La risposta di Dimaggio al nostro articolo del 24 ottobre 2016 sulle svolte del cognitivismo clinico sostiene che le nostre preoccupazioni per la recente svolta esperienziale-corporea della terapia cognitiva siano eccessive, e questo per almeno un paio di ragioni: gli interventi immaginativi ed esperienziali hanno da sempre fatto parte del repertorio cognitivo, a cominciare dalle radici comportamentiste (ricordiamoci dell’esposizione); e inoltre il cognitivismo non si deve chiudere nel suo recinto e non deve lasciare ad altri orientamenti lo sviluppo dell’area esperienziale.
La risposta all’obiezione sulle svolte del cognitivismo clinico
Queste obiezioni di Dimaggio si inseriscono in un tipo di argomentazione più generale che sottolinea come l’intera contrapposizione tra interventi top-down e bottom-up sia forzata. Nessun intervento -dice questa argomentazione- è puramente top-down o bottom-up. In ogni intervento top-down l’incremento della fiducia nella possibilità di gestire un sintomo come un comportamento volontariamente modificabile considerandone criticamente i pro e i contro è bilanciato da un momento bottom-up in cui il paziente procede a saggiare sul campo dell’esperienza se davvero il suo controllo dei sintomi è così basso o se davvero la sua capacità di tollerare le emozioni temute sia così fragile. Allo stesso modo, in ogni intervento bottom-up il paziente non si limita a vivere un’esperienza spontaneamente correttiva ma trasforma la possibilità sentita sul campo di poter controllare i propri comportamenti disfunzionali e di poter tollerare le emozioni più temute in decisioni coscienti top-down.
L’obiezione è condivisibile in termini teorici ed empirici. Può però essere meno convincente da un punto di vista storico e pratico. Sebbene top-down e bottom-up si sovrappongano spesso e volentieri, essi comunque delineano due strategie terapeutiche dissimili e almeno spiritualmente contrapposte. Strategie integrabili, certo, ma anche in conflitto tra loro. Nel conflitto non c ‘è nulla di male, beninteso. Ogni conflitto, tuttavia, implica periodi di preminenza dell’una o dell’altra fazione. Ed è innegabile che con l’inizio del nuovo millennio e della cosiddetta “terza ondata” siamo entrati in un’epoca di preminenza della componente esperienziale e immaginativa, in cui spiritualmente si è più propensi a concepire il cambiamento come frutto di un lento operare inconsapevole e in cui il paziente è fin troppo pazientemente accompagnato in un percorso di nuova crescita e ricostruzione di alcuni suoi deficit, di alcune sue mancanze emotive oltre che cognitive. Deficit che andrebbero ben al di là di scelte disfunzionali liberamente modificabili.
I rischi derivanti da una psicoterapia di tipo preminentemente bottom-up
Sicuramente c’era bisogno di considerare questo aspetto della psicoterapia, dopo la festa top-down della terapia cognitiva standard. Ci sembra giusto, però, sottolineare alcuni rischi che la psicoterapia corre, sia nel teatro internazionale che in quello italiano, in questa epoca storica di preminenza bottom-up. Come in ogni rapporto dialettico, è giusto che la parte in ritirata nel conflitto continui comunque a far sentire le proprie ragioni.
Il primo rischio è attribuire all’intero fronte top-down quelli che erano i limiti del solo modello standard. Ad esempio, i limiti del modello di Beck non possono essere estesi al modello metacognitivo di Wells. Wells modellizza la funzione esecutiva consapevole in maniera radicalmente diversa rispetto a Beck, più centrata sulla scelta metacognitiva e meno sugli schemi cognitivi. Stesso discorso si può fare per alcuni interventi di stile razionale emotivo alla Ellis o anche di scuola costruttivista italiana, come l’intervento sul secondario dell’ABC. Allargare i limiti del modello di Beck a tutti i modelli del funzionamento dell’attività mentale top-down significa limitare il repertorio degli interventi terapeutici e i confini della ricerca clinica.
Il secondo rischio è indulgere troppo in una retorica iniziatica ed esoterica del cambiamento involontario. Per fortuna i nuovi modelli bottom-up sono molto formalizzati e protocollizzati. Il rischio peggiore è stato evitato, quello di cadere in un paradigma totalmente irrazionalista in cui la relazione terapeutica, concetto fin troppo elastico, si pone al centro di tutto trasformando la terapia in un intervento di generico supporto accuditivo. Vero è che in genere i modelli relazionali sottolineano la differenza tra atteggiamento cooperativo e accuditivo. Tuttavia, questa differenza tende a essere evanescente quando non è definita operativamente.
Un altro possibile rischio è l’applicazione indiscriminata degli interventi esperienziali. In teoria questi interventi sono indicati soprattutto per i pazienti che rispondono male alla terapia e che sono traumatizzati. In pratica la sensazione è che si tenda sempre a vedere tutti i pazienti come difficili e traumatizzati. Per evitare questo rischio ci piacerebbe che ci fosse maggiore attenzione per la diagnosi da parte dei fautori dell’intervento esperienziale. A volte questo intervento è utile, altre volte è eccessivo rispetto alle richieste del paziente. Uno degli errori più dannosi della psicoanalisi è stato quello di pensare che tutti i pazienti siano difficili e bisognosi di trattamenti prolungati e laboriosi. Cerchiamo di non cascarci anche noi.
Il terzo rischio è specifico per l’Italia. La svolta bottom-up non arriva dalle nostre parti dopo un periodo di preminenza top-down in stile terapia cognitiva standard. Arriva invece dopo una lunga preminenza del paradigma costruttivista che ha rallentato in Italia lo sviluppo di una cultura dell’intervento formalizzato e protocollizzato. Nulla da dire sulla qualità teorica e clinica del paradigma costruttivista, però da Mahoney e Guidano in poi è stato quello meno attento allo sviluppo di protocolli replicabili. In Italia questo paradigma ha dominato ed è accaduto che perfino i clinici e i teorici più vicini al modello standard abbiano dimostrato una particolare insensibilità al problema dell’aderenza ai protocolli.
La conseguenza sembra essere una particolare propensione del terapista italiano medio a considerare tutti i casi come difficili, complessi e traumatizzati. E inoltre a dare per scontato che l’intervento top-down sia di facile esecuzione, qualcosa di non particolarmente difficile da padroneggiare. Buttarsi in massa nell’immaginativo e nel corporeo senza aver mai davvero appreso e compreso la logica e la pratica dell’intervento top-down rischia di protrarre in Italia una carenza professionale e culturale. Sappiamo davvero fare una terapia cognitiva standard in Italia? O siamo a volte dei cognitivisti immaginari? Il rischio che si corre è che si proponga al paziente che chiede una terapia cognitiva standard un oggetto clinico frutto di una integrazione troppo personale e soggettiva, con derive nello psicoanalese relazionalista, un campo dove non siamo noi i più bravi.
Per la verità, forse anche questo terzo rischio lo stiamo schivando. È probabilmente un’ironia della storia che siano proprio i nuovi protocolli corporeo-esperienziali, dall’EMDR alla sensorimotor, gli agenti che stanno diffondendo la cultura degli interventi protocollizzati proprio tra chi li aveva sempre rifiutati. Magari l’attenzione per le procedure protocollate potrà poi indirettamente incoraggiare i colleghi a dare valore all’aderenza e a decidersi a imparare un po’ di terapia cognitiva standard, che è poi quella che cercano i pazienti, ignari di questi ultimi sviluppi così sofisticati. Spiace che tutto accada in maniera un po’ caotica, ma forse è nella natura degli avvenimenti storici: la vita è ciò che ti succede mentre fai altri progetti.
