Otto Kernberg è senza dubbio uno degli autori più conosciuti e citati del nostro tempo. Il suo contributo, iniziato sin dalla seconda metà del Novecento, si è concentrato in particolare sull’analisi di quell’area marginale, quella dei Disturbi di Personalità, che divenne ben presto il suo marchio di fabbrica.
Il volume qui presentato riprende in pieno il tema delle patologie di personalità, sia nell’accezione di disturbi che di organizzazioni, e della centralità del momento diagnostico quale indicatore principe della scelta di trattamento più idonea.
La personalità viene definita da Kernberg come un’organizzazione costituita da elementi base quali: temperamento, relazioni oggettuali, carattere, identità, sistema di valori etici e capacità cognitive (intelligenza).
Il temperamento è la struttura di base fondamentale della personalità e indica la reattività generale dell’individuo (psicomotoria, cognitiva e affettiva). Il carattere è definito come una struttura dinamica integrata che si forma a seguito dell’interiorizzazione delle precoci relazioni con gli altri significativi. L’identità è il risultato dell’integrazione tra un Senso di Sé integrato e la qualità delle relazioni abituali con gli altri significativi.
Il carattere è dunque l’espressione dei modelli interni di comportamento derivanti dalle rappresentazioni interiorizzate del Sé e dell’oggetto e dipendono in larga misura dalle predisposizioni temperamentali che influenzano le precoci esperienze affettive di gratificazione/frustrazione con gli altri significativi.
I disturbi gravi della personalità originerebbero, secondo Kernberg, proprio da una mancanza di integrazione del Sé e delle rappresentazioni degli altri dando luogo alla Sindrome di Diffusione dell’Identità. Al contrario, nei disturbi di personalità dell’area nevrotica, l’identità è integrata e si osserva piuttosto la presenza di tratti caratteriali estremamente rigidi, difensivi e patologici.
L’autore dedica la prima parte del suo volume, oltre che alla descrizione del concetto di personalità sopra esposto e agli aspetti psicodinamici connessi con lo sviluppo della personalità normale e patologica, anche alla presentazione dei correlati neurobiologici dell’organizzazione dell’esperienza psichica. In particolare, viene descritto il modo in cui gli aspetti psicodinamici e quelli neurobiologici interagiscono tra loro e il ruolo specifico che hanno nella costruzione della personalità. Viene poi esaminato il nuovo modello di classificazione dei Disturbi di Personalità proposto nel DSM-5, apprezzandone l’inserimento del modello alternativo per i Disturbi di Personalità e criticandone al contempo l’eliminazione delle quattro categorie diagnostiche meno riscontrate nella pratica clinica (paranoide, schizoide, istrionico e dipendente).
Nella seconda parte del volume vengono approfondite le tecniche psicoanalitiche più utilizzate per la cura dei Disturbi di Personalità, differenziate in base alla gravità del disturbo. Particolare attenzione viene posta alle quattro tecniche di base che accomunano tutti i modelli di trattamento psicoanalitico (interpretazione, analisi del transfert, neutralità tecnica e utilizzo del contro-transfert) e alle differenze nel loro utilizzo. Nel caso di organizzazioni nevrotiche di personalità, la tecnica psicanalitica standard sembra essere la più efficace, mentre nel caso dei disturbi gravi di personalità sembra trovare una migliore applicazione la Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (TFP): quest’ultima si differenzia dall’approccio classico per una diversa applicazione della tecnica interpretativa e per un abbandono della neutralità tecnica in presenza di acting-in potenzialmente dannosi per il soggetto. Viene inoltre presentato un nuovo modello di terapia psicodinamica, la Psicoterapia Psicodinamica Supportiva (SPP) quale completamente dell’ampio spettro di trattamenti psicodinamici disponibili.
La terza parte del volume propone una revisione aggiornata della letteratura clinica e psicodinamica sulla patologia narcisistica grave, in particolare rispetto alla diagnosi, al trattamento e alla prognosi. Ampio spazio è dedicato alle distorsioni nei racconti dei pazienti e ai transfert e contro-transfert tipicamente attivi in seduta. Viene inoltre chiarita la relazione esistente tra Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: in base alla prospettiva presentata il Disturbo Antisociale rappresenta la forma più grave di narcisismo patologico; una diagnosi differenziale tra queste due condizioni psicopatologiche appare fondamentale per la prognosi e la scelta del trattamento più adeguato.
Nella quarta parte del volume viene affrontato il tema delle patologie sessuali e delle compromissioni affettive che i pazienti con gravi Disturbi della Personalità possono presentare. Anche qui Kernberg sottolinea la necessità di un’accurata analisi del funzionamento affettivo e sessuale e di una costante attenzione al transfert erotico e al controtransfert attivi in seduta.
L’ultima parte del volume è dedicata all’analisi di altre tematiche care a Kernberg quali: la negazione della realtà, la negazione del lutto e la formazione in psicoterapia. La negazione della realtà si riflette, nei pazienti con gravi Disturbi di Personalità, nelle tendenze autodistruttive che inconsapevolmente mettono in atto e che devono essere affrontate direttamente in psicoterapia con l’obiettivo di migliorare il benessere attraverso una presa di consapevolezza della disfunzionalità di tali comportamenti. Viene poi affrontato il tema del lutto, esperienza legata all’esistenza stessa e con cui tutti prima o poi dobbiamo confrontarci. Il lutto viene qui concepito come occasione di potenziale arricchimento della vita emotiva. Infine, Kernberg affronta il tema della formazione psicoanalitica, criticandone l’attuale impianto organizzativo e suggerendo modifiche nei percorsi formativi.
Un libro che nel complesso ho trovato impegnativo ed eterogeneo nella vastità e complessità dei temi trattati, illuminante e ricco di esempi e riferimenti pratici che offrono spunti clinici interessanti per chi si occupa della psicoterapia dei Disturbi di Personalità, anche utilizzando un approccio psicoterapeutico differente da quello psicanalitico.
