LE INTERVISTE AI GRANDI CLINICI ITALIANI
State of Mind intervista:
Lucio Sibilia
Professore di Psicologia Clinica, Università La Sapienza di Roma.
Sandra Sassaroli intervista per State of Mind Lucio Sibilia, Professore di Psicologia Clinica all’ Università La Sapienza, Roma. Il Professor Sibilia è anche stato co-fondatore della SITCC, la Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva. Questa intervista fa parte di un ciclo di interviste ai grandi clinici italiani, che ha lo scopo di realizzare una panoramica dello stato dell’arte della psicoterapia (ricerca e clinica) in Italia. Il Prof. Sibilia ha anche gentilmente spedito le risposte al nostro set di domande standard in forma scritta, come utile complemento all’intervista video, le risposte scritte le trovate QUI.
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1 Credo di poter dire che ognuno di noi ha dei principi teorici e clinici che ritiene irrinunciabili. O almeno molto importanti per orientarsi ed effettuare il lavoro clinico. Quali sono i tuoi?
Il nostro approccio CBT si può definire traslazionale. Alla pari della “medicina traslazionale”, si applica il portato della ricerca sperimentale in psicoterapia e psicopatologia ai problemi del paziente. Per fare questo, ovviamente, si ha bisogno di un quadro di riferimento generale, per la selezione delle ricerche.
Il determinismo reciproco di A. Bandura e M. Mahoney è questo quadro di riferimento entro il quale principi e teorie del cambiamento possono essere inquadrati ed acquistano senso come regioni teoriche, o ambiti di applicabilità. Questo è per noi (fondatori del CRP) il “planisfero” delle teorie che qualunque “cittadino del mondo” psicologico farebbe bene a conoscere. Sono profondamente convinto infatti che non vi sia alcuna teoria che possa spiegare l’intero comportamento umano, che si presenta sempre come un fenomeno multideterminato. Tuttavia, ogni teoria, se scientifica, dovrebbe essere compatibile con quelle limitrofe, così come ogni regione geografica con quelle vicine.
Il determinismo reciproco comporta inevitabilmente una visione sistemica, in cui si riconosce al soggetto, quale livello di analisi ed intervento, una dotazione biologica ed una collocazione all’interno di contesti ambientali suoi propri, livelli questi intesi anch’essi come ambiti di analisi ed intervento, a loro volta scomponibili nei loro sottosistemi; le variabili soggettive interagiscono con le variabili pertinenti a tali livelli mediante il comportamento osservabile, comprese le reazioni emozionali. Quindi, comportamenti, stati e reazioni somato-emotive, eventi e condizioni esterne, nonché contenuti e processi cognitivi sono in interazione, modificando continuamente il sistema mente-cervello-corpo-ambiente. Il comportamento si presenta come un’interfaccia tra l’ambiente (immediato e remoto, prossimale e distale, sociale e non) e l’individuo; tuttavia, interagendo con l’ambiente, l’individuo la fa “proprio”. Bisogna quindi accettare che il soggetto (o se si vuole il “Sé”) sia un’entità dai confini continuamente variabili e sfumati, particolarmente in una società “liquida” come la nostra, anche se può mostrare alcune caratteristiche emergenti (come ad es. tratti di personalità o disturbi psichici), che inducono a pensare alla sua continuità nel tempo.
Attraverso le interazioni con i suoi contesti ed i suoi sistemi cognitivo ed emotivo l’individuo risponde alle esigenze che sia le variabili alfa (ambientali) che beta (biologiche) gli pongono in ogni momento della vita. Il sistema cognitivo (variabili gamma) elabora soluzioni (coping), o le assimila dagli altri (modeling), e re- gistra la memoria di successi e fallimenti di tali interazioni (rinforzi o punizioni). E’ ciò che viene chiamato apprendimento, se riguarda comportamenti complessi, o condizionamento se riguarda comportamenti più semplici.1 Il sistema cognitivo ha quindi la funzione primaria di elaborare un’attività (comportamento), più o meno competente (abilità) che gli consenta di risolvere problemi ed esigenze poste dagli altri due livelli alfa e beta, realizzando così l’adattamento personale mediante il repertorio sviluppato. Tale apprendimen- to avviene ed è descrivibile attraverso “schemi condizionali” (es.: “SE il problema è X, ALLORA la soluzione è Y”, oppure “SE lo può fare lui, ALLORA lo posso fare anch’io”, etc.) e può anche essere molto creativo.
E’ un obiettivo clinico, quindi, quello di esaminare come il paziente abbia acquisito (appreso) la sua psicopatologia, ovvero le sue disfunzioni, chiedendosi: a quali stress non era preparato? E quali fattori cognitivi, emotivi o contingenze ambientali (che possono essere diversi da quelli originari) la mantengono? Si assume quindi che i meccanismi che l’hanno mediata possano essere molteplici, ma riguardino comunque i rapporti tra i quattro ambiti menzionati (cognitivo-emotivo-comportamentale-ambientale).
2 Secondo te, come si traducono questi principi nel tuo lavoro con il paziente?
Ogni intervento, così come il progetto terapeutico, si dovrebbe basare sulla formulazione del caso clinico (FCC), unico passo che consente di selezionare gli obiettivi in maniera ragionata. Possibilmente, insieme al paziente. La FCC non è che il quadro complessivo delle interazioni stereotipe acquisite dal paziente – così come si riflettono nei suoi schemi condizionali – che hanno condotto al disadattamento e alla psicopatolo- gia, una rappresentazione logica dell’organizzazione dei problemi del paziente (non della sua personalità!).
Tale formulazione è l’obiettivo dell’assessment, eseguito mediante l’analisi cognitivo-comportamentale (ACC), trasversale e longitudinale, eventualmente integrata da scale e questionari clinici, ma anche da osservazioni dirette, sia del terapeuta, che dei familiari, se consentito, ed autosservazioni del paziente.
Tale analisi si deve semplicemente ispirare al determinismo reciproco. Non si accetta quindi una concezione esclusivamente intrapsichica del paziente, come nella psicoanalisi o nel cognitivismo radicale,
1 Tale memoria, tuttavia, è soggetta a vari gradi di esplicitabilità (con cui si può concepire la consapevolezza e la metacognizione).
né si riduce il paziente ad un mero elemento del sistema o ambiente sociale cui sembra appartenere, come nell’approccio relazionale-sistemico.
3 Questi principi si traducono in tecniche specifiche? E se si, quali?
Per realizzare qualunque cambiamento, è necessario che ci sia un contesto stabile, se si vuole che il cam- biamento sia guidato e stabile. Il primo obiettivo del terapeuta sarà quindi quello di stabilire una relazione positiva, che consenta la collaborazione. Quando questa condizione non si può realizzare, come ad es. in alcuni pazienti con disturbo borderline, non a caso si necessita di una forte struttura organizzativa.
Stabilita l’alleanza terapeutica, si aiuta il paziente a sviluppare un atteggiamento verso il cambiamento, mediante i principi chiariti da F. H. Kanfer (guardare al futuro, in termini positivi, di comportamento, etc.), eventualmente aiutandolo ad esplicitare i suoi scopi e motivazioni, se necessario. Ciò porta a concordare gli obiettivi generali del trattamento e il “contratto terapeutico”, che comunque non deve necessariamente essere scritto. In seguito, si definiscono gli obiettivi specifici del cambiamento.
Si aiuta quindi il paziente ad acquisire delle competenze autosservative, che possano contribuire all’ACC. Si completa quindi l’ACC con l’analisi funzionale (trasversale e longitudinale) e l’analisi delle convinzioni (o schemi condizionali) di base, relative a se stesso, al problema presentato e agli altri significativi. Per fare ciò ci si avvale sia di tecniche classiche come l’ABC RET, che di schede di autosservazione ad hoc.
Il nostro approccio è conseguenziale e pragmatico. Conseguenziale perché le tecniche di CBT vengono selezionate in base agli scopi, così come derivano dalla FCC e sono stati concordati con il paziente. E vengono applicate flessibilmente. Pragmatico perché qualunque tecnica abbia mostrato la sua efficacia è ammissibile. Se efficace, soprattutto in modo stabile, significa che la procedura ha prodotto apprendimento (cambiamento) a livello sia cognitivo, che emotivo e comportamentale. Il punto di attacco può essere variabile in base al caso clinico, così come emerge dalla FCC, che viene comunque aggiornata ricorsivamente durante la terapia.
Le tecniche sono molto numerose. Alcune di queste sono già descritte nel progetto CLP (Common Language for Pscyhotherapy procedures). Problem solving, tecnica “dell’amico”, autodialogo alternativo, esposizione, tecniche immaginative, recitative (role playing), di autocontrollo, di scrittura espressiva, etc.
4 Per noi terapeuti è importante monitorare e valutare il cambiamento. Tu adotti delle procedure per fare questo? E quali?
Il cambiamento viene periodicamente sorvegliato, usando soprattutto le autosservazioni del paziente, cosa che consente di aggiustare il tiro, o individuare nuovi problemi da affrontare.
Per i cambiamenti specifici concordati con il paziente, è possibile usare scale e schede ad hoc, non standardizzate (ad es., n. di bevute e quantità di alcolici, per un alcolista, il differenziale semantico di Osgood, per una varietà di problemi di percezione di sé). Periodicamente ogni 2-3 mesi, si possono usare l’Inventario dei pensieri automatici (traduz. dell’Automatic Thoughts Questionnarie di Hollon e Kendall), per valutare l’ideazione ansioso-depressiva, ed una scala di “Sintomi da stress”, molto sensibile al malessere psicoemotivo e somatico.
Invece, per una valutazione iniziale e finale, il Middlesex Hospital Questionnaire (di Meyer e Crisp), per una rapida valutazione psichiatrica, e la Dysfunctional Attitude Scale (DAS) per le convinzioni disfunzionali. A ciò vengono aggiunte scale specifiche, come il Beck Depresion Inventory, da noi modificato (BDIM), se è evidente un problema di depressione, o altre.
5 La chiusura della terapia è un momento che a volte rischiamo di dare per scontato. Tu hai delle procedure specifiche da raccontarci, o delle linee guida cliniche e/o teoriche che ci puoi descrivere e raccontare?
Sarebbe preferibile chiudere la terapia in modo concordato. Spesso si riesce in questo intento, talvolta non si riesce. Quando si è raggiunto un livello “sufficientemente buono” negli obiettivi concordati e nei sintomi inizialmente lamentati, lo si segnala al paziente e si sonda quanto sia disposto ad andare avanti da solo, ap- plicando le metodiche acquisite, eventualmente aggiungendo un periodo “di controllo”, con sedute meno ravvicinate e poi ancora più diradate. Noi abbiamo anche eseguito uno studio catamnestico, richiamando vecchi pazienti, da cui si è ricavato che i cambiamenti ottenuti sono abbastanza conservati a distanza.
6 Il paziente difficile. Riconosci l’utilità di questa categoria introdotta da Perris? E se si, come ritieni che si modifichino le tue tecniche e procedure terapeutiche con questo tipo di paziente?
Il “paziente difficile” richiede particolari competenze relazionali al terapeuta. Tecniche e procedure devono tener conto del basso livello di “sintonia” di cui il paziente è capace; in altri termini il paziente difficile impegna il terapeuta ad operare dando un’attenzione primaria all’interazione in corso, piuttosto che a questioni strategiche. Ciò significa che il terapeuta farebbe bene ad occuparsi di queste ultime dedicando del tempo (5-15′) prima e/o dopo la seduta.
Tuttavia, il “paziente difficile” come categoria riflette la tendenza degli psichiatri a categorizzare. In realtà, ogni paziente presenta gradi diversi di difficoltà, a seconda delle sue specifiche variabili rilevanti.
7 I modelli di terza ondata. Cosa ne pensi in generale, in bene e/o in male? Li vedi accomunati da un qualche principio comune o molto diversi tra loro? Ne hai studiato qualcuno approfonditamente? E quale/i e perché?
La cosiddetta “III onda” è solo un modo di denominare un gruppo eterogeneo di proposte teoriche e cliniche, che – complessivamente considerate – non risultano avere una sola caratteristica comune, tranne forse il fatto di essere presentate come “alternative” alle proposte precedenti, soprattutto quelle cognitive.
Tale caratteristica alternativa, peraltro, non è neanche ben chiara e netta. Ad esempio, la terapia metacognitiva di Wells è di I, II o III onda? Sembrerebbe un ibrido delle prime due. La mindfulness, considerata una disciplina buddista secolarizzata, in cosa differisce dalle tecniche di meditazione di cui si servivano i terapeuti della I onda per ottenere una riduzione dell’attivazione emozionale? Il concetto di “accettazione” nella ACT, qualora lo volessimo operazionalizzare per studiarlo, in che cosa differisce dall’estinzione, di lontana memoria? La FAP (Terapia Funzionale Analitica) in cosa differisce dalle tecniche operanti (I onda)? E così via. Solo se si dimenticano concetti e modelli storicamente precedenti si può pensare di essere totalmente originali.
Un’altra caratteristica comune, se si vuole, è la scarsa elaborazione teorica. A parte la terapia meta- cognitiva di A. Wells, non sono quasi mai ben chiari i principi del cambiamento ipotizzati ed i relativi modelli di psicopatologia; qualora questi siano abbastanza chiari, non è chiaro come siano compatibili con gli attuali paradigmi di studio della mente e del comportamento, e talvolta non è neanche chiaro come le procedure proposte derivino dai principi proposti (vedi ad es. nella ACT di S. Hayes).
Un’idea di fondo sembra essere che i problemi psicopatologici derivino dal rifiuto o dai tentativi del soggetto di soppressione delle emozioni (v. Barlow); gli interventi psicologici, pertanto, dovrebbero promuovere l’esposizione all’esperienza emotiva e la sua accettazione. Tuttavia, questa idea, per quanto comune, non è chiaramente visibile in tutte le proposte della III onda e comunque non è nuova.
Per quanto riguarda l’efficacia delle procedure, solo ora cominciano ad emergere alcuni risultati, ma almeno fino a pochi anni fa i criteri di Chambless e Ollendick (2001) per poter etichettare questi trattamenti psicoterapici come “empiricamente fondati” (EST) non erano soddisfatti, laddove lo sono invece per la CBT tradizionale in molte condizioni cliniche (Ost L.G., 2008).
8 L’integrazione con gli approcci non cognitivi. Cosa ne pensi? Tu l’hai effettuata in prima persona? In modo solo teorico e o seguendo varie forme di training? Se lo hai fatto, cosa ne hai ricavato e come lo ha inserito nella cornice teorica di riferimento?
Io ho inizialmente effettuato l’integrazione inversa, da quando ho iniziato ad usare l’approccio comportamentale, insieme a S. Borgo, a seguito della nostra formazione con V. Meyer (un allievo di H.J. Eysenck). Ho cioè integrato inizialmente l’approccio cognitivo (successivo) a quello comportamentale (precedente), di cui credo di aver acquisito e conservato la lezione metodologica.
Tuttavia, il determinismo reciproco, come ho detto inizialmente, non può essere considerato semplicemente “cognitivo” o “comportamentale”. Credo che, in termini di paradigmi scientifici, potrebbe essere considerato un approccio vicino al connessionismo, secondo alcuni un paradigma emergente.
Non dimentichiamo che la psicoterapia è ben lontana dall’aver raggiunto uno statuto di scienza. A malapena stiamo uscendo adesso da un lungo periodo pre-scientifico che ha inquinato pesantemente il linguaggio, le teorie e le prassi dal fare psicoterapia. Questa rimane una disciplina applicativa, non ancora una scienza, anche se consente uno speciale osservatorio sul comportamento umano.
Infine, non credo affatto che altri approcci debbano essere integrati con quello cognitivista. Credo piuttosto che chi vuole fare proposte nuove le debba presentarle abbastanza chiaramente da consentire le necessarie verifiche: sia verifiche di efficacia delle procedure che di validità dei presupposti teorici. Solo qualora queste verifiche siano state superate si può pensare all’utilità di qualunque “integrazione”.
