quella frustrazione oppure viene trovato un senso alla propria vita. Engel (1961), invece, afferma che il dolore mentale è una caratteristica risposta alla perdita della condizione di essere amato. Ciò che è interessante osservare, è che in nessuna di queste molteplici definizioni, sebbene diverse, troviamo una qualche patologizzazione del dolore mentale. Questo sta ad indicare come il dolore mentale sia un costrutto che si pone probabilmente al di fuori della patologia ufficiale, ma che merita altrettanta attenzione clinica anche come fattore di rischio fondamentale di diversi quadri psicopatologici. La ricerca sul dolore mentale può dirsi comunque ancora ad una fase preliminare e sono necessari più studi per analizzare, più nello specifico, le sue componenti, i suoi effetti a brave e lungo termine (anche in un’ottica di prevenzione di determinati disturbi psichiatrici ai quali è correlato) e ciò che la distingue dai disturbi depressivi.
Tenendo in considerazione ciò, è comunque possibile qui elencare, per una migliore comprensione del costrutto, le caratteristiche comuni individuate negli gli studi fin qui effettuati (citati nel testo), cercando di differenziarlo il più chiaramente possibile dalla depressione:
- discrepanza tra il sé ideale e il sé attuale: questo aspetto può essere presente in modo indiretto nella depressione, ma nel caso del dolore mentale ne rappresenta una delle caratteristiche fondamentali;
- valutazione negativa di sé come mancante di qualità desiderate, provocata dalla frustrazione di desideri infantili o dal mancato raggiungimento delle proprie ambizioni, tutto ciò associato a colpa e vergogna: l’auto-giudizio negativo è presente anche nella depressione (American Psychiatric Association, 2018), ma nel caso del dolore mentale la vergogna sembra essere una caratteristica più presente di quanto lo sia nella depressione;
- consapevolezza del proprio ruolo nell’esperienza, ovvero sentirsi responsabili (e poi in colpa) per il proprio stato di sofferenza: sentimenti di colpa sono molto comuni nella depressione (American Psychiatric Association, 2018), ma nel dolore mentale la colpa preminente (o unica) non è riferita al proprio stato di sofferenza, ovvero la persona crede di essere l’unica artefice del proprio dolore (nella depressione, invece, ad esempio, la colpa del proprio stato di sofferenza potrebbe essere anche attribuita ad altri o all’ambiente esterno);
- sentimenti di incompletezza: nella depressione, invece, troviamo maggiormente senso di vuoto, disperazione, mancanza di interesse o piacere (American Psychiatric Association, 2018);
- sentirsi senza significato e attribuzione di un giudizio negativo a questo stato (stato di sofferenza sopportabile): questo costituisce un aspetto che potrebbe essere correlato al vissuto di vuoto spesso presente nella depressione, ma può andare anche oltre, significando, quindi, mancanza di uno scopo nella propria vita, nell’esistenza stessa o di qualcosa/qualcuno che inneschi nella persona il desiderio di vivere o continuare a vivere, e non si colloca all’interno di una diagnosi di depressione;
- sempre più crescente senso di essere carenti, accompagnato da assenza di speranza e significato (stato di sofferenza insopportabile): la perdita di speranza non sempre compare direttamente nella depressione, mentre rappresenta un punto centrale nella decisione di vivere o morire nel caso del dolore mentale; infatti rappresenta la variante che determina se il dolore può essere sopportabile o non sopportabile;
- percezione che questo tipo di sofferenza durerà a lungo nel tempo (è questa lunga durata che può portare a conseguenze negative patologiche, da qui la necessità di prevenzione e riconoscimento precoce): questo non è sempre vero nella depressione, in quanto per la diagnosi di disturbo depressivo maggiore è sufficiente che i sintomi siano presenti anche solo per un periodo di due settimane (American Psychiatric Association, 2018);
- pressante tema della perdita, sia di qualcuno/qualcosa di amato, sia di un’aspettativa futura, provocando senso di fallimento personale (la persona sente di non essere stata in grado di raggiungere qualcosa di piacevole o evitare qualcosa di spiacevole): questo senso della perdita come fallimento personale può far parte, anche in questo caso, di una forma di auto-giudizio negativo nella depressione (American Psychiatric Association, 2018), ma nel caso del dolore mentale diventa qualcosa di molto più specifico e pervasivo e può andare a costituire l’origine stessa del dolore;
- idee suicidarie o suicidio come effetto massimo: questo aspetto è presente, come già detto, sia nel dolore mentale che nella depressione, ma il dolore mentale sembra essere maggiormente correlato.
