TYM Test:
un contributo alla validazione di uno strumento di screening per il deterioramento cognitivo
La ricerca si è in particolare soffermata sulla taratura dello strumento tenendo conto dell’influenza di variabili come l’età, il livello di scolarità e il genere di appartenenza, sui punteggi del test e confrontando le prestazioni al Tym con un gold standard, l’MMSE in questo caso attuando un controllo anche rispetto alla variabile tono dell’umore.
Riassunto
Il deterioramento cognitivo costituisce un processo di progressivo declino e tende a manifestarsi coinvolgendo più aree cognitive, generalmente esso appare altamente correlato all’avanzare dell’età. In ambito clinico si è mostrato particolare interesse, negli ultimi anni, per un stadio intermedio tra l’invecchiamento normale e quello di tipo patologico.
Questa area intermedia, in sostanza, tende a comprendere delle alterazioni a livello della memoria, e un declino cognitivo tuttavia non compromesso in maniera significativa; il deterioramento cognitivo lieve, rappresenta, ad ogni modo, “un periodo diagnostico ambiguo durante il quale non è chiaro se i deficit cognitivi moderati predicano effettivamente la demenza” (Panza et al, 2006).
L’importanza di definire con chiarezza questa area è stata sottolineata da esiti di alcuni studi (Chertkow te al, 2008) (Tuokko, Frerichs e Graham, 2003) che hanno stimato una percentuale di rischio di conversione in demenza pari al 50% e a distanza di cinque anni (ib). Appare chiaro quanto possa essere fondamentale attuare misure di prevenzione, a partire da queste situazioni limite al confine tra invecchiamento normale e patologico. Negli ultimi anni si sta diffondendo, in particolare, la tendenza ad utilizzare o richiedere l’impiego di strumenti di valutazione cognitiva che fornisca una visione globale dello stato cognitivo del paziente, che richieda tempi di esecuzione contenuti e che siano facilmente somministrabili, o meglio, non richiedano un particolare training da parte dell’esaminatore.
In linea con questa tendenza, nel presente lavoro di tesi viene presentato il Tym test, un test di screening di deterioramento cognitivo che pare rispondere ai criteri sopra menzionati. La ricerca si è in particolare soffermata sulla taratura dello strumento tenendo conto dell’influenza di variabili come l’età, il livello di scolarità e il genere di appartenenza, sui punteggi del test e confrontando le prestazioni al Tym con un gold standard, l’MMSE in questo caso attuando un controllo anche rispetto alla variabile tono dell’umore.
Alla ricerca ha preso parte un campione normativo composto di 174 soggetti suddivisi in base ai criteri di età, anni di scolarità e genere.
Ai soggetti è stato somministrato l’MMSE in un primo momento, il TYM test successivamente ed infine la BDI e la GDS, due strumenti di misura del tono dell’umore. I dati ricavati sono stati sottoposti ad analisi statistiche. I risultati mostrano come il fattore età eserciti un’influenza significativa sulle prestazioni al TYM test, in special modo su una fascia di età compresa tra i 30 e i 60 anni. Tale risultato è stato confermato dall’analisi delle prestazioni al MMSE mostrando la validità di costrutto del TYM test.
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TYM test: un contributo alla validazione di uno strumento di screening per il deterioramento cognitivo
Autore: Sara Anaclerio – Relatore: Prof.ssa Maria Fara De Caro
Abstract
Cognitive impairment is a process of gradual decline and tends to occur involving more cognitive areas , generally it appears highly correlated with advancing age . In clinical settings it is shown a particular interest in recent years , for an intermediate stage between normal aging and that of pathological type . This intermediate area , in substance , it tends to include alterations in the level of memory and cognitive decline , however, does not significantly compromise ; mild cognitive impairment , is , in any case , ” an ambiguous diagnostic period during which it is not clear if cognitive deficits moderate dementia actually preach ” ( Panza et al, 2006) the importance of clearly defining this area was underlined by results of some studies ( Chertkow you al, 2008) ( Tuokko, Frerichs and Graham, 2003) who estimated a percentage of risk of conversion to dementia of 50% and at a distance of five years ( ib ) . It seems clear as it may be essential to implement prevention measures from these extreme situations on the border between normal and pathological aging . In recent years it is spreading , in particular , the tendency to use or require the use of tools of cognitive assessment that provides a global view of the cognitive status of the patient, which requires execution times and content that are easily administrable , or better , do not require special training by the examiner .
In line with this trend, in this thesis is presented Tym test, a screening test of cognitive impairment that seems to meet the criteria mentioned above. The research is particularly focused on the calibration of the instrument taking into account the influence of variables such as age, educational level and gender of belonging, on test scores and comparing the performance to Tym with a gold standard, the ‘ MMSE in this case implementing a control even with respect to the variable mood. Looking took part in a normative sample consists of 174 subjects divided according to the criteria of age , years of schooling and gender.
The subjects were administered the MMSE at first the TYM test later and finally the BDI and the GDS two instruments measuring mood . The data obtained were subjected to statistical analysis . The results show that the age factor significant influence on the performance at the TYM test , especially on a beam between the ages of 30 and 60 years. This result was confirmed by the analysis of performance on MMSE showing the construct validity of the TYM test.
Key Words: MCI, impairment, memory, elders, TYM test.
Introduzione
Con l’incremento dell’aspettativa di vita si sta verificando a livello globale, da diversi anni, un’ inversione di tendenza rispetto a quella che, nel dopo guerra, aveva portato ad un imponente incremento nelle nascite. Oggi, piuttosto, appare più comune occuparsi del fenomeno dell”ageing boom”. L’estensione della durata della vita, oltre a racchiudere in sè l’immagine del progresso e della salute, anche relativamente al raggiungimento di soglie di età che in passato apparivano una chimera, porta con sé anche una serie di problemi nella gestione delle problematiche fisiche o cognitive in cui gli anziani, inevitabilmente, si ritrovano quotidianamente a vivere. L’incremento dei tassi di invecchiamento della popolazione porta con sé, al di là degli irreversibili cambiamenti tipici dell’età, anche all’allargamento di quella fascia comprendente soggetti che, se da un lato mostrano livelli di funzionamento cognitivo al di là della soglia della normalità, d’altra parte non possono neanche rientrare in un quadro di patologia. All’interno di questa fascia rientra il concetto MCI, come vedremo all’interno della presente ricerca, tale concetto viene definito da Panza (Panza et al. 2006) come “ un periodo diagnostico ambiguo durante il quale non è chiaro se i deficit cognitivi moderati predicano effettivamente la demenza”. L’aggiornamento diagnostico in ambito clinico, sta subendo, negli ultimi anni un cambiamento progressivo in questa direzione: forte è la necessità di disporre di strumenti da un lato semplici e rapidi da somministrare, ma , allo stesso tempo anche efficaci. Si è pertanto, rivelato fondamentale l’elaborazione di nuovi strumenti diagnostici che racchiudano caratteri come: la semplicità di somministrazione, la rapidità nel calcolo dei punteggi e anche, da non sottovalutare, la gradevolezza da parte dell’anziano nei confronti dello strumento diagnostico.
Nel presente lavoro si tratterà del TYM test, questo strumento rientra tra gli strumenti di screening breve, ideato per rispondere a esigenze sopra menzionate. Lo strumento racchiude diverse domande aventi per oggetto l’indagine di diverse funzioni cognitive, dalla memoria, al linguaggio all’orientamento spaziale, al calcolo. Il test ritrova ampio impiego in ambito clinico, in modo particolare nella discriminazione dell’MCI. Il presente lavoro vuole costituire un contributo alla validazione del Tym test su campione normativo in linea con le attuali esigenze di aggiornamento degli strumenti diagnostici che richiedono un sapere sempre più aggiornato nel diagnosticare la fase pre-clinica della demenza Negli ultimi anni si sta diffondendo, in particolare, la tendenza ad utilizzare o richiedere l’impiego di strumenti di valutazione cognitiva che fornisca una visione globale dello stato cognitivo del paziente, che richieda tempi di esecuzione contenuti e che siano facilmente somministrabili, o meglio, non richiedano un particolare training da parte dell’esaminatore.
Metodo
Il lavoro ha preso forma dalla formulazione di due fondamentali ipotesi; in primo luogo è stato ipotizzato che il fattore età eserciti un’influenza significativa sulle performance cognitive, in secondo luogo si è voluto verificare come il fattore genere non eserciti alcuna influenza sui risultati.
Alla ricerca ha preso parte un campione composto da 174 soggetti la selezione è avvenuta tenendo conto delle variabili: età, livello di scolarità e genere di appartenenza. Per la variabile età sono state considerate fasce comprese tra i 20 e gli oltre 88 anni (X 55,42 E ΔS 14,85) e livelli di scolarità dai 0 agli oltre 13 anni (X=10,87 ΔS=4). Il campione è stato raccolto anche sulla base dell’appartenenza al genere; al fine di ottenere un campione omogeneo si è rivelato utile prelevare parte del campione dall’UTE (Università Terza Età) e dal Centro per anziani di Mola di Bari. Al campione di ricerca selezionato sono stati somministrati, in un primo momento, il “Mini Mental State Examination” un test composto da 30 domande comprendenti 4 consegne sull’orientamento orientamento temporale, 6 domande su Orientamento spaziale, una prova di memoria immediata, una di attenzione e calcolo, memoria di richiamo, una di linguaggio e una di prassia costruttiva. Successivamente è stato somministrato il Tym test, uno strumento compilabile in maniera autonoma dal soggetto, composto da orientamento personale, spaziale e temporale del paziente, la seconda prova valuta l’ abilità di scrittura su copia, la terza prova indaga la conoscenza semantica, la quarta si sofferma sulla capacità di calcolo, la quinta valuta la fluenza verbale, la sesta la capacità di categorizzazione, la settima valuta abilità di denominazione scritta di oggetti, l’ottava e la nona prova si soffermano sulle abilità visuo-spaziali, la decima sul richiamo del materiale precedentemente appreso. Successivamente sono stati impiegati degli strumenti per la misurazione del tono dell’umore: BDI (somministrato ai soggetti con età inferiore ai 65) e la Gds ( somministrata ai soggetti con età superiore ai 65 anni). La BDI è uno strumento composto da 21 domande che prevedono 4 o 5 alternative di risposta rispetto al fattore somatico-affettivo (perdita di interessi, perdita di energie, modificazioni del sonno, e nell’appetito, agitazione e pianto) e il fattore cognitivo concernente le manifestazioni cognitive della depressione (pessimismo, senso di colpa, autocritica, autostima). La Gds comprende, invece, 30 domande; la procedura di somministrazione prevede che l’esaminatore legga ad alta voce le domande e che il soggetto esaminato risponda con un “SI” o con un “NO”.
Tutti i soggetti hanno firmato il modulo del consenso informato al trattamento dei dati, i test sono stati somministrati ai singoli soggetti per volta disponendo di un setting silenzioso e luminoso. Per cominciare si è somministrato l’MMSE, successivamente si è proseguito con il Tym test. Questo strumento prevede che possa essere compilato in maniera autonoma affiancati dallo sperimentatore il cui compito è assicurarsi che tutte le procedure siano state comprese in maniera chiara e che tutte le consegne siano portate a termine. Qualora il paziente mostri delle difficoltà in una prova l’esaminatore può aiutarlo con dei suggerimenti che dovrà segnare su un foglio in modo da poterli contare in seguito
Nel caso in cui in presenza di problemi di tipo fisico, il paziente non possa scrivere, l’esaminatore può compilare le risposte che egli darà a voce.
Non sono previsti limiti di tempo per la compilazione del test da parte del paziente, tuttavia, nel caso in cui il paziente si blocchi su una prova, nonostante i suggerimenti dell’esaminatore, egli deve incoraggiarlo ad andare avanti con le altre prove. Per finire, è stato somministrato uno strumento valutante il tono dell’umore, in particolare la BDI per soggetti con età inferiore ai 65 anni e la Gds con soggetti con età superiore ai 65. Il primo strumento è composto da 21 domande a risposta multipla (5 possibilità di risposta), per ogni risposta si assegna un punteggio, il punteggio complessivo indica il livello di depressione presente; la Gds è, invece, utilizzato con pazienti geriatrici consiste in 30 domande con modalità di risposta di tipo dicotomico (si; no). Anche in questo caso il punteggio complessivo indica il livello di depressione registrato da normale, moderato lieve e severo.
L’analisi è stata effettuata impiegando il software statistico SPSS 18 (Statistical Package for Social Science versione 18) attraverso cui sono state calcolate delle statistiche parametriche. L’impiego di queste statistiche presuppone che vengano rispettate determinate condizioni (Ercolani 2007) tra cui, il campione deve essere ottenuto tramite campionamento casuale, le osservazioni devono essere tra loro indipendenti, all’interno della popolazione, la variabile indagata deve seguire la distribuzione normale e, infine, la variabile deve essere misurata almeno su una scala ad intervalli equivalenti, cioè su scale metriche. Le statistiche impiegate comprendono: il test F di Fisher mediante il calcolo dell’ANOVA applicato su 111 soggetti per verificare eventuali differenze significative tra varianze partendo da un’ipotesi di omogeneità tra varianze e considerando un livello di significatività del 5% (p<0,05). Questo strumento non permette, tuttavia, di individuare quale tra le medie del campione preso in esame tenda a mostrare differenze significative, sono state pertanto calcolate le statistiche relative ai confronti multipli post-hoc. Tali confronti sono stati effettuati in un momento successivo utilizzando il test di Tuckey; questo permette, rispetto all’ANOVA, di individuare con precisione quale media differisca rispetto alle altre, operando una serie di confronti tra i valori. Questo tipo di analisi consente di esercitare un controllo sull’errore diprimo tipo I. I confronti sono stati effettuati su 111 soggetti suddivisi in relazione al fattore età, preso in considerazione in questo studio. In relazione a tale fattore i soggetti sono stati suddivisi in tre classi di età, la prima comprendente una fascia tra i 30 e i 49, la seconda fascia di età costituita da persone con età tra i 50 e i 69 e , infine la terza fascia includente soggetti aventi dai 70 anni in su. Mediante il calcolo del coefficiente di Tukey sono stati effettuati dei confronti tra le classi di età evidenziando quale presentasse, nel confronto, tra loro differenze significative. I confronti sono stati condotti in considerazione delle variabili relative all’età, TYM test e MMSE . E’ stato, infine, calcolato il coefficiente di correlazione r di Pearson che consente di individuare quale, tra le due variabili messe a confronto, influisca sull’altra. Le correlazioni sono state calcolate operando un confronto tra i punteggi ottenuti al TYM test e MMSE sulla base della seconda variabile analizzata in questo studio ossia il genere e relativamente al campione complessivo.
Risultati
Dall’analisi dell’ANOVA sono state individuate differenze significative nelle varianze relativamente a quasi tutte le variabili esaminate all’interno dello studio con esclusione del tono dell’umore. Le variabili di interesse: età, MMSE (nella forma grezzo e corretto) e TYM hanno messo in luce delle differenze significative tra varianze considerando un livello di significatività pari allo 0,5% (p<0,05 ). I confronti multipli post-hoc sono stati condotti prendendo in considerazione la divisione del campione per fasce di età. Come accennato poco sopra, sono state individuate 3 fasce di età, ciascuna fascia è stata confrontata con le altre confronti operati tra le medie test mostrano un dato in comune. In particolare differenze significative sono state riscontrate nel confrontare la classe di età 1 con la classe di età 2. Rispetto a quest’ultima e alla terza fascia i valori riportati in tabella non mostrano la presenza di differenze significative. Un dato interessante da notare è la tendenza, mostrata in particolare, dal TYM test ma anche dall’MMSE. In particolare per un p <0,05 si ammettono delle differenze significative rispetto alle medie dei punteggi in relazione alle classi di età sopra menzionate. Rispetto alle classi di età 2 e 3 (dai 50 agli oltre 80 anni) non sono state riscontrate differenze significative, anzi dai confronti emerge come queste due fasce tendano a costituirne una intera. Queste considerazioni portano a confermare l’ipotesi che presume l’influenza del fattore età sulle performance al TYM test, questo effetto risulta statisticamente significativo per la fascia di età compresa tra i 30 e i 69 anni. Sulla base della seconda ipotesi di ricerca, sono state analizzate le correlazioni relative alle differenze di genere confrontate con le correlazioni relative alle perfomance dell’intero campione il grafico a dispersione
Partendo dalla variabile età relativamente al campione complessivo, sono state registrate correlazioni negative tra la variabile età e TYM test, questo dato conferma come con l’incremento dell’età le performance al TYM test tendano a subire delle variazioni in negativo Valori di correlazione negativi appaiono maggiormente evidenti nel momento in cui si passa all’osservazione tra i due generi (r= -0,545; r= .0,520) per un livello di significatività pari allo 0,01 quindi per p<0,01. Una correlazione negativa è stata riscontrata allo stesso modo confrontando performance all’MMSE. Anche in questo caso il fattore età influisce in maniera negativa sulle performance, i due test si comportano allo stesso modo Il coefficiente r di Pearson è stato calcolato anche affiancando performance al MMSE E TYM test, operando un confronto relativamente ai generi, in questo caso sono emerse delle correlazioni positive (r=0,300; r= 0,456) Infine è stato calcolato il coefficiente di correlazione relativamente al TYM test e MMSEsull’intero campione ed è emersa una correlazione positiva tra i due test, in sostanza il TYM tende a mostrare un elevata validità di costrutto.
Discussione
L’analisi del valore F di Fisher ha mostrato differenze significative tra varianze in relazione ai fattori di interesse: età, MMSE e TYM test, si può per tanto dedurre come all’interno dei gruppi considerati le varianze tendano a mettere in evidenza la presenza di differenze significative, queste differenze sono state meglio evidenziate nei confronti post-hoc
Dal calcolo del coefficiente HSD di Tukey, considerando la suddivisione del campione per fasce di età ( classe di età 1: dai 30 ai 49 anni; classe di età 2 dai 50 ai 69 anni; classe di età 3 oltre 70 anni), sono emerse differenze significative tra le prime due fasce di età considerate, questo porta a dedurre come il TYM test tenda a discriminarle in maniera efficace. In altre parole, rispetto ad una fascia compresa tra i 30 e i 69 anni il TYM mostra sensibilità al cambiamento dell’età, questo è facilmente attribuibile ai significativi cambiamenti che percorrono questo arco temporale. Differentemente, non sono apparse differenze statisticamente significative operando un confronto tra la seconda e la terza classe si età. Il TYM test tende a non mostrarsi discriminativo tra queste due fasce, la distinzione operata nella suddivisione delle classi non appare. In altre parole il TYM considera la fascia di età compresa tra i 50 e gli oltre 70 anni come un’unica grande classe. E’ interessante notare come l’MMSE tenda a mostrare la stessa tendenza. Entrambi gli strumenti tendono a discriminare il fattore età, tuttavia questa si mostrerebbe significativa in particolare prendendo in esame la prima fascia e la seconda. La fascia di età compresa tra i 30 e i 69 anni risulta quindi ben discriminata dal TYM test;
Le correlazioni misurate tramite coefficiente r di Pearson hanno mostrato come il fattore età tenda a influenzare negativamente le performance al TYM test portando a confermare l’ipotesi di partenza, ossia dell’influenza significativa dell’età sulle performance al TYM test; tale risultato è rafforzato nel momento in cui le correlazioni sono state misurate sull’MMSE, anche in questo caso negative.
Rispetto alla seconda ipotesi come previsto non eisistono significative differenze di genere nei risultati ai test, portando a confermare nuovamente l’ipotesi di ricerca.
Bibliografia
- Chertkow H, Massoud F, Nasreddinne Z, Belleville S., Joanette Y., C. Bocti, D. Drolet, V. Kirk, M. Freedman e H. Bergam (2008),” Diagnosis and treatment of dementia :3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia”, in Canadian Medical Association Journal, 178, n10, pp.1273-1285.
- Panza F, D’introno A, Colacicco AM, Capurso C, Pilotto A , Gagliardi G, P Scapicchio PL, Scafato E, Capurso A, Solfrizzi V. La pre-demenza: diagnosi e prognosi del mild cognitive impairment in G. Gerontol 2006; 54 (Suppl 2 ):31-43.
- Tuokko H, Frerichs R, Graham J. (2003),“ Five –years follow-up of cognitive impairment with no dementia”, in Archives of Neurology, 60, n.4, pp.577-582.
Sara Anaclerio, Dottoressa in Psicologia Clinica.
L’ estratto proposto è stato ricavato dal lavoro di tesi magistrale intitolato “TYM test un contributo alla validazione di uno strumento per lo screening del deterioramento cognitivo”. La ricerca si è svolta presso l’ambulatorio di Psicologia Clinica e Neusopsicologia del Policlinico di Bari e si è conclusa con la discussione dei risultati in seduta di laurea presso l’Università degli studi di Bari Aldo Moro il 10 Luglio del 2012. Il presente lavoro, inedito, consiste in un contributo alla validazione del TYM test, uno strumento di screening del deterioramento cognitivo, ed è stato curato in vista di una possibile standardizzazione italiana del test.
