Dilemma-Focused Intervention (DFI) per il trattamento della depressione

Nel trattamento della depressione, il Dilemma-Focused Intervention interviene sui sintomi in relazione ai dilemmi del sistema di costrutti del paziente

ID Articolo: 143927 - Pubblicato il: 06 marzo 2017
Dilemma-Focused Intervention (DFI) per il trattamento della depressione
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Il Dilemma-Focused Intervention (DFI) si caratterizza come uno specifico modulo di trattamento da impiegare all’interno di una più ampia cornice teorica di riferimento; sebbene non sia pensato come trattamento specifico per la depressione unipolare, recenti evidenze scientifiche ne hanno dimostrato l’efficacia clinica.

 

Il Dilemma-Focused Intervention (DFI) si caratterizza come uno specifico modulo di trattamento da impiegare all’interno di una più ampia cornice teorica di riferimento (ad es., terapia cognitivo-comportamentale, teoria dei costrutti personali, etc.) utile per tutti quei disturbi che contemplano al loro interno almeno un dilemma personale, identificato per mezzo di una Griglia di Repertorio. Sebbene non sia pensato come trattamento specifico per la depressione unipolare, recenti evidenze scientifiche ne hanno dimostrato l’efficacia clinica.

La volontà dell’autore di questo articolo è fornire una traduzione comprensibile della manualizzazione del Dilemma-Focused Intervention per il trattamento della depressione unipolare (Feixas & Compañ, 2016). Dopo una breve presentazione della Teoria dei Costrutti Personali e delle sue tecniche, si presenterà step by step la procedura clinica del Dilemma-Focused Intervention.

 

Le origini del Dilemma-Focused Intervention: la Teoria dei Costrutti Personali

I fondamenti teorici del Dilemma-Focused Intervention derivano dalla Teoria dei Costrutti Personali (PCT), proposta da George Kelly. Secondo questa teoria, ogni persona interpreta (costruisce) in modo diverso i fenomeni, in accordo con il proprio sistema di costrutti, e l’accesso diretto alla realtà non è possibile. L’attività umana, quindi, è concepita come un processo globale di costruzione di significati: ogni persona, infatti, è concepita come uno scienziato laico che elabora svariate teorie col proposito di dare una spiegazione alle proprie esperienze; tali teorie sono continuamente testate e, al bisogno, riviste. Ogni comportamento, in questo senso, si configura come un esperimento che valida o invalida le teorie personali del soggetto. Le teorie hanno il valore di anticipare le ricorrenze della vita per farvi fronte nella maniera più adattiva possibile.

Messaggio pubblicitario Secondo la Teoria dei Costrutti Personali, il sistema cognitivo consiste di costrutti personali bipolari, che riflettono le distinzioni che la persona fa sulla base delle somiglianze o differenze notate nella sua esperienza (i.e., “caldo-freddo”; “amichevole-non amichevole”; “depresso-allegro”). I costrutti personali sono organizzati in un network di significati gerarchizzati; quelli ad un livello più alto costituiscono il senso di sé o identità e sono interconnessi con i costrutti più periferici ad un più basso livello gerarchico.

Secondo questa prospettiva, perciò, l’identità garantisce il senso della continuità di noi stessi indipendentemente dal passare del tempo e del mutare delle situazioni, come anche il senso di unicità dell’esistenza umana. Per questo motivo un cambiamento nei costrutti core spesso elicita la resistenza dell’individuo, reazione che rappresenta un tentativo fisiologico di mantenere il proprio sistema di costrutti inalterato ed evitare così di intaccare la continuità del senso di identità personale.

Un altro aspetto chiave della Teoria dei Costrutti Personali è l’enfasi sugli aspetti relazionali della costruzione di significato. Infatti, anche i costrutti connessi agli aspetti più intimi di una persona sono parte di un contesto culturale e relazionale. Le persone, appunto, attribuiscono particolari significati ad ognuna delle loro interazioni con gli altri e nel contesto clinico emerge l’importanza di esplorare il significato personale relato agli altri. In questa visione, accade spesso che l’essere umano, nel momento in cui opera una decisione, debba risolvere dei conflitti tra la visione di sé e i propri valori personali. Tali conflitti possono risolversi o generare uno stato tensione psicologica.

La Teoria dei Costrutti Personali concepisce i conflitti cognitivi come dilemmi che la persona affronta e deve risolvere in una maniera coerente con il suo senso di identità personale. Essa distingue tra costrutti dilemmatici e dilemmi implicativi. I primi sono quelli che non offrono un chiaro percorso d’azione. Secondo la Teoria dei Costrutti Personali, la persona seleziona il polo del costrutto che assicura maggiore prevedibilità. Alle volte, però, entrambi i poli assicurano vantaggi e svantaggi, tali per i quali la persona finisce per bloccarsi e non agire.

I dilemmi implicativi sono invece quei conflitti cognitivi nei quali il sintomo è associato a dimensioni della costruzione di sé positive. Il cambiamento desiderato (ad es., smettere di essere depresso e diventare una persona felice) in quella costruzione implica, perciò, un cambiamento non desiderato verso un altro costrutto associato a caratteristiche positive di sé (ad es., smettere di essere una persona generosa e diventare egoista). Quando tali dilemmi si presentano, la persona spesso si blocca poiché, muoversi nella direzione del cambiamento desiderato (ad es., diventare felice) implicherebbe il cambiamento non desiderato (ad es., diventare egoisti). Questo tipo di conflitto coinvolge il senso di identità personale e spiega l’insorgenza di sintomi clinicamente rilevanti e la resistenza al trattamento.

La tecnica delle Griglie di Repertorio (RGT, Repertory Grid Technique) è uno strumento derivato dalla Teoria dei Costrutti Personali che consente l’identificazione dei conflitti cognitivi. Essa permette la valutazione del concetto di sé e della struttura cognitiva della persona, basandosi sulla costruzione che la persona stessa dà di sé.

Partendo dall’idea di essere umano “costruttore di significati”, è chiaro che i sintomi hanno un senso per il paziente. Per questo motivo la terapia esplora e tenta di comprendere questi significati (e i conflitti di identità in essi inclusi), nel tentativo di scoprire insieme al paziente costruzioni alternative – ma ugualmente coerenti con il suo senso di identità – che generano minore sofferenza.

 

La depressione secondo la Teoria dei Costrutti Personali

Secondo Kelly la depressione si sostanzia in un’estrema costrizione del campo percettivo attuata al fine di minimizzare il rischio di invalidazione personale. Infatti, quando un costrutto core, cioè relato all’identità del soggetto, è a rischio di invalidazione la persona riduce la disponibilità a fare esperienza (ad es., dormendo la maggior parte del tempo, evitando di svolgere attività o di incontrare altre persone, etc.) nel tentativo di proteggere quel significato, di evitare lo stress e il dispiacere derivante dalla perdita dello stesso.

Precedenti studi hanno già rintracciato una chiara correlazione tra la presenza di dilemmi e sintomi depressivi e, sebbene la presenza di dilemmi non è specifica per la depressione, essi sembrano giocare un ruolo importante in questo disturbo. Partiamo dall’idea che la presenza di dilemmi personali è legata alle incongruenze o alla frammentazione del sistema cognitivo. Queste incongruenze possono ostacolare la flessibilità del sistema e la capacità di agire in modo soddisfacente nel contesto interpersonale, favorendo stress emotivo o la sofferenza.

L’intervento descritto in questo manuale persegue l’obiettivo di esplorare i significati personali per risolvere i dilemmi e incoraggiare lo sviluppo di un sistema di costrutti più armonico e flessibile, permettendo al paziente di risolvere i sintomi. Infatti, spingere la persona al cambiamento rischierebbe di elicitare una resistenza a questo tentativo. Invece, focalizzarsi sulle implicazioni del cambiamento e mantenendo la coerenza con il senso di identità del soggetto, permette di instaurare una migliore alleanza terapeutica e di stabilire un punto di partenza migliore per il cambiamento. La terapia è concepita, quindi, come una delicata rinegoziazione dei significati personali del paziente.

Per ciò che riguarda il trattamento della depressione, il Dilemma-Focused Intervention offre al paziente una spiegazione di tutto rispetto riguardo la persistenza dei suoi sintomi in relazione ai dilemmi all’interno del suo sistema di costrutti. Il meccanismo centrale della terapia coinvolgerebbe da una parte il chiarimento della natura del dilemma e dall’altra l’integrazione delle due facce dello stesso. Tutto l’approccio si basa sull’idea che il cambiamento è possibile quando il sistema di significati del paziente è armonizzato; il potere di cambiare è quindi lasciato nelle mani del paziente. La terapia perciò procede in un clima di astensione di giudizio e senza optare per un cambiamento in particolare. Tutto ciò viene fatto sulla base dell’idea che l’unico in grado di valutare e successivamente riconsiderare i propri significati è il paziente stesso.

 

Dilemma-Focused Intervention e assessment dei dilemmi

Il Dilemma-Focused Intervention prevede una valutazione iniziale focalizzata sul sistema di costrutti del paziente, che ne indaga il contenuto e la struttura. Possono essere impiegati questionari come il CORE-OM e altri strumenti self-report. La tecnica usata per l’assessment del sistema di costrutti è la Tecnica delle Griglie di Repertorio o RGT, una intervista semi-strutturata nella quale vengono elicitati i costrutti bipolari (ad es., “depresso-felice”) in relazione a persone significative (i.e., gli elementi); tali costrutti sono trascritti sulla griglia nel modo in cui vengono espressi dal paziente e tra gli elementi compare sempre l’idea attuale e quella ideale di sé.

In seguito ogni elemento è valutato in relazione ai costrutti, utilizzando una scala Likert a 7 punti. Il risultato di questo procedimento è una matrice che riflette la valutazione della persona degli elementi in accordo con i suoi costrutti; la matrice può essere soggetta ad analisi statistiche che restituiscono una serie di indici – come l’indice di discrepanza con il sé ideale e l’isolamento sociale percepito – per sintetizzare le informazioni emerse dalla griglia.

Messaggio pubblicitario Riguardo l’identificazione dei dilemmi personali, i costrutti dilemmatici sono quelli che ricevono un punteggio di 4 sulla scala Likert, in quanto per il paziente nessuno dei poli del costrutto è veramente desiderabile o magari lo sono entrambi. Per identificare i dilemmi implicativi si possono usare dei software come Gridcor. Attraverso questo programma, inizialmente si identificano i costrutti congruenti – ossia quelli dove la persona percepisce uno scarto minore tra i sé attuale e quello ideale – e discrepanti – dove invece il sé attuale e ideale si pongono ai poli opposti – ed in seguito, quando emerge una correlazione positiva (r > 0.35) tra i punteggi di un costrutto congruente e quelli di uno discrepante, possiamo parlare di un dilemma implicativo. Tale correlazione, infatti, stabilisce che un cambiamento in un costrutto discrepante genera un cambiamento indesiderato in un costrutto congruente.

Facciamo un esempio per meglio comprendere cosa siano i costrutti congruenti e discrepanti (vedi Tabella 1.1). Un paziente descrive se stesso come “generoso”; il polo opposto individuato per “generoso” è “egoista”. Allo stesso tempo, il paziente si definisce “depresso” (sé attuale) e vorrebbe diventare una persona “felice” (sé ideale).

L’associazione tra questi due costrutti, però, implica che per diventare una persona più felice (cambiamento desiderato) la persona necessariamente debba accettare un cambiamento indesiderato nell’altro costrutto, ossia diventare una persona egoista. Per evitare ciò e mantenere un’immagine positiva di sé, il paziente in qualche modo “decide” di sacrificare la sua felicità al fine di non diventare egoista. Questo porta però a stress ed infelicità.

 

Dilemma-Focused Intervention (DFI) per il trattamento della depressione unipolare -Tab 1

Tabella 1.1. I rispettivi poli dei costrutti dell’esempio sovracitato.

 

Procedure e tecniche impiegate nel Dilemma-Focused Intervention

Esistono svariate tecniche utilizzabili nel Dilemma-Focused Intervention, e sono:

  • Identificazione delle figure prototipiche del dilemma: queste figure possono essere trovate tra gli elementi inclusi nella RGT, osservando i punteggi attribuiti. Le figure prototipiche sono gli altri significativi che ben rappresentano le due posizioni opposte del dilemma. Per ciò che riguarda i dilemmi implicativi, da una parte viene assegnato un punteggio ad uno o più elementi per quanto riguarda il polo congruente del costrutto congruente e il polo attuale del costrutto discrepante (nell’esempio in Tabella 1.1 “generoso” e “depresso”), dall’altra parte, vengono assegnati punteggi per quanto riguarda il polo non desiderato del costrutto congruente e il polo desiderato del costrutto discrepante (nell’esempio “egoista” e “felice”). Mentre il primo set di elementi rappresenta la posizione attuale del paziente, il secondo incarna le implicazioni del cambiamento. Per i costrutti dilemmatici, le figure prototipiche sarebbero quelle valutate dal paziente con i punteggi più estremi ad entrambi i poli. Stando all’esempio, il paziente dovrebbe individuare un altro significativo generoso ma depresso e un altro significativo egoista ma felice. Questa procedura permette di esemplificare il dilemma e renderlo più evidente al paziente, utilizzando persone a lui vicine.
  • Tecnica della bacchetta magica: è utilizzata nella fase iniziale per esplorare il dilemma e renderlo esplicito nella conversazione. Questa tecnica è utile a capire se il cambiamento – nel costrutto discrepante – è veramente desiderabile e sarà davvero positivo per il paziente. Per fare ciò, il terapeuta chiede al paziente se è davvero pronto per il cambiamento e, immaginando che abbia una bacchetta magica che lo realizzi, lo invita ad esplicitare alcune implicazioni negative insieme alle risorse necessarie per farvi fronte. In questa maniera, la natura dilemmatica del cambiamento emerge completamente agli occhi del paziente e del terapeuta.
  • Auto-caratterizzazione: questa tecnica prevede che il paziente fornisca i propri costrutti ma in forma narrativa. Nel dettaglio, egli è invitato a scrivere una descrizione di sé utilizzando la terza persona, come se il racconto fosse scritto da un caro amico. L’auto-caratterizzazione generalmente è assegnata al paziente alla fine della prima seduta per poi essere discussa insieme all’inizio della seconda.
  • Laddering up: tecnica introdotta da Hinkle, con l’obiettivo di esplorare le implicazioni sovraordinate ad un dato costrutto. Il terapeuta qui identifica un costrutto personale del paziente e gli chiede di indicare il polo di quel costrutto che reputa desiderabile, in seguito gli chiede perché quel determinato polo sia più desiderabile dell’altro. Nel Dilemma-Focused Intervention i costrutti investigati sono quelli coinvolti nel dilemma. Un esempio potrebbe essere: “Perché è meglio essere felice invece che depresso?”. La tecnica è portata avanti fino a che non si riescono ad individuare ulteriori implicazioni sovraordinate.
  • Laddering down: questa tecnica, invece, punta ad individuare le implicazioni subordinate di ogni polo di un dato costrutto. E’ molto utile per evitare fraintendimenti tra terapeuta e paziente e utilizzata soprattutto per esplorare quelle etichette verbali che sembrano troppo astratte, generali, vaghe o ambigue (ad es., “felice-infelice”). Esempi pratici di come metterla in atto potrebbero essere domande quali: “Che tipo di persona è una persona felice?” o “Che tipo di caratteristiche ha una persona che è felice?”.
  • Laddering dialettico: è basato sul laddering up, ed è molto utile quando un paziente non è in grado di identificare una chiara preferenza per i due poli di un costrutto. Nel Dilemma-Focused Intervention è il caso dei costrutti dilemmatici. L’obiettivo qui è riconciliare i poli in una sintesi o integrazione di più alto livello. Ad esempio, al paziente che propone il costrutto dilemmatico “dà tutto – tiene tutto per sé”, il terapeuta potrebbe suggerire l’etichetta “estremista” che contiene entrambi i poli proposti e per la quale il polo opposto potrebbe essere “moderato”; così facendo magari il paziente saprebbe preferire il polo “moderato” e farebbe evolvere il costrutto dilemmatico in uno nuovo rispetto al quale ha una chiara preferenza per uno dei due poli.
  • Ricostruzione del Cerchio dell’Esperienza: nella terza seduta del Dilemma-Focused Intervention si utilizza tecnica definita Cerchio dell’Esperienza, utile a ricostruire l’immediata esperienza del paziente esaminando le sue costruzioni in un dato corso d’azione. Il Cerchio dell’Esperienza descrive il nostro modo di agire come in un continuo esperimento dove le nostre costruzioni vengono testate ed eventualmente revisionate. La prima fase, quella delle anticipazioni, contempla tutti quei pensieri non propriamente consci o espliciti riguardo ciò che succederà. Segue la fase degli investimenti, dove i contenuti possono essere elicitati con domande quali: “Fino a che punto questa situazione/evento è importante per me?”. La fase successiva è quella dell’incontro con l’evento; segue poi la fase di valutazione rispetto a cosa è successo per capire se l’anticipazione è stata confermata o disconfermata (fase della conferma/disconferma). L’ultimo step prevede la revisione delle costruzioni, se necessaria. Dal momento che questo ciclo può essere bloccato in ogni fase, dando origine ad una varietà di problemi e sintomi che il paziente porta in terapia, è utile analizzarlo per identificare i significati personali che entrano in gioco e rilevare al suo interno sia le limitazioni che le alternative possibili. Il Dilemma-Focused Intervention usa questa tecnica partendo dal dilemma preso in analisi. Nella fase delle anticipazioni e degli investimenti, infatti, emergono i significati personali del paziente, oggetto di analisi in terapia.
  • Analisi delle implicazioni relazionali del dilemma: il Dilemma-Focused Intervention prevede un’analisi del ruolo degli altri significativi – solitamente dei membri della famiglia – nella creazione e nel mantenimento del dilemma investigato. L’obiettivo è rendere consapevole il paziente di come queste persone possano influenzare la costruzione della sua realtà in modo da stimolare costruzioni alternative e meno dipendenti da queste figure. Si parla di complici, quando gli altri significativi trattano il paziente in una maniera che valida la sua posizione attuale all’interno del dilemma e lo invalidano quando egli tenta di cambiare posizione (polo) o ruolo nella relazione.
  • Ricostruzione storica del dilemma: come molte scuole di pensiero, anche il Dilemma-Focused Intervention tenta di investigare il passato del paziente per identificare situazioni passate e scoprire la ragione delle sue costruzioni attuali; tuttavia è assente l’obiettivo di trovare il “colpevole” e di focalizzare la terapia sul passato. In altre parole, ripercorrere i traguardi del passato aiuterebbe a capire come il dilemma fu “logico” in un dato contesto del passato del paziente, una manovra che Kelly chiava time binding. Questa tecnica facilita la ricerca di nuove costruzioni più adatte al presente. Nel Dilemma-Focused Intervention la ricostruzione storica del dilemma è stimolata da un compito chiamato “capitoli dell’autobiografia”. Esso consiste nel chiedere al paziente di scrivere il titolo di una serie di capitoli, con relativo intervallo di tempo che comprendono, che raccontino la sua storia. Inoltre, il paziente deve dare un titolo anche al capitolo relativo al futuro, dove il dilemma sarà risolto. In seguito, tali capitoli sono discussi in terapia e al paziente è chiesto di identificare la sua posizione nel dilemma in ogni capitolo.
  • Rappresentazione drammatica del dilemma: si basa sulla tecnica della Terapia della Gestalt, a sua volta influenzata da Jacob Levy Moreno, ideatore dello psicodramma. Nella rappresentazione drammatica del dilemma vengono impiegate due sedie, ognuna rappresentante un polo del dilemma. Il paziente deve ripetutamente sedersi prima sull’una (polo attuale del costrutto discrepante connesso al polo congruente del costrutto congruente) e poi sull’altra (polo desiderato del costrutto discrepante connesso al polo non desiderato del costrutto congruente) per esprimere a parole “le ragioni”, del dilemma con l’obiettivo di integrarle.
  • Proiezione nel futuro: spesso il paziente è rimasto intrappolato a lungo nel dilemma in questione, a tal punto da sperimentare difficoltà anche solo ad immaginare una vita senza quel dilemma. Nel Dilemma-Focused Intervention ai pazienti viene chiesto di immaginare come sarebbe la loro vita senza quel dilemma e di descrivere specifiche situazioni dove questo è di fatto risolto. Particolare attenzione è rivolta alle implicazioni relazionali della risoluzione del dilemma e alla coerenza di questo cambiamento con la propria identità.

 

Riguardo la relazione terapeutica

La Teoria dei Costrutti Personali favorisce l’instaurarsi di una relazione terapeutica cooperativa tra due esperti in due campi differenti: il paziente è esperto nei contenuti (i.e., temi, obiettivi, progetti ed esperienze), mentre il terapeuta è esperto nei processi di costruzione di significato e nella loro influenza sulle emozioni e le azioni, nelle dinamiche di cambiamento ed in particolare nella terapia come un processo e un contesto.

Per quanto riguarda la comunicazione adottata, il terapeuta raramente è direttivo o prescrittivo; il suo atteggiamento riflette piuttosto la curiosità rispetto al mondo del cliente, ai suoi personali e spesso idiosincratici significati. Il terapeuta può invitare il cliente a considerare le implicazioni di diverse modalità di costruire un evento, ma non giudica mai le prese di posizioni del paziente.

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