Doc in età evolutiva e trauma: Vari studi hanno messo in luce la presenza di un legame tra esposizione a eventi traumatici in età evolutiva e il successivo sviluppo di un Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) (Huppert et al., 2005).
Di Egidio Marika, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI SAN BENEDETTO DEL TRONTO
Il DOC in età evolutiva
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è considerato un disturbo cronico e invalidante con alcune caratteristiche cliniche e psicopatologiche peculiari. Il DOC è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, impulsi, immagini ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi e indesiderati. Esse causano, nella maggior parte degli individui, ansia o disagio marcati. Il soggetto tenta di ignorarle o sopprimerle o neutralizzarle con altri pensieri o azioni, ossia mettendo in atto le compulsioni.
Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (es. controllare, riordinare, lavarsi le mani) o azioni mentali (es. contare, pregare, ripetere alcune parole) che il soggetto attua in risposta a un’ossessione, secondo regole ben definite e rigide. Le compulsioni hanno il fine di prevenire o ridurre l’ansia e il disagio, o di prevenire alcuni eventi temuti. Esse non sono collegate in modo realistico con l’evento che devono prevenire oppure sono eccessive rispetto ad esso (APA, 2013).
I sintomi del DOC in età evolutiva sono simili a quelli riscontrati nel DOC adulto, e i due gruppi di pazienti sono trattati con terapie comportamentali e farmacologiche simili.
L’età di esordio del DOC in età evolutiva si colloca tra i 9 e gli 11 anni e presenta un’incidenza pari al 2-3% della popolazione infantile e adolescenziale (Kessler et al., 2005).
La manifestazione del disturbo può variare nel tempo e nelle circostanze. I sintomi possono accentuarsi in determinati periodi stressanti e modificarsi nella loro manifestazione.
È bene non confondere la sintomatologia ossessiva del bambino con normali comportamenti ripetitivi quali chiedere di ascoltare sempre la stessa fiaba o rivedere più e più volte lo stesso cartone animato. La maggior parte dei bambini infatti attraversa fasi di sviluppo caratterizzate dalla normale presenza di piccoli comportamenti compulsivi e rituali. Questi comportamenti si riscontrano comunemente in bimbi di età compresa tra due e otto anni, e sembrano essere funzionali al bisogno di controllare l’ambiente, gestire paure e ansie e sentirsi rassicurati. Al contrario, i rituali del bambino con Disturbo Ossessivo Compulsivo persistono nel tempo, sono invalidanti, provocano sofferenza, sentimenti di vergogna e portano all’isolamento.
I bambini e gli adolescenti con DOC in genere, hanno un livello di ansia elevato e parallelamente all’aggravarsi della sintomatologia ossessivo-compulsiva sviluppano vissuti depressivi di impotenza e inadeguatezza. Sono perfezionisti, eccessivamente attenti a tutti i dettagli e molto preoccupati di poter fare o dire qualcosa di sbagliato. Tendono a compiacere gli altri. Hanno pochi amici e tendono a evitare le situazioni sociali poiché, a causa del loro bisogno di controllo, faticano a stare con i coetanei, percepiti come imprevedibili e incontrollabili.
In età evolutiva le ossessioni più frequenti sono quelle che riguardano lo sporco e la contaminazione, le ossessioni dubitative (es. il dubbio che porte o finestre siano aperte, il timore di fare qualcosa di sconveniente davanti a tutti), di simmetria (es. il bisogno di verificare che certi oggetti siano disposti in una determinata posizione), di danno (es. timore di eventi catastrofici, della morte o della malattia propria o di una persona cara), di superstizione (es. necessità di rispettare determinate regole autodeterminate per evitare che si verifichi un evento sfortunato o temuto), aggressive (es. paura di poter danneggiare gli altri o se stessi). In adolescenza sono frequenti anche le ossessioni a contenuto religioso o sessuale.
A tali pensieri ossessivi fanno spesso seguito compulsioni di verifica (es. controllare la chiusure di porte, finestre, interruttori della luce, ecc. per evitare di provocare danni a sé e ad altri), di ripetizione (entrare e uscire dalla porta, leggere un testo più volte, cancellare e riscrivere parole finché non si sente di averlo fatto nel modo giusto), di ordine e simmetria relative alla disposizione degli oggetti.
Le possibili cause del DOC in età evolutiva
Come per tanti disturbi, non c’è ancora una letteratura sufficientemente robusta e condivisa sulle cause del DOC; per spiegarne le origini si fa di solito ricorso a teorie di tipo bio-psico-sociale.
Dal punto di vista strettamente psicologico, esistono evidenze del fatto che determinate esperienze e alcune caratteristiche educative contribuiscono alla genesi del disturbo.
A tal proposito, numerose evidenze empiriche e cliniche hanno dimostrato che il timore di colpa e l’elevato senso di responsabilità predicono la tendenza ad avere ossessioni e compulsioni e che la manipolazione della responsabilità influenza l’intensità e la frequenza dei comportamenti ossessivi sia nei pazienti che nei soggetti non clinici.
Anche una forte rigidità morale, di frequente frutto di una educazione particolarmente severa, con grande attenzione alle regole e con punizioni sproporzionate o difficilmente prevedibili, è un elemento generalmente ravvisabile nella storia delle persone che soffrono del DOC; si tratta di aspetti educativi che molto probabilmente favoriscono lo sviluppo di un senso di responsabilità eccessivo e una particolare sensibilità alla colpa.
In genere, i genitori di bambini e/o adolescenti con Disturbo Ossessivo Compulsivo sono soggetti poco capaci di riconoscere ed esprimere le proprie emozioni, appaiono poco spontanei e molto controllati. Hanno aspettative eccessive nei confronti dei figli e standard morali elevati. Danno molta importanza alla performance. Pongono al figlio richieste irrealistiche di maturità e responsabilità. Tendono a utilizzare punizioni quando il bambino non soddisfa le loro aspettative. Promuovono l’autonomia del figlio senza dare l’accoglimento e il sostegno affettivo necessario perché possa affrontare liberamente nuove esperienze a livello relazionale, scolastico, sportivo e ludico.
A volte anche situazioni stressanti, come l’inizio della scuola, un trasferimento, una bocciatura o la separazione del genitori, possono essere gli eventi scatenanti del disturbo.
Il trauma tra le cause del DOC in età evolutiva
A tal proposito vari studi hanno messo in luce la presenza di un legame tra esposizione a eventi traumatici in età evolutiva e il successivo sviluppo di un Disturbo Ossessivo Compulsivo (Huppert et al., 2005).
E’ noto che traumi in età evolutiva (fisici, emotivi o sessuali, neglect fisico ed emotivo) sono collegati a specifici cambiamenti neurobiologici e sono associati a una varietà di effetti avversi nel lungo termine, incluso un aumentato rischio di sviluppare patologie psichiatriche (Bierer et al., 2003; Gearon et al., 2003; Haller and Miles, 2004; Kendler et al., 2004; Langeland et al., 2004; Rayworth et al., 2004).
Lochner et al. (2002) hanno valutato l’associazione tra neglect emotivo, abuso fisico, sessuale ed emotivo da un lato, e sintomatologia ossessiva dall’altro, evidenziando una maggior presenza di sintomi ossessivi e compulsivi in adolescenti che avevano subito un trauma psicologico (in particolare neglect emotivo) rispetto a un gruppo di controllo non esposto a eventi traumatici.
Mathewes et al. (2008) confermano i risultati di Lochner et al. (2002) evidenziando una relazione diretta tra neglect, abuso emotivo e sviluppo di sintomatologia ossessivo-compulsiva.
L’abuso fisico, sessuale e altri eventi stressanti e traumatici sono associati a un maggior rischio di sviluppo di questo quadro sintomatologico. Nello specifico, il 6.7% delle vittime di abuso sessuale infantile sviluppa in età evolutiva i sintomi del DOC (APA, 2013).
Gothelf et al. (2004) hanno osservato che i bambini che avevano sviluppato un DOC si erano trovati a vivere un maggior numero di eventi traumatici nell’anno precedente l’esordio del disturbo.
In letteratura si parla di “DOC post traumatico” per definire il fenomeno per cui, a partire dall’esposizione all’evento traumatico, un bambino sviluppa i sintomi del DOC nel momento in cui inizia a tentare di fronteggiare ed evitare i pensieri e le immagini dolorose legate al trauma subito (Gershuny et al., 2002).
La presenza di eventi traumatici vissuti come incontrollabili nella vita del bambino può innescare, soprattutto in individui predisposti e con alta vulnerabilità genetica, una marcata tendenza a evitare il danno, a sopprimere i pensieri percepiti come pericolosi, a mettere in atto continui tentativi di controllo del proprio corpo, facilitando così l’insorgenza della sintomatologia.
La ricerca clinica ha mostrato l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale nel trattamento di pazienti con DOC (Hofmann et al., 2012). Tuttavia, in coloro che hanno vissuto esperienze traumatiche, oltre alla Terapia Cognitivo Comportamentale è necessario affiancare anche interventi specifici rivolti al trauma. In effetti, gli individui vittime di abuso sessuale durante l’infanzia presentano molto spesso sia PTSD sia DOC, un quadro sintomatologico molto complesso da trattare. Alcuni studi hanno infatti rilevato che i pazienti con DOC e PTSD in comorbilità non tendono a mostrare un miglioramento dei sintomi a seguito di Terapia Cognitivo Comportamentale (effettuata sia con che senza trattamento farmacologico congiunto), a differenza dei pazienti affetti solo da DOC. Lo studio condotto da Gershuny e collaboratori (2002), inoltre, ha mostrato che alcuni pazienti con PTSD e DOC presentavano un iniziale decremento dei sintomi del DOC dopo il protocollo di esposizione con prevenzione della risposta, ma che questo iniziale miglioramento veniva purtroppo seguito da una successiva intensificazione di flashback, incubi e pensieri intrusivi legati al trauma, con successivo incremento delle compulsioni.
Alla luce di tali osservazioni risulta necessario procedere a un accurato assessment del DOC in età evolutiva e alla progettazione, laddove necessario, di interventi che integrino il trattamento del DOC a quello specifico del trauma.
