La Teoria Polivagale non è una teoria sulla salute mentale, ma è un modello che può essere applicato alla salute in generale, all’oncologia alle malattia autoimmuni, alla fibromialgia e naturalmente a disturbi psicologici. Si tratta in sintesi di una teoria su legame mente-corpo, che si propone di spiegare i meccanismi neurofisiologici sottostanti questa interazione.
A seguito del convegno tenutosi a Milano lo scorso ottobre, il Dr. Porges ha accettato di rilasciarci un’intervista per approfondire alcuni temi chiave affrontati nel suo libro di recente uscita in italiano “La Teoria Polivagale: fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione”. Con un ringraziamento particolare al suo immenso lavoro scientifico, alla grande disponibilità al confronto e al suo profondo rispetto per la conoscenza, a tutti i livelli. Buona lettura!
Buongiorno Dr. Porges, la prima cosa che vorrei chiederle è come è nata l’idea della traduzione italiana del suo volume “La Teoria Polivagale”, già presente in inglese e tedesco da qualche anno?
La traduzione italiana è stata curata da Vittoria Ardino, attuale presidente della Società Italiana per lo Studio dello Stress Traumatico (SISST), che è di Milano ma vive e lavora a Londra presso la London Metropolitan University. Il nostro primo incontro è avvenuto a Bologna, dove mi ha invitato lo scorso Giugno per presentare il libro, ma la nostra collaborazione è iniziata circa un anno prima, periodo in cui ha portato avanti il lavoro di traduzione. La Dott.ssa Ardino inoltre ha fondato una rivista italiana specializzata sul trauma – l’International Journal of Multidisciplinary Trauma Studies – e il mio contatto con lei è nato dall’avvio di questo progetto e dal suo interesse per i temi di cui mi occupo.
Nella prima parte del suo libro racconta la nascita della Teoria Polivagale attraverso i 40 anni di studi e ricerche, grazie ai quali oggi possiamo avvalerci di informazioni importantissime sul funzionamento del nostro sistema nervoso autonomo. Una prima domanda è dunque sulla differenza tra la teoria “classica” del sistema nervoso autonomo, basata sull’idea del dualismo antagonista, e la sua Teoria Polivagale. Quali le principali differenze?
Il paradigma classico e più diffuso vede il sistema nervoso come un’alternanza tra due sistemi principali tra loro in competizione, il sistema simpatico e il sistema parasimpatico. In questo approccio il sistema simpatico è responsabile della nostra reattività (attacco/fuga) e dunque della nostra sopravvivenza, mentre il parasimpatico (vagale) ha un ruolo protettivo di riduzione dell’arousal e recupero dell’omeostasi. Questo è come è stato pensato e studiato negli anni, determinando una maggiore attenzione ed enfasi sul ruolo del simpatico nell’attivare le nostre risposte allo stress e una minor attenzione nel comprendere le funzioni specifiche del sistema parasimpatico. Anche se il dualismo antagonista della visione “simpato-centrica” spiega bene il funzionamento di alcuni organi specifici a livello locale, non costituisce un modello esaustivo per spiegare come noi esseri umani reagiamo alle sfide del mondo.
Il problema vero è: l’iper-reattività è davvero l’unico modo di cui disponiamo per difenderci? Nello studio di come il nostro sistema nervoso reagisce è importante considerare prima di tutto che il modo in cui rispondiamo alle sfide ambientali ci viene dalla nostra evoluzione come specie e questa cornice è la prima differenza tra “dualismo antagonista” e Teoria Polivagale. La cornice filogenetica permette di considerare le risposte del sistema nervoso come un’organizzazione per livelli gerarchici seguendo il concetto di dissoluzione che Jackson (1958) ha utilizzato per le malattie del sistema nervoso derivanti da danno cerebrale. Secondo questo principio i circuiti più evoluti del sistema nervoso inibiscono quelli più primitivi e solo quando i circuiti più nuovi falliscono, allora intervengono i più antichi.
Il sistema nervoso autonomo dell’uomo lavora nello stesso modo: utilizza dapprima le risposte adattive che vengono dai gradini più recenti della nostra evoluzione, ma quando queste non servono più a metterci al sicuro, utilizza via via le risposte più primitive, seguendo a ritroso la storia evolutiva della nostra specie. Perciò quello che diventa davvero importante nella Teoria Polivagale è la nozione stessa di “nuovo circuito” in senso filogenetico, perché riguarda proprio il modello di funzionamento e la struttura stessa del sistema vagale.
Esistono due principali branche del sistema parasimpatico appartenenti a periodi diversi della nostra storia filogenetica: un circuito vagale più nuovo e mielinizzato (ventrovagale) che ha fibre afferenti agli organi sopra-diaframmatici e che guida i muscoli del volto, della faringe, dei polmoni, del cuore e determina la nostra capacità di esprimere le emozioni con il volto, la voce, la prosodia e il respiro; poi c’è un circuito vagale più antico (dorsovagale) che ha fibre afferenti agli organi sotto-diaframmatici e che ha un ruolo importante del mantenere l’omeostasi e il controllo delle funzioni viscerali di base (stomaco, intestino tenue, colon e vescica).
In condizioni di pericolo il circuito ventrovagale ha un effetto calmante sul cuore, riduce la reattività simpatica e promuove comportamenti di ingaggio sociale, mentre al contrario questo secondo circuito più antico in condizioni di pericolo ha un’unica risposta difensiva da mettere in campo: il collasso (shut down), risposta che abbiamo ereditato dai rettili ma che può essere potenzialmente letale oggi nell’uomo. Dunque la Teoria Polivagale pone l’enfasi sull’esistenza di due circuiti vagali, anziché uno unico, sull’importanza della relazione gerarchica tra loro e sull’importanza di considerare tutte le risposte difensive come adattive di fronte alle sfide ambientali: esiste dunque una reazione simpato-adrenergica, responsabile delle nostre risposte di mobilizzazione (attacco/fuga), ma c’è anche una rezione dorsovagale che quando è attiva in condizioni di sicurezza ha il ruolo fondamentale di mantenere l’omeostasi, consentendo ad esempio i comportamenti riproduttivi, ma che può diventare pericolosa se usata come reazioni di difesa primaria.
Quello che la Teoria Polivagale vuole sottolineare in sintesi è che quando il nostro sistema nervoso autonomo è continuamente impegnato in attività difensive, come può accadere in situazioni traumatiche o di stress prolungato, queste stesse possono diventare potenzialmente dannose per la nostra salute fisica e mentale poiché viene a mancare in modo cronico l’equilibrio tra le diverse branche del sistema nervoso autonomo.
Può spiegarci il “paradosso del vago” come stimolo intellettuale allo sviluppo della sua teoria?
Il paradosso del vago è stato un grande spunto per me per provare a risolvere la questione di come il vago potesse avere la meravigliosa funzione di favorire comportamenti “vitali” di affiliazione, socialità e protezione per l’uomo e contemporaneamente quella di determinare lo svenimento o in certi casi addirittura la morte. Dalla lettera di un neonatologo ricevuta nel 1992, in cui mi poneva questa domanda venutagli dall’osservazione dei neonati prematuri in cui si è trovato di fronte a questo paradosso, ho iniziato quindi a studiare l’impatto dell’attività vagale sul cuore, cercando di approfondire quando questa potesse proteggerlo e quando divenire potenzialmente letale: era giusto pensare che “una certa quantità di attività vagale fosse buona per l’uomo, ma che troppa diventasse letale”, o c’erano diversi circuiti coinvolti?
L’unica risposta possibile è stata quella di studiare per moltissimi mesi in biblioteca, cercando di ricostruire i cambiamenti evolutivi avvenuti nel sistema nervoso autonomo nel corso dell’intera catena evolutiva, dai rettili ai noi. Da questo approfondimento è emersa la conferma dell’esistenza di due branche del vago, provenienti da due periodi diversi di evoluzione ma entrambi presenti nei mammiferi.
L’altra considerazione, venuta più tardi, è stata che se è vero che la parte più nuova del nostro sistema nervoso autonomo funziona ad un livello gerarchico superiore, consentendoci di mettere in atto comportamenti positivi e pro sociali in condizioni di sicurezza, è vero anche che esiste un sistema di sopravvivenza più antico che lavora “sotto” in equilibrio con il sistema simpatico. Non è mai stata mia intenzione minimizzare l’importanza del sistema difensivo simpatico rispetto a quello vagale, le risposte simpatiche non sono “il nemico”, ma credo sia importante considerarle in una relazione di omeostasi e di equilibrio con l’attività del vago dorsale più antico per capire a fondo la complessità delle nostre risposte alle sfide ambientali.
Nella lettura del suo libro i primi capitoli sono fondamentali per entrare nella cornice teorica che viene presentata e molto ben dettagliata, ma ho trovato molto interessante la terza parte in cui approfondisce alcuni aspetti clinici. In che modo conoscere e approfondire la prospettiva polivagale può essere utile a noi terapeuti?
Quello che dico di solito a chi compra il mio libro è proprio di iniziare dalla terza parte e poi tornare via via indietro a cercare i fondamenti teorici delle osservazioni e delle ricerche condotte sui pazienti.Innanzitutto c’è da dire che la prospettiva polivagale non nasce come una teoria focalizzata e pensata su categorie diagnostiche, ma è piuttosto focalizzata sul riconoscere l’espressione comportamentale di caratteristiche fisiologiche, che hanno alcuni punti centrali in comune – tra tantissime differenze – con molti disturbi psicopatologici.
Il primo punto centrale è il concetto di regolazione fisiologica, che come clinici siete abituati a chiamare comportamenti di regolazione o disregolazione emotiva. L’osservazione clinica in psicoterapia permette di notare cambiamenti repentini nell’espressione delle emozioni, ad esempio il passaggio da un’espressione neutra ad una arrabbiata, e di osservare in vivo i comportamenti di autoregolazione che vengono messi in atto per ritornare ad una condizione di equilibrio.
Un aspetto su cui può essere utile focalizzarsi come terapeuti è l’intonazione della voce nel dialogo clinico, poiché sappiamo dalla neurofisiologia che la nostra attenzione come esseri umani è più focalizzata sulla prosodia che sulle parole utilizzate. All’interno di un dialogo riusciamo a cogliere intuitivamente che le frequenze più alte sono associate alla presenza di ansia e paura e che la presenza di toni bassi e volume alto sono associati solitamente a rabbia e aggressività. Anche i pazienti dunque sono portati a giudicare costantemente lo stato emotivo del terapeuta ascoltando innanzitutto l’intonazione della sua voce, come espressione della sua regolazione interna (neurocezione).
Potrebbe essere utile sapere che quello che davvero guida l’interazione è questo rapporto diadico tra la propria neurocezione (vedi articolo) e quella dell’altro, in un costante rimando di feedback che regolano l’affettività e promuovono sensazioni di sicurezza e fiducia. Da questo deriva un terzo aspetto importante legato al ruolo possibile del terapeuta come co-regolatore della stato emotivo e mentale del paziente; quando questo scambio avviene in modo positivo e adattivo, la co-regolazione degli stati emotivi favorisce l’emergere di nuove e incredibili capacità prima inesplorate e credo che gran parte del processo terapeutico abbia molto a che fare con questo.
Cosa intende quando parla di “Sindrome polivagale”?
Ho cercato di decostruire la Teoria Polivagale e di individuare 4 differenti cluster che possano definire una progressione di sintomi in relazione alle risposte fisiologiche interne. Il dato da osservare è quando il sistema ventrovagale mielinizzato tende a spegnersi e accendersi durante un’interazione e lasciare spazio a momentanee risposte più o meno intense, per poi tornare ad una condizione di equilibrio. Questo andamento “on/off” del sistema vagale ventrale è molto frequente anche in una popolazione sana.
Un primo cluster patologico si può osservare quindi quando c’è un’attenuazione del sistema di coinvolgimento sociale, e dunque una riduzione dell’attività vagale ventrale, che si manifesta con un’espressione del volto piatta, in particolare nella parte superiore dei muscoli orbicolari, bassa reattività e un’elevata sensibilità ai suoni. Il secondo cluster è caratterizzato invece da elevata reattività e mobilitazione direttamente correlate all’attività del sistema simpatico: qui si osservano una regolazione atipica dello stato emotivo con rapidi shift tra calma e reattività e uno stato di ipervigilanza tipico dei disturbi d’ansia e dei comportamenti impulsivi.
Il terzo cluster è caratterizzato dall’alternanza tra sistema simpatico e dorsovagale e si manifesta con una vulnerabilità al collassamento e alla dissociazione. Si manifesta con episodi di ipotensione, assenze o restringimenti dello stato di coscienza, fibromialgie, problemi intestinali e comportamenti di ridotta mobilizzazione. L’ultimo cluster è quello della dissociazione vera e propria che si manifesta con il collassamento cronico (shut down) determinato dall’attivazione del sistema dorsovagale, come risposta difensiva generalizzata a diverse situazioni di stress o di pericolo percepito. Questo ultimo cluster è molto frequente in persone vittime di abuso o di violenze e si tratta di una risposta estrema di difesa ad una minaccia potenzialmente letale.
Quando il trauma è relazionale, ogni essere umano può essere percepito come fonte di estremo pericolo. Capire cosa nell’ambiente stimola questa reazione è una chiave importante nella relazione con questi pazienti e rende possibile il lavoro terapeutico per evitare a tutti i costi che questa reazione molto dannosa si inneschi, a favore di un maggior coinvolgimento del sistema ventrovagale.
Una delle parti più interessanti nel suo recente convegno tenutosi a Milano, e molto ben descritta anche nel libro, è quella in cui ha raccontato la capacità di alcuni muscoli dell’orecchio nel regolare le risposte fisiologiche ed emotive. Può spendere qualche parola su questo?
L’evoluzione del nostro sistema nervoso ha portato alla formazione di circuiti neurali presenti nell’orecchio medio, deputati a riconoscere in modo preferenziale le frequenze associate alla voce umana e a distinguerle tra frequenze positive e calmanti e frequenze ansiogene e/o minacciose; la percezione delle differenti frequenze è in grado di attivare in modo diretto il sistema nervoso e di produrre comportamenti di risposta correlati alla frequenza percepita. Le frequenze più vantaggiose favoriscono la contrazione dell’orecchio medio che attiva il sistema ventrovagale, favorendo un’esperienza di calma e sicurezza nella relazione con l’altro; al contrario frequenze molto alte che non attivano l’orecchio medio sono identificate come dolore o pericolo imminente, mentre quelle troppo basse sono identificate come “presenza di predatore” e attivano risposte di fuga.
All’inizio della nostra storia evolutiva noi esseri umani eravamo molto piccoli rispetto ai grandi predatori e avevamo bisogno di difenderci riuscendo a intercettarli velocemente nell’ambiente, ma nel corso dell’evoluzione abbiamo imparato che oltre alla fuga poteva esserci d’aiuto la protezione degli altri esseri umani e questo ha portato a raffinare le nostre capacità di vocalizzare a frequenze più alte e di percepirle negli altri. Da qui viene l’importanze della prosodia e della melodia della voce nelle interazioni umane.
A questo si lega tutto il filone di ricerche che sta conducendo sull’autismo. Quali risultati recenti avete ottenuto?
Sì, nell’autismo più che in molte altre patologie psichiatriche l’iperacusia è molto presente e causa spesso di comportamento impulsivi, di difficoltà nel mantenere una comunicazione efficace e di percepire l’ambiente circostante come sicuro. Il nostro lavoro di ricerca ha l’obiettivo di approfondire il legame tra esperienze sensoriali atipiche in soggetti autistici e comportamenti reattivi inadeguati che possono compromettere la normale relazione con l’ambiente, oltre che la capacità di autoregolazione emotiva e le difficoltà nell’apprendimento. Il progetto si chiama Listening Project Protocol (LPP) e si basa sulla somministrazione di alcuni tracciati audio modificati per determinate bande di frequenza, in grado di stimolare in modo ottimale l’orecchio medio e di produrre un miglioramento nella percezione della voce umana e nella comunicazione.
Il protocollo è ancora in fase di definizione e sperimentazione, ma abbiamo ottenuto dei risultati preliminari importanti che sembrano confermare la possibilità di poter ridurre l’ipersensibilità acustica in questi pazienti e migliorare la capacità di esprimere le proprie emozioni e di percepire correttamente quelle degli altri.
Quale impatto scientifico immagina per la pubblicazione del suo volume?
Un aspetto importante della Teoria Polivagale è che questa teoria nasce dall’integrazione di informazioni provenienti da diverse branche scientifiche, si è strutturata così com’è nel tempo e resta una teoria in continua evoluzione, aperta all’integrazione di sempre nuove informazioni e scoperte.
Quello che vorrei sottolineare è che la Teoria Polivagale non è una teoria sulla salute mentale, ma è un modello che può essere applicato alla salute in generale, all’oncologia alle malattia autoimmuni, alla fibromialgia e naturalmente a disturbi psicologici. Si tratta in sintesi di una teoria su legame mente-corpo, che si propone si spiegare i meccanismi neurofisiologici sottostanti questa interazione.
All’inizio del mio lavoro non avevo né l’idea né l’obiettivo che il mio lavoro potesse aiutare a capire problemi psicologici o che potesse servire nel lavoro sul trauma, stavo solo studiando l’impatto delle cure intensive su neonati prematuri in un reparto di neonatologia. Non avevo idea che le reazioni di bradicardia, di collassamento o di “morte in culla” potessero in qualche modo avere un terreno comune con le reazioni dissociative legate a traumi, ma entrare in contatto con questo mondo ha arricchito le mie conoscenze e stimolato interessanti possibilità di confronto.
Alla fine dei miei seminari e lezioni sono stato spesso informato da clinici e terapeuti di quanto avessero imparato dalla presentazione del mio lavoro e di quanto avessero più chiara l’importanza del contatto oculare, non per tutti concessa dalla formazione. Ma quello che soprattutto è emerso dal confronto con loro è stato quanto fossero felici di capire che le loro intuizioni come clinici potevano avere un fondamento scientifico, che erano insomma corrette!
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BIBLIOGRAFIA:
- Porges, S.W. (2014). La Teoria Polivagale: fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione. Giovanni Fioriti Editore. ACQUISTA ONLINE
- Porges, S.W, Bazhenova,O, Bal, E., Carlson, N., Sorokin, Y., Heilman,K.J., Cook, E.H., and Lewis,G.F. (2014). Reducing auditory hypersensitivities in autistic spectrum disorder: preliminary findings evaluating the listening project protocol. Frontiers in Pediatrics, 2 (80)
