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La depressione nell’anziano: definizione e trattamento

La depressione è una patologia molto diffusa tra gli anziani, soprattutto quelli che risiedono in case di riposo o in istituti di lungodegenza

ID Articolo: 113461 - Pubblicato il: 15 settembre 2015
La depressione nell’anziano: definizione e trattamento
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Francesca Colli, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI

La depressione è una patologia molto diffusa nella popolazione anziana (>65 anni) con una prevalenza che si identifica tra l’1% e il 35%(Djerneset al., 2006). Questa condizione si presenta in particolar modo tra le persone che risiedono in case di riposo o in istituti di lungodegenza (Covinsky et al., 1997).

Un indice così elevato di prevalenza è riconducibile a un’aumentata vulnerabilità dell’anziano sul piano biologico e psicosociale (lutti e perdite) che si accompagna a un conseguente decremento dell’autostima e del supporto familiare e sociale.

Nel Manuale Statistico e Diagnostico-5 edizione (DSM-5) i disturbi depressivi citati sono: depressione maggiore, disturbo depressivo persistente (distimia), disturbo disforico premestruale, depressione associata a patologie mediche generali o associata all’uso di farmaci e depressione con altra specificazione. In questo manuale non sono presenti criteri diagnostici di patologia depressiva specifici per l’età senile ed è pertanto possibile che la prevalenza di questa patologia nella popolazione anziana sia sottostimata (Lebowitzet al., 1997; Apfelcort et al., 2003). Una stima effettuata sulla base di numerosi studi condotti sulla popolazione anziana individua che circa l’1-4% dei soggetti presenti depressione maggiore, il 4-13% depressione minore e il 2% distimia (Mecocci et al.,2004).

Una parte degli episodi rilevati è riportata da soggetti che hanno sofferto di un disturbo dell’umore a insorgenza precoce che si riacutizzano in età avanzata: in questi casi la sintomatologia si evidenzia essere maggiormente “tipica” della depressione e raramente presenta un andamento cronico. 

L’esordio depressivo può verificarsi, però, anche in età senile. La depressione a insorgenza tardiva mostra un fenotipo differente rispetto alla patologia depressiva a insorgenza precoce. La depressione a insorgenza tardiva ha una maggior tendenza alla cronicizzazione, presenta un lungo periodo di latenza della risposta al trattamento e spesso i suoi sintomi residui sono persistenti (Steffenset al., 2000); inoltre, nonostante gli studi mostrino risultati discordanti, questa condizione clinica sembra essere maggiormente frequente nei maschi (Hegeman et al.,2012).

In questi soggetti la sintomatologia è caratterizzata dalla presenza di episodi di agitazione, da sintomi somatici quali disturbi gastrointestinali e facile affaticamento (Panzaet al., 2010) e da alterazioni cognitive che, in alcuni casi, evolvono in forme dementigene; raramente vengono riferiti, nelle fasi iniziali, sentimenti di tristezza e disforia (O’Brienet al., 2004; Gallo et al., 1997). L’irrequietezza motoria si associa frequentemente a sentimenti d’ansia molto accentuata e spesso somatizzata, a timori ipocondriaci con l’ossessione della paura della morte, a contenuti depressivi relativi alla disabilità e alla perdita di autonomia e a idee deliranti centrate sulla convinzione di essere vittima di furti, tradimenti o maltrattamenti.

L’associazione con stati d’ansia connota la patologia depressiva di un maggior grado di severità e induce una sua più lenta risposta ai trattamenti farmacologici (Beekman et al., 2000; Lenze et al. 2000; Lenze et al., 2001). Sono frequenti i disturbi della percezione quali illusioni e allucinazioni. In molti casi il soggetto con depressione senile lamenta alterazioni cognitive e circa il 20-50% degli individui affetti presenta una compromissione cognitiva superiore rispetto ad altri soggetti di pari età e scolarità (Butters et al., 2004; Sheline et al., 2006).

I deficit neuropsicologici che si riscontrano con maggiore frequenza nella depressione a insorgenza tardiva riguardano differenti domini cognitivi (Lockwoodet al., 2002). In particolare risultano compromesse la memoria episodica (Beats et al.,1996; Story et al., 2008), le abilità visuo-spaziali (Boone et al., 1994; Elderkin-Thompsonet al., 2004), la fluenza verbale (Morimoto et al., 2011) e la velocità psico-motoria (Hart et al., 1987; Butters et al., 2004).

Dai risultati ottenuti in altri studi emerge che le prestazioni dei pazienti anziani depressi nei test neuropsicologici che valutano differenti domini cognitivi sono peggiori rispetto a quelle di soggetti sani di pari età e scolarità e che le capacità maggiormente compromesse sono la velocità di processazione delle informazioni e le abilità visuo-spaziali e esecutive (Butters et al., 2004).

Il termine funzioni esecutive indica differenti abilità cognitive quali le capacità di organizzazione, di pianificazione, di automonitoraggio, d’inibizione della risposta e di individuazione di strategie adeguate che sono necessarie per l’esecuzione di un compito (Lezak, 1976; Benton; 1994).

Numerosi studi riportano che queste capacità risultano alterate in soggetti con depressione senile; in particolar modo si osserva un rallentamento nella velocità di processazione delle informazioni e numerose alterazioni a carico della working memory (Nebes e coll.,2000). La depressione senile si associa anche a un incremento del rischio suicidario (Conwell et al.,2000): i più elevati tassi di suicidio si rilevano in soggetti con età superiore ai 70 anni affetti da forme gravi di depressione e con elevati livelli di disabilità (Conwell et al., 2000). In questo ambito i fattori socio-ambientali risultano essere rilevanti in quanto la maggior parte dei pazienti che commettono atti di suicidio vivono in condizioni di isolamento e di solitudine (Conner et al., 2001). In questi soggetti l’ideazione suicidaria non viene riferita allo specialista e, raramente, viene richiesto un aiuto o un supporto psicologico (Pearson et al., 2000).

La depressione senile ha un forte impatto sulla funzionalità quotidiana, sulla qualità di vita e sull’aumento della richiesta di assistenza qualificata. Questa patologia è associata a un incremento dei costi sanitari e a un recupero lento e difficoltoso del paziente dopo eventi medici acuti quali fratture del bacino o del femore (Tarakci et al., 2015). D’altra parte, data l’ eterogeneità dei sintomi, in molti casi lo stato depressivo non viene correttamente individuato e di conseguenza trattato.

Messaggio pubblicitario In primo luogo la persona anziana è riluttante a rivolgersi al medico per sintomi di natura psicologica. In molte persone anziane si può rilevare una condizione denominata “depressione mascherata” caratterizzata da differenti sintomi somatici quali perdita dell’appetito, perdita di peso, riduzione della libido, stipsi e disturbi del sonno che non hanno una spiegazione su base organica. Questi soggetti non riportano esplicitamente tono dell’umore depresso, in quanto hanno difficoltà a verbalizzarlo o si vergognano di soffrire di un disturbo psicologico e/o di avere problemi relazionali e comportamentali e utilizzano il sintomo fisico come strumento di “avvicinamento relazionale” al medico (Zuccaro; 2004). Questa patologia presenta oscillazioni diurne del tono dell’umore e non ha andamento cronico. Solitamente il soggetto affetto da questa tipologia di disturbo ha una storia personale di precedenti episodi depressivi tipici o tentativi di suicidio e una storia familiare connotata da disordini affettivi (Nieddu et al., 2007).

Un altro ostacolo alla corretta identificazione del disturbo depressivo è dovuto al fatto che nella persona anziana la sintomatologia depressiva si sovrappone a differenti patologie coesistenti (Cherubini, 2006). Nel soggetto anziano si possono individuare diverse condizioni d’interesse internistico o neurologico che includono nel loro quadro fenomenologico disturbi depressivi (Nieddu et al., 2007). In particolare la depressione senile si associa a malattie del sistema nervoso centrale (M. di Parkinson, ictus, epilessia, M. di Huntington, traumi cranici e emorragia subaracnoidea), a disturbi endocrini (ipotiroidismo, diabete mellito, M. di Addison, M. di Cushing e iperparatiroidismo), a neoplasie cerebrali, polmonari, renali e altre condizioni cliniche (IMA, LES, fibromialgia, artrite reumatoide e infezioni virali) (Alexopouloset al., 2002).

In questi casi sono ritenuti fattori di rischio per la comparsa della patologia depressiva: alcune condizioni indirette (la gravità del disturbo, il dolore e le complicazioni ad esso associate), variabili di vulnerabilità personale (livello di compromissione cognitiva, lutti e la presenza di una storia psichiatrica positiva) e grado di limitazione delle attività della vita quotidiana (Nieddu et al.,2007).

Da sottolineare anche la rilevante questione relativa alla corretta diagnosi differenziale tra pseudodemenza e demenza (Nieddu et al., 2007): il deficit cognitivo nell’anziano può essere secondario a un disturbo di natura depressiva e,in questo caso, si utilizza il termine “pseudodemenza”oppure può rappresentare la modalità di esordio di una forma dementigena (Devanand et al., 1996).Nel primo caso si rileva esordio brusco e improvviso della sintomatologia caratterizzata da umore disforico e alterazioni mnesiche: il soggetto è consapevole dei propri deficit cognitivi e li descrive in modo dettagliato enfatizzando la sua disabilità. Il comportamento è adeguato al contesto e il disturbo non presenta oscillazioni diurne. La pseudodemenza presenta numerosi sintomi vegetativi e, solitamente, la storia personale del paziente è contraddistinta dalla presenza di precedenti disturbi psichiatrici (Trabucchi et al. 2000).

L’esordio di una patologia depressiva può, infine,essere associato all’assunzione di particolari terapie farmacologiche quali gli ipotensivi, la clonidina, i calcio-antagonisti, i beta bloccanti, gli antiblastici, gli antistaminici, gli antipsicotici, L-Dopa, l’indometacina,i cortisonici e l’interferone (Nieddu et al., 2007). 

Per la valutazione dei sintomi depressivi nella popolazione anziana sono state create scale apposite che considerano anche l’eventuale compromissione cognitiva che si può riscontrare. La Geriatric depression scale (GDS)(Yasavage et al., 1983) è una batteria che si compone di 30 domande che esaminano differenti dimensioni cliniche quali la presenza di sintomi cognitivi, l’orientamento al passato e al futuro, la valutazione dell’immagine di sé, la presenza di tratti ossessivi e il tono dell’umore, ma che minimizza i sintomi somatici e psicotici. Può essere utilizzata anche in soggetti affetti da demenza lieve-moderata. Un’altra scala molto utilizzata è la Scala Cornell della depressione nella demenza (CSDD) appositamente pensata per rilevare sintomi depressivi nei pazienti affetti da demenza (Alexopouloset al., 1988).

Messaggio pubblicitario NETWORK CLINICA La batteria è costituita da 19 domande che vengono poste a una persona che conosce il paziente, un familiare o un operatore e, successivamente, da un’intervista semi-strutturata con il paziente. Questo test è utilizzato anche per soggetti affetti da demenza medio-grave (Ballard et a., 2001). Per quanto riguarda il trattamento di persone anziane depresse i principali strumenti terapeutici sono la terapia farmacologica e la psicoterapia (Nieddu et al.2007). Prima di impostare una terapia farmacologica antidepressiva è fondamentale stabilire la terapia già in atto e gli eventuali effetti d’interazione tra i farmaci prescritti e quelli già assunti. Per quanto riguarda la tipologia di antidepressivi, numerosi studi confermano che i triciclici, farmaci molto efficaci nella terapia della depressione, sono poco usati nel trattamento del soggetto anziano (Nelson, 2001) in quanto, data la riduzione della trasmissione colinergica connessa all’età, il paziente è maggiormente vulnerabile agli effetti anticolinergici centrali e periferici (disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, stipsi, disturbi della visione e tachicardia).

A questi si sommano la comparsa di ipotensione ortostatica con conseguente incremento delle cadute e delle fratture, di tremori e di una riduzione della soglia convulsiva (Scapicchio, 2007). Un altro problema connesso all’utilizzo dei questa tipologia di farmaci è la loro estrema letalità in caso di assunzione di grosse quantità con finalità suicidarie; evento che nella depressione senile si verifica con moderata frequenza e che deve essere, di conseguenza, valutato (Scapicchio, 2007).Una classe di farmaci che si è rivelata essere maggiormente adeguata per la popolazione anziana è costituita dai serotoninergici selettivi (SSRI) (Menting et al.,1996), i cui effetti collaterali (nausea, gastralgia, insonnia e irritabilità) sono maggiormente tollerati.

Per quanto riguarda le modalità di somministrazione è molto importante iniziare da un dosaggio molto basso per poi incrementarlo lentamente. Inoltre è fondamentale accertare la corretta comprensione delle indicazioni terapeutiche da parte del paziente, soprattutto nei casi in cui non sia presente un familiare che ne gestisca l’assunzione (Scapicchio 2007).

Il periodo di somministrazione è di circa 9-12 mesi (Nelson, 2001). Dal punto di vista psicoterapico una delle tecniche maggiormente indicate risulta essere la Terapia del problem solving (PST) (Alexopoulos et al., 2011). Questo approccio sembra essere efficace, nel trattamento di soggetti anziani affetti da depressione con lieve compromissione cognitiva, nel ridurre i sintomi depressivi e la disabilità (Arean et al.,2010; Alexopoulos et al., 2011; Kiossen et al.,2011).

In particolare la terapia del Problem Solving per i deficit esecutivi (PST-ED) trasmette ai soggetti depressi nuove abilità che consentono un miglioramento delle loro abilità di affrontare i problemi quotidiani e gli eventi della vita. Un altro approcio che si è riscontrato essere efficace nel trattamento della depressione senile è la terapia cognitivo-comportamentale (Laidlaw et al., 2008). La terapia cognitivo-comportamentale per la demenza lieve (CBT-Demenza lieve) è orientata, in primo luogo, verso il deficit neuropsicologico e si pone l’obiettivo di trasmettere al soggetto affetto da depressione e da lieve compromissione cognitiva alcune indicazioni pratiche per ridurre l’impatto di essa sulla sua vita quotidiana. In secondo luogo durante i colloqui si cerca di insegnare al paziente nuove strategie cognitive quali l’analisi delle prove e la lista dei pro e dei contro di differenti situazioni. Tutti questi interventi si pongono come obiettivi principali la remissione dei sintomi, la prevenzione degli atti suicidari e il ripristino di buoni livelli di funzionamento sociale e cognitivo (Nieddu et al.2007).

 

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BIBLIOGRAFIA:

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