L’attenzione degli psicoterapeuti non è mai andata davvero al cosiddetto Cluster A dei disturbi di personalità (DP). In particolare il disturbo schizotipico di personalità (DSP), nonostante tassi di prevalenza che oscillano tra il 3.9% ed il 4.6% (APA, 2014), appare un DP a cui prestare ben poca attenzione.
Eppure nel modello alternativo dei Disturbi di Personalità (AMPD; First, Skodol, Bender & Oldham, 2018) il Disturbo Schizotipico di personalità (DPS) è tra i sei disturbi rimasti.
In parallelo cresce l’interesse per la schizotipia, ovvero un’organizzazione di personalità (definita appunto organizzazione schizotipica di personalità – OSP) connessa a fattori di rischio genetici per l’insorgenza dei disturbi dello spettro schizofrenico e che quindi spazierebbe lungo un continuum tra normalità e manifestazioni psicopatologiche diverse (Lenzenweger, 2010). A fronte della prevalenza del Disturbo Schizotipico di personalità, del fatto che sia stato mantenuto nel modello alternativo dei Disturbi di Personalità del DSM-5 e della ricerca sui processi psicopatologici che ne sono alla base, cosa troviamo nel mondo della psicoterapia? Pochissimo. Una review sistematica pubblicata lo scorso anno riporta soli tre studi con poche e deboli evidenze: uno studio randomizzato, uno studio clinico con valutazione pre-post, uno studio su caso singolo (Kirchner, Roeh, Nolden & Hasan, 2018).
Lo studio randomizzato (Nordentoft et al., 2006) confrontava una psicoterapia multifamiliare integrata (prettamente un intervento psico-educativo) rispetto ad un trattamento standard (ovvero consulenze psichiatriche e terapia farmacologica). Lo studio non randomizzato testava l’efficacia di un intervento psicodinamico assieme ad uno psicoeducativo (Karterud et al. 1992). Lo studio su caso singolo valutava un intervento psicoeducativo su un paziente con disturbo ossessivo-compulsivo ed in comorbilità un Disturbo Schizotipico di personalità (McKay & Neziroglu, 1996). In tutti e tre i casi vi era una limitata riduzione dei sintomi psicopatologici, ma soprattutto alla fine dell’intervento la diagnosi di Disturbo Schizotipico di personalità sussisteva. Relativamente al trattamento nessuno degli studi riportati descriveva un’operazionalizzazione dello stesso specifica per il Disturbo Schizotipico di personalità, riportando interventi o esclusivamente psico-educativi (e quindi non psicoterapeutici) o integrazioni di diverse componenti difficili da distinguere nella valutazione dell’efficacia.
Metacognizione e Disturbo Schizotipico di Personalità
Il Disturbo Schizotipico di personalità (DSP) viene alternativamente riferito allo spettro schizofrenico o ai Disturbi di Personalità (DP). Caso unico all’interno del DSM-5 (APA, 2014), il DSP compare infatti sia come specifier dello spettro schizofrenico e di altri disturbi psicotici sia come DP specifico nella sezione II. Possiamo facilmente comprendere come rappresenti un’organizzazione di personalità che causa una compromissione personale, sociale e lavorativa rilevante e, in generale, un’alterazione del funzionamento metacognitivo. Numerosi studi riportano infatti come la metacognizione sia fortemente compromessa tanto nello spettro schizofrenico quanto nei PD (Dimaggio & Lysaker, 2011). E come interventi focalizzati sulle funzioni metacognitive siano efficaci sia nei disturbi psicotici (Lysaker & Klion, 2019) che nei DP (Dimaggio, Ottavi, Popolo, & Salvatore, 2019).
Dati Preliminari di Efficacia
Viste le evidenze raccolte nel corso degli anni sulla Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Dimaggio et al., 2019) e sulla Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT; Lysaker & Klion, 2019), abbiamo condotto una cases series sull’efficacia di questi due trattamenti. I pazienti elegibili che afferivano a Tages Onlus venivano sistemicamente valutati in base ai criteri di inclusione ed esclusione. Il progetto prevedeva che ai pazienti con diagnosi di Disturbo Schizotipico di personalità sarebbe stato offerto un trattamento di 6 mesi e sarebbero stati assegnati in modo random o a TMI o a MERIT. I primi due pazienti che hanno rispettato i criteri di inclusione ed hanno accettato di partecipare allo studio sono stati dunque randomizzati. Entrambi i pazienti sono stati trattati presso il Centro di Psicologia e Psicoterapia di Tages Onlus e la terapia è stata condotta dallo stesso terapeuta (Simone Cheli), a sua volta formato e supervisionato da Giancarlo Dimaggio e Paul Lysaker per gli interventi rispettivamente basati su TMI e MERIT. Il protocollo di ricerca prevedeva una valutazione di ingresso, una terapia di 6 mesi, una valutazione al termine dell’intervento e ad un mese di follow-up. Entrambi i pazienti hanno mostrato una riduzione significativa della sintomatologia generale, con un Reliable Change Index tra 10.10 e 5.85. Soprattutto hanno evidenziato come i criteri per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di personalità non sussistessero più. Permanevano solo alcuni aspetti psicopatologici nella valutazione dimensionale alla SCID-5-PD (First, Williams, Benjamin & Spitzer, 2017). Inoltre, l’intervento ha mostrato elevatissimi tassi di aderenza (nessuna seduta è stata annullata, solo alcune sono state spostate nella stessa settimana) ed un miglioramento significativo della metacognizione. L’articolo è stato recentemente accettato da Personality and Mental Health (Cheli, Lysaker & Dimaggio, 2019).
Pur riconoscendo tutti i limiti inerenti al disegno di ricerca (una case series con solo 2 pazienti e quindi un campione limitatissimo e senza gruppo di controllo), si tratta del primo studio di psicoterapia disegnato specificamente per il Disturbo Schizotipico di personalità e che ha riportato successi significativi sui problemi centrali di tale disturbo.
Prospettive Future
Se consideriamo come le stime di prevalenza per quel variegato insieme di genotipi, fenotipi ed endofenotipi che corrispondono al costrutto di schizotipia si attestano attorno al 10%, forse la comprensione dell’organizzazione schizotipica di personalità – OSP ed i suoi sviluppi psicopatologici (Lenzenweger, 2006) dovrebbe ricevere maggiori attenzioni da parte dei clinici. Sino all’ormai prossima pubblicazione del nostro studio sull’uso della TMI e della MERIT (Cheli et al., 2019) esistevano solo 3 articoli su trattamenti rivolti a pazienti con Disturbo Schizotipico di personalità (Kirchner et al., 2018). Abbiamo pertanto avviato tre studi finalizzati ad estendere i dati preliminari raccolti fino ad oggi sull’efficacia di approcci basati sulla metacognizione per l’OSP:
- Uno studio correlazionale finalizzato a testare un modello di funzionamento psicopatologico sull’insorgenza dell’OSP (Cheli, 2019) in giovani adulti sani. Un’estesa batteria di test psicometrici è in corso di somministrazione al fine di analizzare gli effetti di mediazione e moderazione tra le variabili indagate.
- Una cases series rivolta a pazienti con DSP diagnosticato secondo il modello dell’AMPD (First et al., 2018). I pazienti (ad oggi 3 già reclutati) sono trattati con TMI nella versione manualizzata in Dimaggio et al., 2019, con specifici interventi rivolti ai sintomi psicotici come definiti in Salvatore et al. 2017.
- Una cases series rivolta a due pazienti con recente esordio psicotico (Disturbo Psicotico Breve), uno dei quali è stato assegnato in maniera random ad un trattamento tramite TMI (Dimaggio et al., 2019), uno tramite MERIT (Lysaker & Klion, 2019).
Per la case series, oltre agli usuali indici sintomatologici verranno condotte specifiche interviste finalizzate alla diagnosi del funzionamento di personalità secondo il modello AMPD (First et al., 2018), del funzionamento metacognitivo (Lysaker et al., 2010) e del rischio di insorgenza di un disturbo psicotico (Schultze-Lutter, Addington & Rurhmann, 2016). Inoltre in un sottogruppo di soggetti dello studio correlazionale condurremo un’intervista sulla metacognizione per meglio indagare questo cruciale fattore. Quel che ci aspettiamo è di ampliare la nostra conoscenza dei meccanismi di insorgenza e mantenimento delle manifestazioni psicopatologiche dell’OSP. To be continued…
