Credo che fare scienza non significhi ridurre l’essere umano a un numero. Fare scienza equivale a scegliere un percorso di pensiero critico che procede per approssimazioni successive, formula ipotesi (anche creative), trova il modo di metterle in discussione, accetta di affermare teorie entro i limiti di ciò che può misurare.

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Mi capita qualche volta di ricevere lettere di studenti appassionati a questioni teoriche e tecniche della psicoterapia. Talvolta mettono in evidenzia controversie centrali per il mondo scientifico internazionale, e nutrono la (vana) speranza che il sottoscritto possa avere una risposta  definitiva. Questa è una risposta, opportunamente rielaborata, a uno studente che si interroga sulla terapia metacognitiva e cognitivo-comportamentale, chiedendosi se non sia poco attenta alla persona, critica professata da alcuni suoi insegnanti.

 

Gentile studente,

mi trovo in viaggio e come spesso accade, questo è uno di quei momenti di pausa in cui posso liberamente fermarmi a scrivere, per questa ragione colgo con sincero interesse i suoi quesiti. Si pone domande e questa è una buona prassi per i giovani studenti che entrano, spesso da uno spioncino, nel caotico e vasto mondo della psicologia clinica e delle opinioni che lo attraversano.

La questione che solleva è complessa per essere riassunta in una lettera. Ci sono molte prospettive in campo e offrono esiti differenti. E le certezze sono spesso cibo avariato. In questo contesto è facile per gli amanti dell’ermeneutica criticare gli approcci scientifici di scarsa attenzione alla persona, così come è facile per le correnti cognitivo-comportamentali standard o di terza generazione tacciare i primi di psicosofia e scarsa attenzione alla tecnica e ai risultati che il progresso della scienza ci offre. In questa lotta ci si mette l’ambiguità della nostra disciplina che non è facilmente declinabile in misure assolute.

Credo che fare scienza non significhi ridurre l’essere umano a un numero. Fare scienza equivale a scegliere un percorso di pensiero critico che procede per approssimazioni successive, formula ipotesi (anche creative), trova il modo di metterle in discussione, accetta di affermare teorie entro i limiti di ciò che può misurare. Quest’ultimo aspetto non significa che dimentichi tutto il resto. E veniamo al confronto sul tema che lei propone. Quando si guarda alla scienza occorre sempre leggere entro quali contesti e criteri sono validi gli assunti che vengono proposti.

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La terapia metacognitiva (MCT, Wells, 2008), è una terapia tecnica e meno attenta ai contenuti rispetto altri approcci. Anzi sostiene che un’eccessiva attenzione ai contenuti personali possa essere uno dei fattori di mantenimento dei disturbi emotivi attraverso il supporto a una forma di pensiero interpretativo, vago e astratto come la ruminazione mentale,  le cui conseguenze deleterie hanno ormai consolidato sostegno scientifico (es: Caselli et al., 2011). La MCT ha lo scopo ‘dichiarato’ di ottenere il massimo risultato possibile con il minor costo (es: numero di sedute) colpendo le componenti più nucleari del disturbo psicologico. I risultati sono molto promettenti (van der Heiden, Muris & van der Molen, 2012) ovviamente in rapporto a pazienti selezionati e peculiari disturbi psicologici.

Ovvio, una critica può essere “la realtà dei pazienti è molto diversa e multisfaccettata di quelle di un trial clinico”. Vero. Però si può anche sostenere che, a fronte di una realtà multisfaccettata, sia preferibile e parsimonioso (per non dire etico) adattare in modo flessibile un approccio che almeno su una selezione di pazienti ha supporto di evidenza.Soprattutto se l’alternativa diventa inventarsi un nuovo approccio, magari più attento ai contenuti, che però non ha alcun credito se non quello dell’autorità di chi lo ha promulgato. Poi, vero è che i trial clinici randomizzati hanno dei limiti ma innanzi a questi considero preferibile cercare di migliorarli ‘per approssimazioni successive’ piuttosto che rifiutare il pensiero critico o la verifica del campo. Questa scelta è più dura, più frustrante, più lenta. Forse non compirà passi rivoluzionari nel corso di una vita professionale. Ma grazie a questa scelta oggi abbiamo approcci in grado di offrire sostegno a persone con disturbi psicologici con un buon grado di confidenza rispetto i risultati che si possono ottenere.

Spesso avverto nei dibattiti di psicologia clinica un profumo di romanticismo adolescenziale che può strizzare troppo l’occhio alla filosofia o volgere le spalle alla sofferenza e alla cura. La maturità della psicologia e della psicoterapia la vedo nel cercare il romanticismo attraverso il rigore della scienza. Sorrido quando ascolto gente che professa la psicoterapia come arte, come se l’arte non si fondasse profondamente nella disciplina, come se grandi pittori creativi non fossero prima di tutto assoluti padroni delle tecniche.

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Ma basta divagare e torniamo al punto. La terapia metacognitiva è l’applicazione di una teoria validata scientificamente a partire dagli anni ’90. Da questi cardini teorici (il modello S-REF, l’uso dell’esperienza per modificare le conoscenze e il controllo sui propri piani mentali) è nata una terapia disegnata (allo stato attuale) per i disturbi d’ansia e la depressione.Visto che questi disturbi emotivi possono essere trattati efficacemente in breve tempo, non emerge la necessità di maggiore spesa, maggior durata o minor garanzia di efficacia.

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Ciò non vieta che una volta affrontato il sintomo nella modalità più efficace a disposizione si possano aggiungere moduli clinici di intervento su altri aspetti più ampi di vulnerabilità (con radici evolutive e prospettive esistenziali) che abbiano in sé maggiore libertà di esplorazione per la coppia terapeutica. Ciò è vero soprattutto nel contesto privato, certamente più disponibile alla condivisione e definizione di un percorso di trattamento e dei suoi obiettivi. Poi esistono i casi complessi, i disturbi di personalità, i pazienti gravi e difficili che non hanno consapevolezza piena del loro problema. 

Non credo che si risolva tutto dicendo ‘son tutti pazienti gravi, quelli semplici esistono solo nelle ricerche’ perché non è così, è una scusa troppo facile per non migliorarsi, non mettersi in discussione, non usare la fatica del pensiero critico. Però è vero. Ci sono anche quelli. E per quelli io credo che (1) non si possa prescindere dalla storia di vita e da una comprensione della dinamica evolutiva del dolore emotivo e dei piani per regolarlo, (2) la terapia metacognitiva potrebbe svilupparsi per applicare gli stessi cardini teorici in nuovi interventi adatti a questi pazienti, (3) esistono anche altri approcci che hanno già sostegno scientifico per intervenire su pazienti di questo tipo, la MCT non può e non deve essere la risposta onnicomprensiva. Non può essere questo l’obiettivo della scienza psicoterapeutica.

Il consiglio che posso dare? Un’opinione personale: rimboccarsi romanticamente le maniche e scavare nel fango della scienza perché in fondo, lo dobbiamo ai nostri pazienti.

Leggerò volentieri le sue considerazioni.

Cari saluti,

Gabriele Caselli

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BIBLIOGRAFIA:

• Caselli, G., Giovini, M., Giuri, S. & Rebecchi, D. (2011). Psicopatologia Cognitiva della Ruminazione. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 17(2), 173-185
• • Van der Heiden, C., Muris, P. & van der Molen, H.T (2012). Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behavior Research and Therapy, 50, 100-109.
• • Wells A. (2011) Terapia Metacognitiva dei disturbi d’Ansia e della Depressione. Ed. it. a cura di: Gabriele Melli. 2012 Eclipsi Editore