Attualmente il mutismo selettivo è considerato un disturbo difficile da trattare. L’ipnosi si è dimostrata efficace nel trattamento dei disturbi del linguaggio ad esordio infantile e nel trattamento del mutismo selettivo, come mostra il caso di Stella.
Il mutismo selettivo (MS) è un disturbo che emerge durante l’infanzia ed i bambini che ne soffrono, a fronte di una capacità di produrre linguaggio integra, non parlano in contesti in cui ci si aspetta che lo facciano (es. scuola, asilo). Riescono invece ad esprimersi verbalmente in ambienti familiari come quello domestico.
Il mutismo selettivo colpisce 1-2 bambini su dieci e si presenta più spesso nelle bambine (American Psychiatric Association, 2013). Si tratta di un disturbo che perdura nel tempo se non trattato: ricerche longitudinali hanno mostrato che la durata media è di circa 8 anni e che, anche nei casi in cui il sintomo principale venga risolto, il bambino tenderà ad avere difficoltà relazionali, comunicative e di rendimento scolastico/accademico anche da adulto. (Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Henninghausen, & Gutenbrunner, 2001).
Il fatto che sia i bambini con mutismo selettivo che i loro familiari tendano a mostrare quadri ansiosi ha portato recentemente i ricercatori ad includere questo disturbo nella categoria dei disturbi d’ansia (Arie, Henkin, Tetin-Schneider, Apter, Sadeh, & Bar-Haim, 2007; Anstendig, 1999; Bögels, et al., 2010; Kristensen H. , 2000; Kristensen & Torgersen, 2001; American Psychiatric Association, 2013). In altre parole, la ricerca ci dice che questi bimbi non sono disubbidienti o ostinati a non parlare. Al contrario, vivono uno stato di forte disagio che gli impedisce di farlo.
Un altro fattore che sembra predisporre al disturbo è l’appartenere ad una famiglia immigrata nello stato di residenza.
Gli approcci terapeutici al mutismo selettivo
Attualmente il mutismo selettivo è considerato un disturbo difficile da trattare e nel corso degli anni sono stati utilizzati diversi approcci terapeutici.
Gli approcci di tipo farmacologico hanno tutti portato a risultati simili: nonostante alcuni miglioramenti, i pazienti rimanevano fortemente sintomatici (Black & Uhde, 1994; Manassis & Tannock, 2008).
Dal punto di vista degli interventi psicologici al mutismo selettivo, la letteratura empirica è ancora piuttosto povera e popolata per la maggior parte di lavori non sufficientemente rigorosi. Due reviews pubblicate sull’argomento supportano l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (Sharp, Sherman, & Gross, 2007; Muris & Ollendick, 2015) insieme ad altri lavori (Lang, et al., 2015; Oerbeck, Stein, & Pripp, 2015) che rilevano come questo approccio abbia portato ad un miglioramento dopo circa 20-24 sedute. A seguito di questi interventi, che spesso richiedevano di lavorare con il bambino, con la famiglia e con il personale scolastico, la diagnosi di mutismo selettivo non era più applicabile per una percentuale di bambini che oscilla tra il 50% ed l’86%.
Perché utilizzare l’ipnosi con il mutismo selettivo?
L’ipnosi è una metodologia già utilizzata in modo efficace per varie forme di ansia (Hammond, 2010) anche molto gravi come l’ansia da stress acuto (Bryant, Moulds, Guthrie, & Nixon, 2005) e il disturbo post traumatico da stress (Solomon & Johnson, 2002) e si è dimostrata promettente anche nel trattare condizioni legate all’ansia infantile (Hammond, 2010; Glaesmer, Geupel, & Haak, 2015; Hizli, et al., 2015; Kekecs, Nagy, & Varga, 2014).
L’ipnoterapia si è dimostrata efficace nel trattamento di altri disturbi del linguaggio ad esordio infantile quali la balbuzie (Kaya & Alladin, 2012; Gibson & Heap, 1991; (Doughty, 1990; Kraft, 1994; Moss & Oakley, 1997) che come il mutismo selettivo sono accompagnati nella quasi totalità dei casi da una specifica forma di ansia sociale per tutte quelle situazioni che richiedono di parlare in pubblico, conoscere nuove persone, parlare ai superiori e addirittura rispondere al telefono (Iverach & Rapee, 2013).
Esistono inoltre alcuni studi sull’utilizzo di interventi ipnotici per il trattamento di disfonia di origine psicogena (Giacalone, 1981; Heap & Aravind, 2002).
Cos’è l’ipnosi?
Secondo la Society of Psychological Hypnosis (APA div. 30), l’ipnosi è una procedura attraverso la quale un operatore utilizza delle suggestioni volte a modificare sensazioni, percezioni, pensieri o comportamenti (American Psychological Association). Tali suggestioni vengono somministrate in uno stato diverso di coscienza noto come trance ipnotica.
L’ipnosi sta ricevendo sempre maggiore attenzione nel panorama scientifico internazionale perché si tratta di una metodica relativamente semplice da somministrare, a basso costo e senza effetti collaterali (Stoelb, Molton, Jensen, & Patterson, 2009).
Il caso presentato di seguito utilizza uno specifico approccio ipnotico che prende il nome dal suo fondatore, Milton H. Erickson. Esistono infatti due fondamentali approcci all’ipnosi: uno diretto o classico, che concettualizza lo stato di trance come uno stato prodotto dall’ipnotista nel soggetto, ed uno indiretto (o, per l’appunto, ericksoniano) che invece descrive la trance come uno stato di coscienza fisiologico che tende a presentarsi spontaneamente negli individui quando questi si sentono inclusi in una relazione accogliente, rispettosa e collaborativa detta rapport. In tale stato l’attenzione è estremamente focalizzata e tipicamente rivolta verso l’interno.
Tale modo di utilizzare l’ipnosi ha permesso di esplorare e sfruttare le trances che naturalmente si sviluppano durante le sedute psicoterapeutiche (Yapko, 2012) rendendola uno strumento versatile utilizzabile anche a supporto di altri modelli psicoterapeutici.
Il caso di Stella
Stella (nome di fantasia), portata da me dalla madre, è una bambina di 7 anni che da qualche tempo mostra i sintomi tipici del mutismo selettivo. La madre di Stella, una donna energica di origini straniere, trasferitasi in Italia ancora molto piccola, ha cresciuto la piccola senza il padre che ha avuto una storia di problemi con la giustizia. Le uniche persone oltre alla madre con cui Stella parla al momento della presa in carico, sono i nonni, con i quali ha vissuto per i primi anni della sua infanzia prima di trasferirsi a casa del nuovo compagno della madre.
Frequenta ancora l’asilo, le maestre infatti, a causa del suo non parlare hanno consigliato di inserirla a scuola con un anno di ritardo. Stella non socializza, aspetta seduta il momento di tornare a casa e, una volta rientrata, segue la madre di stanza in stanza e non tollera di dormire da sola.
Stella varca la porta dello studio molto arrabbiata, guarda ostinatamente per terra, si aggrappa alla madre che le ordina di entrare e di mettersi a sedere prima di ritirarsi in sala d’aspetto. Le relazioni che mi vengono consegnate parlano di una bambina che non esprime alcuna emozione, dotata di grande intelligenza e che non si ingaggia in nessuna forma di comunicazione con insegnanti o altri bambini.
In accordo con la filosofia ericksoniana ragiono sul principio dell’utilizzazione, sulla possibilità di rendere strumento quanto sta accadendo durante la sessione di lavoro. Erickson sviluppa questo concetto per gestire le resistenze al trattamento del paziente. Spesso, invece di interpretarle direttamente o contrastarle apertamente, Erickson sceglieva di sostenerle, a volte persino di prescriverle per promuovere la guarigione del paziente. ‘La resistenza è una forma di collaborazione del paziente‘ (Nardone, Watzlawick, Loriedo, 2006) sosteneva. In seguito estenderà questo principio a tutto ciò che accade in seduta: ogni evento in sessione può essere usato in senso terapeutico (per approfondire si veda Erickson & Rossi, 1979)
In questo momento Stella non può parlare ma può ascoltare, per questo decido di commentare i suoi disegni ad alta voce e mi propongo di suscitare in lei il desiderio di parlare. Per questo motivo, mentre la sua attenzione viene assorbita dai disegni, introduco delle suggestioni che raccontano di montagne apparentemente insormontabili che possono essere scalate poco alla volta e che col tempo fanno meno paura, di un altro caso di un bambino che non riusciva a muovere un braccio ma poteva immaginare di farlo e, piano piano, poteva cominciare a muoverlo senza che lo vedesse nessuno…
Le parlo anche di quanto deve essere bello essere liberi di fare ciò che si vuole e le chiedo: ‘Tu per esempio che vorresti fare?’ Al termine della seduta S. raggiunge un primo risultato, sposta la testa, che ha tenuto per tutto il tempo ostinatamente girata a destra, leggermente verso di me. E’ un movimento davvero minimale, una piccola cosa. Sulla porta, nel salutarla, le dico che, a volte, alcune cose scappano proprio, come la pipì.
Nelle due settimane che intercorrono tra la prima e la seconda seduta, ricevo una telefonata dalla madre di S. che mi racconta che la bambina ha cominciato a parlare con Dario, il suo compagno.
Scelgo di non enfatizzare questa conquista e colgo l’occasione per fare un intervento: le chiedo di chiedere alla piccola Stella se allora la prossima volta parlerà anche con me.
Per la seconda seduta, decido di preparare una scaletta di giochi dal ritmo incalzante, ognuno dei quali porterà un piccolo contributo rispetto ad uno o più aree sensibili. Voglio costruire ogni sessione attivando una serie di esperienze emotive che possano arricchire ed ampliare le sue possibilità di azione nel mondo. Il mio obiettivo è di coinvolgerla in modo da promuovere il suo desiderio di partecipare attivamente, ad interagire con un’altra persona, anche in modo non verbale per il momento. Voglio che Stella si diverta. Voglio farla salire su una giostra. Come riportato da studi idiografici sulla materia, infatti, il fatto che i bambini con mutismo selettivo non parlino non vuol dire che non vogliono che gli si parli. Al contrario, desiderano essere coinvolti nonostante il loro silenzio e temono e soffrono l’isolamento (Albrigsten, Eskeland & Mæhle, 2015).
Non so ancora se Stella avrebbe parlato anche con me e per questo preparo dei giochi che possano essere fatti anche in silenzio.
Alla seconda seduta, dopo 15 giorni, Stella arriva in studio insieme alla madre ed al suo compagno. Per la prima volta mi guarda negli occhi e mi sorride timidamente. ‘Ciao‘, mi dice.
Seguendo gli insegnamenti di Erickson, scelgo di utilizzare il setting in modo morbido, nel corso di ogni incontro vedrò sia Stella da sola, che Stella con la mamma, che mamma sola (nel caso sia necessario e possibile) muovendomi tra una stanza e l’altra, in modo da lasciarmi le mani libere e poter lavorare sul migliorare l’indipendenza reciproca di madre e bambina. Nel pensiero Ericksoniano, che poi filtrerà nella terapia familiare, il setting può diventare laboratorio per sperimentare le nuove capacità che il soggetto sviluppa in terapia. Tenendomi aperta la possibilità di spostarmi di stanza in stanza, avrei potuto aiutare Stella a fare lo stesso una volta rientrata tra le mura domestiche (Haley, 1973). Tale scelta è inoltre inquadrabile in una logica di esposizione comportamentale, nella quale il paziente, una volta costruito un senso di relativa sicurezza, viene invitato a sperimentare quelle condizioni in cui si trova in difficoltà e per le quali chiede aiuto al clinico.
Le mostro un video realizzato da una mia piccola collaboratrice, Alessandra, una bambina della sua stessa età. Opero questa scelta in quanto uno degli obiettivi del lavoro è ripristinare la capacità di interagire con i pari e volevo che Stella cominciasse ad esporsi a tali interazioni da una posizione in cui potesse sentirsi relativamente sicura e non in dovere di rispondere (Albrigsten, Eskeland & Mæhle, 2015). Si tratta di un messaggio in cui introduce una favola aggiungendo che a lei piace tanto e che sarebbe curiosa di sapere se anche Stella la troverà interessante. La favola che leggiamo insieme riprende suggestivamente alcune tematiche introdotte in prima seduta: una paperetta che non vuole fare il bagno e che viene spinta a farlo, senza successo, dagli altri animali. Persino quando arriva il lupo lei lo affronterà vedendo in lui l’ennesimo animale che vuole spingerla in acqua. La storia si conclude con la paperetta sulle rive dello stagno: la giornata è proprio piacevole e nulla le sembra più naturale che farsi un bel bagnetto. Stella mi chiede di rileggere la storia e le propongo di fare insieme i versi degli animali. Accetta.
Puntando a sviluppare la capacità di utilizzare il suo corpo come strumento di interazione e gioco, le propongo manina bella un gioco in cui tocco una alla volta le dita della sua mano per poi farle il solletico. Continua a divertirsi ed abbiamo stabilito un contatto fisico.
Sempre seguendo le logiche esposte sopra, propongo di comporre insieme un puzzle a tema Frozen che mi permette di disseminare suggestioni sul tema dell’affidarsi, del raccontarsi e del perdonare. Con il termine disseminazione ci si riferisce ad una tecnica ipnotica indiretta che punta a proporre delle suggestioni sotto forma di metafore, allusioni, analogie, mentre l’attenzione del soggetto in ipnosi è focalizzata su un compito specifico. Nel modello di intervento Ericksoniano, tali interventi vengono utilizzati per consentire al soggetto di raccogliere le suggestioni proposte senza che queste vengano respinte precocemente dai filtri del pensiero razionale (Erickson & Rossi, 1979; Gordon, 1978). Mi racconta di temere i bambini più grandi e le persone con la voce forte, per questo motivo lavoriamo in ipnosi per costruire una bolla che le permetta di sentirsi al sicuro anche fuori di casa. Stella mi segue veloce con il tipico ritmo sostenuto dei bambini.
Le propongo di colorare un disegno di Ariel la Sirenetta, un personaggio che le è caro, e, mentre lo fa, faccio per recarmi nell’altra stanza dalla madre. Prima di andare le dico che è libera di venire in qualsiasi momento ma che se fosse venuta con il disegno già colorato la madre sarebbe stata contenta. Stella decide di fare proprio così.
Parlo con la madre dell’importanza di costruire una rete sociale intorno alla famiglia e a Stella e terminiamo la seduta giocando a Jenga ed enfatizzando quanto possa essere divertente buttare giù la torre, una catastrofe divertente. Prima di andare via, registriamo un video di risposta ad Alessandra in cui Stella risponde che il libro le è piaciuto.
A seguito di questa seduta la bambina comincia a parlare con molti adulti, appare più rilassata, è comoda nel restare sola nella sua stanza. Non segue più la madre. In alcune occasioni ha accettato di pagare il conto in bar e ristoranti.
Seguiranno ancora 3 sedute di consolidamento dei risultati che – seguendo le stesse logiche di intervento – hanno permesso a Stella di interagire con altri bambini, ed un follow-up telefonico. La terapia è durata dunque 4 mesi e mezzo e si è svolta nell’arco di 5 sedute.
