La fine dell’adolescenza segna il momento in cui possiamo riconoscere un’organizzazione di personalità che tende a restare stabile nel tempo e può evolversi in forme psicopatologiche.
A prescindere da orientamenti clinici, prese di posizioni su schemi e tratti, dimensioni e categorie, penso che tutti concordiamo sul fatto che sia impossibile divenir adulti senza incorrere in uno o più dei criteri diagnostici per i disturbi di personalità.
La fine dell’adolescenza: 4 costrutti da tenere in considerazione
Il fatto che in adolescenza, nel mentre la nostra corteccia prefrontale e molti altri circuiti neuronali completano il loro sviluppo, nel mentre lottiamo per gestire un sistema ormonale e muscolo-scheletrico quasi del tutto maturo, nel mentre apprendiamo migliaia di item pedagogici e ci sperimentiamo nel caos delle relazioni interpersonali… noi riusciamo in qualche modo a “sfangarla” e ad adattarci, resta per me un vero e proprio paradosso evolutivo!
Per chi lavora frequentemente con tardo-adolescenti e/o giovani-adulti questa premessa ha un senso assai pratico. E posso ad esempio pensare a come Daniela riportasse frequentemente un’irrisolvibile dicotomia tra esser pratica ed esser emotiva nel relazionarsi agli altri, a come Alessia non riuscisse neanche ad esprimere il suo disagio sino al punto di doverlo scrivere innanzi a me, a come Michele proponesse idee per lui chiare e scontate, ma che, ogni volta, lo allontanavo dalle persone per lui significative. Le sabbie mobili delle relazioni con familiari e pari sono al centro di tutte queste storie e sono state abilmente concettualizzate dai grandi della psicoterapia. In questo breve contributo vorrei riflettere su come attraverso le lenti di quattro costrutti transdiagnostici e sovraordinati sia possibile guardare “clinicamente” a questa fase di vita. I quattro costrutti a cui mi riferirò sono: self-in-relation; decentering; compassion; metacognizione.
Self-in-relation: l’interdipendenza tra identità e relazioni
Tutta l’opera di Sidney Blatt (2008) ruota attorno all’interconnessione ed interdipendenza tra quel che lui chiamava self-definition (lett. auto-definizione) e relatedness (lett. interconnessione), ovvero tra attaccamento e separazione, dimensione soggettiva ed intersoggettiva, condivisione ed agency. Questo grande autore, forse poco noto in Italia, ha fatto da trait d’union tra le geniali intuizioni di Sullivan sul processo di personificazione e di Bowlby sui pattern di attaccamento e le moderne concettualizzazioni presenti ad esempio nel criterio A dell’Alternative Model of Personality Disorder del DSM-5 (First, Skodol, Bender & Oldham, 2018). L’idea di fondo, apparentemente banale, è quella che nello sviluppo della personalità vi sia un continuo ed inestricabile scambio tra un dominio personale di auto-definizione ed uno interpersonale di etero-definizione (Cheli, 2018). Dunque la sofferenza psicologica, inquadrata come disturbo di personalità, sarebbe riconducibile ad una difficoltà nell’integrare questi due domini. E la tarda adolescenza rappresenterebbe lo stadio evolutivo in cui le dimensioni connesse alla self-definition (autonomia, iniziativa, auto-espressione, etc.) si interconnettono con quelle connesse alla relatedness (fiducia, cooperazione, socializzazione, etc.), esponendoci al rischio che questo processo di integrazione fallisca o si polarizzi su uno dei due domini definiti da Blatt.
In quest’ottica espressioni psicopatologiche esternalizzanti, internalizzanti o riconducibili a disturbi del pensiero sono un tentativo disadattivo di modulare la propria personalità (Kotov et al., 2017). Utilizzo volutamente cluster così ampi come esternalizzante, internalizzante e disturbi del pensiero poiché le evidenze scientifiche accumulate dalla moderna psicopatologia e le evidenze cliniche rilevabile nel lavoro con tardo-adolescenti e/o giovani-adulti rendono non solo inutile ma spesso nocivo l’uso di categorie diagnostiche. L’elevata instabilità neurobiologica e personologica dovrebbe consigliare ai clinici di focalizzarsi su modelli di funzionamento generali (es. criterio A dell’AMPD) e dimensioni transdiagnostiche (es. criterio B dell’AMPD).
Decentering: distinguere se stessi dai propri stati emotivi
Non molti ricordano come l’origine teorica della Mindfulness-based Cognitive Therapy prenda le mosse dagli studi di Bernard e Teasdale (1991) sulla definizione di un modello sistemico di comprensione delle interazioni tra cognizione ed emozione. Tale modello cercava di descrivere la complessità delle nostre rappresentazioni e la rigidità delle condizioni psicopatologiche nel canalizzare la nostra esperienza. Ne emerse quella che Teasdale e colleghi (Teasdale et al., 2002) definirono la metacognitive awareness (lett. consapevolezza metacognitiva o meta-consapevolezza), ovvero quel processo che ci permette di osservare criticamente se e in che termini siamo consapevoli dell’esperienza, decentrando noi stessi dai nostri stati mentali e riducendo la reattività a questi.
Se pensiamo alla quotidiana difficoltà nel decentrarci dai nostri vissuti e contemporaneamente al funzionamento neurobiologico di tardo-adolescenti e/o giovani-adulti non possiamo non concordare sulla centralità della metacognitive awareness nel lavoro terapeutico! A complicare le cose giungono ad esempio processi “in corso d’opera” come il sistema dopaminergico della ricompensa (Galvan, 2017). Negli adulti il livello di attivazione dopaminergico è proporzionale alla ricompensa. Fai bene e starai bene, fai molto bene e starai molto bene, e simili. Negli adolescenti le cose non vanno così! Media ricompensa, media attivazione come negli adulti, ma (e qui i problemi) ad alta ricompensa corrisponde altissima attivazione e a bassa ricompensa abbiamo addirittura un decremento generale del sistema dopaminergico. In breve il cervello è programmato per il sensation-seeking e per rifuggire (percependole come negative) le esperienze con minima ricompensa!
Quel che un terapeuta troppo aduso a comportamenti maturi potrebbe confondere per resistenze, sistemi motivazionali inappropriati o non consoni al setting ed al ruolo, sono spesso processi “grossolani” di assimilazione ed accomodamento legati alle precarie capacità di decentramento. Nella misura in cui la terapia permette di mentalizzare progressivamente questa ricerca di un piagetiano equilibrio dinamico il setting è salvo, con buona pace dei teorici dell’attaccamento! Queste impasse divengono piuttosto ottimi spunti per l’utilizzo di pratiche di mindfulness, in particolare finalizzate al monitoraggio esperienziale.
Compassion: i tre flussi della compassione
Nel favorire processi di integrazione tra self-definition e relatedness ed al contempo un progressivo equilibrio tra assimilazione ed accomodamento di propri e altrui stati mentali la Compassion Focused Therapy (CFT) offre degli utili strumenti psicoeducativi ed esperienziali (Gilbert, 2009). Da un lato permette infatti di inquadrare il vissuto tramite tre sistemi motivazionali facilmente e chiaramente comprendibili (sistema protezione della minaccia, ricerca di stimoli e risorse, calmante) e la sofferenza psicologica esplorando le minacce percepite e i meccanismi protettivi più ricorrenti. L’utilizzo di una prospettiva terapeutica evoluzionistica che presume esplicitamente la sensatezza delle scelte protettive del paziente piuttosto che declinare distorsioni o irrazionalità cognitive, favorisce sia la costruzione dell’alleanza terapeutica sia una comprensione personalizzata della sofferenza psicologica. Dall’altro lato l’uso di tecniche esperienziali che pongono il paziente in una condizione accettante favorisce l’emergere in seduta di processi di decentramento e l’acquisizione di pratiche di self-help. Nello specifico l’utilizzo oculato degli esercizi connessi ai tre flussi della compassione (degli altri verso di noi; da noi verso gli altri; verso noi stressi) offre un supporto nel districarsi tra le complicate relazioni interpersonali.
I processi di auto-critica, con i frequenti e ineludibili correlati di colpa e vergogna, rappresentano una dimensione trasversale e ricorrente nell’esperienza di tardo-adolescenti e/o giovani-adulti che conduce a quello che Paul Gilbert definisce l’attacco di sé basato sulla vergogna (in opposizione alla correzione di sé compassionevole). Laddove questi processi si instaurano non solo pongono la persona in uno stato di sofferenza a prescindere dal pattern psicopatologico, ma rappresentano un gravoso ostacolo allo sviluppo di integrazione e decentramento. Recenti studi sembrano infatti mostrare come l’attività della corteccia prefrontale, connessa ai processi di mentalizzazione e prosocialità, sarebbe modulata almeno in parte dalle risposte del nervo vago, a loro volta modulate dalla variabilità interbattito che gli studi di CFT utillizzano come outcome dei propri interventi (Petrocchi & Cheli, 2019).
Metacognizione: verso un senso integrato di sé
Come ci spieghiamo l’insorgenza in età tardo-adolescenziale dei primi esordi di disturbi psicotici e di personalità? Come ci spieghiamo la ricorrenza in psicopatologia di una incapacità ad anticipare i propri e gli altrui stati mentali? Per comprendere il funzionamento tardo-adolescenziale e delle connesse forme psicopatologiche dobbiamo riconoscere come l’esperienza si organizzi in una sorta di continuo processo dialogico interno ed esterno alla persona, in cui l’emergere di un sé sufficientemente integrato corrisponde allo sviluppo di una personalità sufficientemente adattativa.
Questa integrazione corrisponde a quel che in forme diverse è definita metacognizione, ovvero l’abilità di pensare il pensiero, di mentalizzare i miei e gli altrui stati mentali e costruire una visione complessa della mia personale esperienza del e nel mondo. L’esito più rilevante e pragmatico di questa funzione squisitamente umana è quel che Antonio Semerari (1999) definì mastery metacognitiva, ovvero la capacità di utilizzare tutte le variegate funzioni della metacognizione nell’operare scelte e dar senso alla propria vita. Attenzione però! Questa mastery non rappresenta una sorta di livello finale di apprendimento, quanto piuttosto un’area di funzionamento soggetta ad oscillazioni evolutive e frammentazione stato-specifiche. Se prendiamo ad esempio un adolescente risulta chiaro come il variare del funzionamento metacognitivo, suscettibile allo sviluppo neurobiologico, pedagogico, etc., e allo stato mentale qui ed ora esperito condizioni le singole funzioni metacognitive (differenziazione, monitoraggio, etc.) e la mastery nel suo insieme. E tale condizionamento lo possiamo e dobbiamo monitorare e modulare in vivo durante la seduta. In un sistema-individuo come quello plasmato dall’adolescenza diviene centrale la comprensione (di nuovo evolutiva e stato-specifica) dell’esperienza incarnata e di come la dimensione emotiva e procedurale della self-definition e della relatedness sia da promuovere con tecniche corporee ed immaginative (Dimaggio, Ottavi, Popolo, & Salvatore, 2019).
Il Lavoro Psicoterapeutico
Lavorare con tardo-adolescenti e/o giovani-adulti è senza dubbio stimolante. Nella mia personale esperienza richiede tre abilità assai difficili, ma avvincenti, da tener assieme. Innanzitutto è necessario modulare in maniera a volte parossistica il nostro stile terapeutico tra un paziente e l’altro e spesso tra uno stato mentale e l’altro. Si deve dunque far tesoro dell’assunto di Jeremy Safran per cui sia impossibile non incorrere in fratture relazionali. Secondariamente, la varietà evolutiva ed esperienziale di quanto i pazienti riportano richiede di essere sufficientemente eterodossi e dunque pronti ad adattare le strategie a quel che avviene in seduta. Questo non significa abdicare a fattori aspecifici di efficacia, quanto piuttosto tenere a mente e perseguire molti target con metodi specifici. Infine, la plasticità neuronale ed esperienziale di questi utenti rende lapalissiamo come non siamo noi a decidere quale sia l’obiettivo e quale sia l’outcome. La psicoterapia è una pratica relazione-specifica che dovrebbe promuovere l’adattamento degli individui, con le loro specificità, al loro specifico, plasmabile futuro.
