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L’influenza dei fattori psicologici sul decorso della malattia nel paziente in dialisi

I pazienti con insufficienza renale cronica che si sottopongono alla dialisi manifestano diverse emozioni e valutazioni sulla malattia.

ID Articolo: 149219 - Pubblicato il: 23 ottobre 2017
L’influenza dei fattori psicologici sul decorso della malattia nel paziente in dialisi
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Da un punto di vista psicologico, per i pazienti con insufficienza renale cronica è necessario un adattamento del malato alla sua nuova condizione, che presuppone l’accettazione della perdita della funzione renale e la dipendenza dalla macchina dialitica in modo permanente. La perdita della propria autonomia e la condizione futura di incertezza genera un forte disagio emotivo: le emozioni più frequenti vissuti dai pazienti che iniziano il trattamento della dialisi sono di intensa rabbia e frustrazione, generati dai limiti ai quali devono sottostare.

Antonella Sanzò, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI San Benedetto del Tronto

 

L’insufficienza renale cronica e il trattamento con la dialisi

Messaggio pubblicitario L’insufficienza renale cronica è una malattia invalidante che richiede al paziente un cambiamento radicale del proprio stile di vita e delle proprie abitudini. Oltre alle conseguenze fisiche che comporta è da considerare anche l’influenza che essa ha sulla salute psicologica del paziente. Gli aspetti psicologici, a loro volta, hanno un peso sul decorso della patologia.

L’insufficienza renale cronica è una patologia invalidante non soltanto per la salute del paziente, ma influisce in maniera significativa sullo stile di vita delle persone, in quanto cambia radicalmente la loro normale routine e li sottopone a diversi stress. Nella sua forma più avanzata, infatti, tale patologia richiede la sostituzione della funzione renale con la terapia dialitica, che presuppone il sottoporsi al trattamento dialitico quotidianamente per i pazienti in trattamento peritoneale o a giorni alterni per i pazienti in emodialisi. Oltre al dispendio di tempo che tale trattamento terapeutico comporta, sono da considerare anche i fastidi fisici correlati al trattamento, quali i crampi muscolari, dolori addominali, pruriti, ecc. Ad essi si aggiunge anche la necessità di seguire una dieta alimentare specifica e limitare l’assunzione dei liquidi.

Tale patologia ha un impatto significativo anche sull’equilibrio familiare, sociale e lavorativo della persona: molto spesso il paziente è costretto a dover modificare il proprio ruolo in questi ambiti e accettare la condizione di dipendenza dai familiari e dall’equipe medica. Da un punto di vista psicologico, è necessario un adattamento del malato alla sua nuova condizione, che presuppone l’accettazione della perdita della funzione renale e la dipendenza dalla macchina dialitica in modo permanente. La perdita della propria autonomia e la condizione futura di incertezza genera forti emozioni: le emozioni più frequenti vissuti dai pazienti che iniziano il trattamento della dialisi sono di intensa rabbia e frustrazione, generati dai limiti ai quali devono sottostare.

E’ da considerare che tale processo di adattamento non riguarda soltanto il paziente, ma anche i suoi familiari, i quali si trovano nella condizione di dover accettare i ritmi imposti dal trattamento, oltre alla gestione delle emozioni esperite.

Un buon adattamento del paziente alla sua nuova condizione, così come la sua capacità di gestire adeguatamente le situazioni stressanti e la possibilità di poter contare sul supporto dei familiari, incidono positivamente sulla sua salute. Per valutare l’adattamento del paziente vengono presi in considerazione alcuni parametri, quali la presenza e l’incidenza di stati ansiosi, depressivi e la capacità di aderire al programma di trattamento (Boaretti, Trabucco, Rugiu, Loschiavo, Magagnotti, Fontana et al, 2006). Tuttavia, sono frequenti i casi in cui si riscontrano difficoltà di adattamento alla malattia e ai ritmi imposti dal trattamento, con l’insorgenza di quadri psicopatologici caratterizzati da depressione, ansia, disturbi sessuali e disturbi del sonno.

L’ incidenza del tono dell’umore, delle emozioni e delle valutazioni sulla malattia nel decorso della stessa

Uno studio condotto su 12 pazienti di età compresa tra i 34 e gli 87 anni con insufficienza renale cronica ed in trattamento emodialitico, seguiti per tre mesi dall’inizio del trattamento, ha rilevato che questi pazienti, in una fase iniziale, presentavano un abbassamento del tono dell’umore dovuto ai cambiamenti della propria condizione fisica e del proprio ruolo sociale. Essi sperimentavano emozioni di depressione e rabbia, in particolare per la loro condizione di dipendenza e per le preoccupazioni per il futuro e manifestavano sentimenti di impotenza; con il procedere del tempo, si assisteva ad un miglioramento del tono dell’umore, probabilmente dovuto ad una accettazione della propria condizione (Di Corrado, Murgia e Agostini, 2013).

La depressione è il disturbo psicologico che più frequentemente si riscontra nei pazienti sottoposti ad emodialisi, con una percentuale che varia tra il 20% ed il 30% (Grigoriou, Karatzaferi e Sakkas, 2015).

Per quanto riguarda l’insufficienza renale cronica, risulta difficile a volte distinguere alcuni sintomi tipici della depressione dai sintomi dell’uremia, cioè dallo stadio terminale dell’insufficienza renale cronica. L’uremia, infatti, si presenta con alcuni sintomi che sono tipici anche della depressione, quali stanchezza e perdita dell’appetito.

Come detto in principio, non è da escludere la presenza di un basso tono dell’umore dovuto alle molteplici perdite con cui devono fare i conti i pazienti in dialisi: perdita del proprio ruolo in ambito familiare e lavorativo, perdita della propria autonomia, perdita della funzionalità di un organo e perdita della funzionalità sessuale.

In una recente meta analisi è stato mostrato come la diagnosi di depressione variasse anche in base agli strumenti di misura usati per valutarla: usando interviste cliniche l’incidenza dei sintomi depressivi nei pazienti in dialisi era all’incirca 22,8%, mentre quando erano usate scale di valutazione self – report o scale somministrate dai clinici l’incidenza era del 39,3% (Palmer, Vecchio, Craig et al. 2013; Birmele, Le Gall, Sautenet et al., 2012). Probabilmente, l’uso di strumenti self report rende più difficile distinguere tra i sintomi depressivi veri e propri e i sintomi dovuti a tale condizione medica.

Umore depresso, scarsa energia, emozioni di rabbia e frustrazione, valutazioni negative sulla propria condizione e sulla malattia influenzano il decorso della stessa: in uno studio è stato riscontrato che tali sintomi raddoppiavano la possibilità di non aderire al trattamento di cura rispetto ai pazienti che non ne presentavano. (Akman, Uyar, Afsar et al. 2007). Un altro studio condotto negli Stati Uniti d’America su 154 pazienti che avevano effettuato il trapianto di rene e 89 pazienti in trattamento dialitico è stato rilevato che i pazienti che raggiungevano livelli di depressione clinica significativa riportavano una minore aderenza al trattamento rispetto ai pazienti che riportavano una depressione clinica lieve. (Cukor, Rosenthal, Rahul, Clinton e Paul, 2009).

E’ stata riscontrata anche una forte interferenza nella capacità di aderire alla dieta alimentare: i pazienti che riferivano valutazioni negative maggiori sulla loro malattia erano meno in grado di seguire la restrizione dietetica imposta dalla terapia (Kim e Evangelista, 2013). Probabilmente, la percezione dei pazienti di trovarsi in una condizione cronica senza speranza, in cui pensano di non poter avere alcun controllo sul loro stato di salute li induce ad abbandonare totalmente ogni possibilità di gestire attivamente la malattia e ciò va a rinforzare ulteriormente lo stato depressivo, generando un circolo vizioso. E’ stato riscontrato che i pazienti in emodialisi che hanno una maggiore consapevolezza dei rischi della loro patologia e valutano di avere un minore controllo su di essa hanno un maggiore rischio di sviluppare sintomi depressivi. (Ibrahim, Kong Chiew-Tong e Desa, 2011).

La presenza di un quadro depressivo influisce negativamente sul sistema immunitario: diversi studi hanno mostrato un’associazione tra depressione e rischio di mortalità sia nei pazienti in emodialisi peritoneale, sia nei pazienti in dialisi peritoneale (King-Wing Ma e Kam-Tao, 2016).
Nonostante questi studi dimostrino l’incidenza della depressione nei pazienti in dialisi, essa frequentemente viene sottovalutata e non trattata (King-Wing Ma e Kam-Tao, 2016).

L’influenza del declino cognitivo sulle capacità di adesione al trattamento

Le difficoltà di seguire un piano di cura è dovuto non solo alla presenza di un quadro psicopatologico depressivo, ma è da considerare anche che i pazienti in trattamento dialitico hanno un rischio maggiore di andare incontro ad un declino cognitivo, dovuto all’età avanzata, alla presenza di patologie cardio vascolari e disturbi metabolici. Il declino cognitivo di entità moderata o grave è presente in maniera significativa nei pazienti in emodialisi rispetto alla popolazione generale: fino al 70% dei pazienti in emodialisi dai 55 anni in su hanno un declino cognitivo da moderato a grave (Kalirao, Pederson, Foley, Kolste, A, Tupper, D, Zaun et al. 2011).

I pazienti in dialisi, infatti, frequentemente hanno problemi di memoria, rallentamento motorio e deficit di attenzione. La presenza del declino cognitivo in questi pazienti risulta essere un altro fattore che influenza la loro capacità di aderire ai trattamenti farmacologici: essi frequentemente ignorano le restrizioni alimentari a cui devono essere sottoposti ed in generale hanno difficoltà a seguire il programma di trattamento. La possibilità di intervenire tempestivamente in questi casi attraverso dei training cognitivi è importante per limitare tale decadimento e migliorare la loro qualità della vita.

La percezione di controllo e adattamento alla malattia

Altro aspetto che influenza il trattamento dei pazienti in dialisi è la presenza di sintomi ansiosi, presenti soprattutto all’inizio del trattamento sostitutivo. L’ansia è un’emozione che viene normalmente sperimentata nei momenti di stress, ma quando essa è eccessiva risulta poco funzionale per la salute psicologica dell’individuo e per la sua qualità della vita. Alcuni studi hanno rilevato come essa sia presente nel 46,6% dei pazienti in emodialisi (Arenas, Álvarez-Ude, Reig-Ferrer et al., 2007).

Indubbiamente, tale patologia può condurre facilmente a stati di ansia, ma è da considerare anche la predisposizione dei pazienti: in uno studio che valutava l’ansia di stato e di tratto presente in pazienti in trattamento emodialitico è stato rilevato che l’ansia di stato era presente nell’87% dei casi tra coloro che erano in trattamento emodialitico, mentre nel gruppo di controllo, costituito da soggetti che non presentavano problemi di salute, era presente nel 63% dei casi; invece, l’ansia di tratto era presente in maniera più significativa nel campione emodialitico (73% dei casi) rispetto al gruppo di controllo (33%). (Kohli, Batra e Aggarwal, 2011)

Nello studio sopracitato è stato misurato anche il locus of control dei pazienti. Il locus of control è un altro fattore associato con il benessere psicologico: esso fa riferimento alle credenze che l’individuo ha rispetto alla sua possibilità di avere un controllo su di sé e sulla propria salute. In particolare, indica l’atteggiamento mentale per mezzo del quale si riescono ad influenzare le proprie azioni e i risultati che ne derivano. Il locus of control è interno, nel caso in cui l’individuo pensa di poter avere un controllo sulla propria condizione oppure esterno nel caso in cui egli crede che essa sia influenzata esclusivamente da fattori esterni.

Messaggio pubblicitario NETWORK CLINICA In tale studio è stato riscontrato che i pazienti avevano un locus of control esterno rispetto al gruppo di controllo. Questo potrebbe essere spiegato con la percezione che essi probabilmente avevano di essere dipendenti dai medici, dalla macchina per la dialisi e dai familiari. Tuttavia, i pazienti con un locus of control interno si adattavano meglio alla terapia. Sempre nello stesso studio sono state analizzate anche le strategie di coping usate per far fronte al problema di salute: generalmente, i pazienti che hanno una malattia cronica mostrano una maggiore tendenza all’evitamento del problema, piuttosto che tentare di individuare delle strategie per migliorare la loro condizione. Sono state evidenziate sia strategie di evitamento, sia strategie di fronteggiamento; tra queste ultime vi era il tentativo di riconsiderare il proprio problema in termini positivi e tale capacità consentiva di aiutare i pazienti a sperimentare un livello di ansia minore.

L’importanza del supporto psicologico per gestire le emozioni contrastanti

Considerando quanto detto sinora e l’importanza che i fattori psicologici rivestono sul decorso dell’insufficienza renale cronica, sarebbe opportuno per i pazienti che presentano tale patologia avere la possibilità di ricevere un supporto psicologico che li aiuti ad accettare la presenza di una malattia cronica e adattarsi ai cambiamenti che essa comporta nella loro vita.

Gli studi hanno dimostrato come i pazienti in trattamento dialitico che hanno la possibilità di ricevere un trattamento di tipo cognitivo – comportamentale mostrano una diminuzione dei sintomi depressivi. Simili miglioramenti sono stati riscontrati anche attraverso terapie di gruppo per pazienti dializzati (Lii, Tsay e Wang, 2007).

Come detto in precedenza, l’inizio del trattamento dialitico genera un cambiamento nella vita del paziente che coinvolge tutta la famiglia, anche dal punto di vista delle emozioni; sarebbe auspicabile che i servizi ospedalieri deputati al trattamento di persone con insufficienza renale cronica diano anche ai caregiver la possibilità di ricevere un supporto psicologico per allievare le loro emozioni, migliorando in tal modo la qualità della vita anche del paziente stesso.

 

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