E’ stato eseguito presso l’Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Behaviour Research and Therapy che ha confrontato gli esiti a breve e a lungo termine dei pazienti con anoressia nervosa grave e persistente e quelli con una minore durata del disturbo (NSE-AN), trattati con un programma riabilitativo ospedaliero basato sulla terapia cognitivo comportamentale e orientata alla guarigione.
Anoressia nervosa grave e persistente
Quando l’ anoressia nervosa (AN) persiste per più di sette anni è definita come grave e persistente (SE-AN). Vari studi hanno evidenziato che i pazienti con anoressia nervosa grave e persistente hanno una scadente qualità della vita, un aumentato rischio di sviluppare gravi comorbilità mediche, (osteoporosi, anomalie cardiovascolari e modificazioni strutturali cerebrali) con associata una ridotta aspettativa di vita. Inoltre, a causa degli alti livelli di disabilità che compromettono la loro capacità lavorativa, costituiscono spesso un carico significativo per le loro famiglie, gli operatori sanitari e lo stato assistenziale.
Gli studi di esito sull’ anoressia nervosa hanno dimostrato che la lunga durata del disturbo prima del trattamento è un fattore prognostico sfavorevole. Questo è il motivo per cui le compagnie di assicurazione americane spesso si rifiutano di finanziare il trattamento dei pazienti con anoressia nervosa grave e persistente e nel Regno Unito offrono a questi pazienti solo un trattamento psichiatrico generale o nessun tipo di cura.
Un nuovo trattamento per i pazienti con anoressia nervosa grave e persistente
Recentemente è stato anche proposto un nuovo paradigma di trattamento per i pazienti con anoressia nervosa grave e persistente che sposta gli obiettivi dell’intervento da un modello di cura basato sulla guarigione, in cui è promosso il recupero di peso, a uno finalizzato a migliorare il tasso di ritenzione nel trattamento e la qualità della vita, a minimizzare il danno e a prevenire ulteriori esperienze di fallimento.
A parziale supporto di questo approccio ci sono i dati di un recente studio randomizzato e controllato che ha confrontato due trattamenti psicologici adattati per i pazienti con anoressia nervosa grave e persistente che avevano l’obiettivo di migliorare la qualità della vita ma non di promuovere il recupero di peso: la terapia cognitivo comportamentale (CBT-SE) e la gestione clinica specialista di supporto (SSCM-SE). A 6 mesi di follow-up, nonostante il minimo aumento dell’indice di massa corporea (BMI), i pazienti trattati con la CBT-SE hanno ottenuto valori più bassi al punteggio globale dell’Eating Disorder Examination (EDE) e una maggiore disponibilità a guarire rispetto a quelli trattati con la SSCM-SE. Inoltre, entrambi i trattamenti sono stati associati con un basso tasso di drop-out (15%).
Tuttavia, ci sono forti ragioni per indicare che il pessimismo sulle prospettive di guarigione dei pazienti con anoressia nervosa grave e persistente non sia del tutto giustificato e che sia prematuro abbandonare modelli di trattamento basati sulla guarigione per questo sottogruppo di pazienti. Innanzitutto, la maggior parte degli studi randomizzati e controllati sull’efficacia di trattamenti basati sulla guarigione non ha incluso pazienti con anoressia nervosa grave e persistente e, di conseguenza, non abbiamo dati su come essi rispondano a trattamenti evidence-based, come la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) o la terapia basata sulla famiglia (FBT). Inoltre, alcuni resoconti clinici hanno riportato che i pazienti affetti da Anoressia Nervosa da molti anni possono beneficiare di un trattamento aggiuntivo e, in alcuni di essi, anche raggiungere una completa guarigione.
Uno studio sull’efficacia della terapia cognitivo comportamentale per l’ anoressia grave e persistente
Alla luce di questi risultati incoraggianti, è stato eseguito presso l’Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Behaviour Research and Therapy che ha confrontato gli esiti a breve e a lungo termine dei pazienti con anoressia nervosa grave e persistente e con una minore durata del disturbo (NSE-AN) trattati con un programma riabilitativo ospedaliero basato sulla CBT-E e orientato alla guarigione.
Sessantasei pazienti adulti di età compresa tra 18 e 65 anni affetti da Anoressia Nervosa sono stati reclutati tra i pazienti consecutivamente ricoverati. Il BMI e i punteggi all’EDE e al Brief Symptom Inventory (BSI) sono stati registrati al momento del ricovero, alla fine del trattamento, a 6 e 12 mesi di follow-up.
Per la valutazione dell’outcome sono state usate tre misure:
1 Good BMI Outcome: BMI ≥ 18,5 kg/m2
2 Full Response: BMI of ≥ 18,5 kg/m2 e punteggio globale all’EDE <1,74
3 Definizione di gravità dell’ Anoressia Nervosa secondo il DSM-5: lieve (BMI ≥ 17), moderata (BMI 16 – 16,99), grave (BMI 15 – 15,99), estrema (BMI < 15).
Trentadue pazienti (48,5%) sono stati classificati come anoressia nervosa grave e persistente (cioè con durata del disturbo > 7 anni), e 34 (51,5%) come NSE-AN. Rispetto ai pazienti con SE-AN, quelli classificati come NSE-AN avevano un’età significativamente più bassa e una minore frequenza di uso improprio di lassativi.
Cinquantasei partecipanti (84,8%) hanno completato il trattamento, mentre 10 (15,2%) hanno lasciato il programma prima della fine delle 20 settimane di trattamento previste, senza nessuna differenza tra i gruppi NSE-AN e SE-AN. Durante il trattamento, entrambi i gruppi hanno mostrato un simile e ampio incremento di BMI e un miglioramento significativo della psicopatologia specifica e generale. Dalla dimissione fino ai 6 mesi di follow-up si è verificato un minimo deterioramento che si arresta tra i 6 e i 12 mesi. Inoltre, a 12 mesi di follow-up, entrambi i gruppi hanno mostrato tassi simili di Good BMI Outcome (44,0% e 40,7%, rispettivamente) e di Full Response (32,0% e 33,3%, rispettivamente) .
Per quanto riguarda gli indicatori di gravità, la percentuale di pazienti appartenenti al gruppo NSE-AN di estrema gravità è sceso dal 55,9% al basale al 12% a 12 mesi di follow-up, e simili diminuzioni sono state osservate anche nel gruppo SE-AN (46,9% vs 11,1%).
Lo studio ha prodotto tre risultati principali. Il primo riguarda l’accettabilità dei pazienti ricoverati e trattati con la CBT-E. Oltre l’80% dei pazienti idonei ha accettato di intraprendere il trattamento e l’85% lo ha completato, senza differenze significative tra i gruppi SE-AN e NSE-AN, nonostante l’obiettivo della normalizzazione del peso fosse stato esplicitato prima del ricovero.
Il secondo risultato è che entrambi i gruppi hanno ottenuto un sostanziale aumento del BMI, e miglioramenti significativi della psicopatologia specifica e generale, con la CBT-E ospedaliera. Alla fine del trattamento, la maggior parte dei pazienti che ha completato il percorso terapeutico ha raggiunto un Good BMI Outcome e oltre il 40% ha soddisfatto i criteri per la Full Response. Questi risultati positivi sono evidenti anche a 12 mesi di follow-up, quando oltre il 40% di entrambi i gruppi ha mantenuto un Good BMI Outcome e oltre il 30% una Full Response. Infine, i dati mostrano che tra il basale e i 12 mesi di follow-up, la maggioranza dei pazienti è passata da un livello di gravità estremo a uno lieve.
Il terzo e più importante risultato dello studio è che non ci sono state differenze significative tra i due gruppi negli esiti a breve o lungo termine.
Nonostante si sia osservata una disparità nelle curve di cambiamento del BMI, ad indicare che rispetto ai pazienti con NSE-AN, quelli con SE-AN hanno avuto un più rapido miglioramento iniziale del BMI, un mantenimento più stabile fino a 6 mesi di follow-up, e una diminuzione leggermente più rapida al follow-up di 12 mesi, non c’è alcuna differenza significativa nei punteggi del BMI ai vari tempi.
I risultati dello studio hanno diverse implicazioni cliniche. In primo luogo, i dati dimostrano che la durata dell’ Anoressia Nervosa nei pazienti che sono stati motivati a cambiare non sembra influenzare i risultati di un trattamento intensivo ospedaliero basato su un modello di guarigione. Questo suggerisce che non è ancora il momento di rinunciare a guarire i pazienti con SE-AN. I clinici dovrebbero sempre tenere bene a mente che i pazienti che non raggiungono il normopeso sono destinati a sviluppare complicazioni mediche e danni psicologici di gravità crescente che inevitabilmente comprometteranno la loro qualità di vita. Per questo motivo è raccomandabile che i terapeuti provino sempre ad ingaggiare i pazienti con SE-AN in trattamenti finalizzati alla normalizzazione del peso e alla remissione della psicopatologia, prima di concludere che non sarà possibile trarre beneficio da un trattamento orientato alla guarigione.
I programmi che hanno lo scopo di minimizzare i danni e di migliorare la qualità della vita, de-enfatizzando il recupero del peso, dovrebbero essere considerati solo per i pazienti con Anoressia Nervosa che non hanno avuto alcun successo nei trattamenti ambulatoriali e ospedalieri ben condotti e/o con quelli che hanno una persistente scarsa motivazione al cambiamento, indipendentemente dalla durata del loro disturbo.
