La Terapia dell’Esposizione Narrativa (Narrative Exposure Therapy – NET) è una terapia a breve termine per individui che manifestano i sintomi del Disturbo da Stress Post Traumatico a seguito di esperienze traumatiche. Il trattamento prevede l’esposizione emotiva ai ricordi degli eventi traumatici e la riorganizzazione di questi ricordi in una coerente narrazione cronologica di vita. Questo tipo di terapia è oggi utilizzata soprattutto con le persone vittime di violenza ripetuta, torture, calamità naturali e discirminazioni politico-religiose, come i migranti.
Violenza organizzata, PTSD e Terapia dell’Esposizione Narrativa
La Terapia dell’Esposizione Narrativa è una tecnica oggi utilizzata soprattutto nel trattamento di persone vittime di violenza organizzata e ripetuta. Con l’espressione violenza organizzata si fa riferimento a quei fenomeni violenti alla base dei quali vi è una strategia sistematica messa in atto da membri di gruppi con struttura centralizzata o con specifico orientamento politico (organizzazioni di ribelli, organizzazioni terroristiche, organizzazioni paramilitari e unità militari). Tale violenza viene agita nei confronti di individui con differenti orientamenti politici o differenti nazionalità e/o diversi background culturali, etnici e razziali. La violenza organizzata è caratterizzata dalla sistematica violazione dei diritti umani.
Il carattere prolungato e ripetuto di questo tipo di violenza mette le vittime di fronte a un continuo stato di stress e allarme che la mente umana difficilmente può tollerare a lungo. Si sviluppano così delle strategie di sopravvivenza che restano attive anche dopo molto tempo dall’esposizione a stimoli traumatici o a situazioni di pericolo: allerta persistente, flashback e ricordi intrusivi, intense reazioni emotive (soprattutto di collera) anche a stimoli ambientali lievemente pericolosi. Si va così incontro allo svilupparsi di un vero e proprio Disturbo da Stress Post-Traumatico e agli effetti negativi sulla salute mentale e fisica che da questo derivano.
Come intervenire, dunque, in questi casi? Uno dei metodi attualmente utilizzati è la Terapia dell’Esposizione Narrativa (NET) sviluppata da Schauer, Neuner, Elbert.
La Terapia dell’Esposizione Narrativa si basa sulla narrazione degli eventi traumatici come strumento terapeutico per raggiungere due importanti obiettivi clinici: ridurre i sintomi correlati al trauma e favorire una ricostruzione coerente della propria storia, utile a recuperare la propria identità e la dignità personale.
La Terapia dell’Esposizione Narrativa: come nasce
Neuner, Schauer, Elbert, & Roth (2002) hanno sviluppato la Terapia dell’Esposizione Narrativa come approccio standardizzato a breve termine, basandosi sui principi della terapia espositiva utilizzata nella psicoterapia cognitivo-comportamentale, adattandola ai bisogni degli individui traumatizzati sopravvissuti a guerre e torture.
Nella terapia espositiva viene chiesto di parlare ripetutamente del peggior evento traumatico, nel dettaglio, portando il paziente a rivivere tutte le emozioni associate all’evento. Attraverso questo processo, la maggior parte dei pazienti subisce un “abituarsi” alla risposta emotiva scatenata dalla memoria traumatica, che di conseguenza, col tempo, porta a una remissione dei sintomi del PTSD.
A volte però la maggior parte delle vittime di violenza ha sperimentato molti eventi traumatici ed è spesso impossibile identificare l’evento peggiore prima del trattamento. Per superare questa difficoltà, Neuner, Schauer, Elbert, & Roth hanno integrato al loro approccio alcuni aspetti della terapia della testimonianza, un metodo di terapia creato da Lira e Weinstein (pubblicato sotto gli pseudonimi Cienfuegos e Monelli, 1983) per curare i sopravvissuti traumatizzati dal regime di Pinochet in Cile. In questo caso, infatti, invece di definire un singolo evento traumatico come bersaglio della terapia espositiva, il paziente costruisce una narrazione della sua intera vita, dalla nascita fino alla situazione attuale, mentre si concentra su una relazione dettagliata delle esperienze traumatiche.
L’obiettivo della procedura della Terapia dell’Esposizione Narrativa è duplice: come con la terapia espositiva, il primo obiettivo è ridurre i sintomi del PTSD, facendo confrontare il paziente con i ricordi dell’evento traumatico. Tuttavia, teorie recenti sul PTSD e sull’elaborazione emotiva, suggeriscono che l’assuefazione delle risposte emotive è solo uno dei meccanismi per il miglioramento dei sintomi. Altre teorie suggerisco che la distorsione della memoria autobiografica esplicita degli eventi traumatici porta a una narrativa frammentaria di ricordi traumatici, che si traducono nel mantenimento dei sintomi del PTSD (Ehlers & Clark, 2000).
Quindi, la ricostruzione della memoria autobiografica e una narrazione coerente dovrebbero essere utilizzate in concomitanza con la terapia di esposizione. La Terapia dell’Esposizione Narrativa pone l’accento su entrambi i metodi, cioè l’assuefazione della risposta emotiva al richiamo di eventi traumatici e la costruzione di una narrativa dettagliata dell’evento e delle sue conseguenze (Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002).
Il trauma infatti rende la memoria frammentata e questo rischia di alterare i ricordi o la loro precisa collocazione nel tempo, generando inevitabile confusione nella vittima, dubbi sulla veridicità degli eventi e sulle responsabilità degli stessi, elementi che sul piano clinico possono mantenere e peggiorare il malessere psicologico.
Nella Terapia dell’Esposizione Narrativa il paziente parla ripetutamente di ogni evento traumatico in dettaglio, mentre fa di nuovo esperienza delle emozioni, delle cognizioni, delle sensazioni fisiologiche e sensoriali e dei comportamenti associati all’evento. Allo stesso modo il paziente racconta le esperienze positive. Con l’aiuto e la guida del terapeuta, il paziente costruisce una narrazione della sua vita, focalizzandosi sui dettagli del contesto relativi alle esperienze traumatiche, così come sugli elementi importanti delle reti emozionali e su come tutte queste parti siano tra loro connesse. Il processo narrativo permette di riconoscere che la rete della memoria incentrata sulla paura, che nel presente provoca i sintomi di allerta, viene da esperienze passate e che la sua riattivazione nel racconto è nient’altro che un ricordo di quelle esperienze. Attraverso la narrazione ripetuta i pazienti perdono la risposta emotiva al ricordo degli eventi traumatici, il che porta alla lenta remissione dei sintomi post-traumatici. Allo stesso tempo guadagnano l’accesso ai ricordi passati e sviluppano un senso di coerenza, controllo e integrazione.
Terapia dell’Esposizione Narrativa: i principi teorici
Lo stress attiva prevalentemente due aree del cervello: l’ippocampo, coinvolto nei processi di memoria, con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene – HPA- che regola il rilascio di cortisolo, e l’amigdala, coinvolta nell’elaborazione delle emozioni (Schauer at al, 2011). Dinnanzi a un evento traumatico, nelle persone che sviluppano un PTSD, l’alterazione del funzionamento di queste aree cerebrali porta al formarsi di memorie persistenti e invasive e a un recupero compromesso della memoria.
Il modello di elaborazione cognitiva postula che il PTSD derivi da una narrativa frammentata mantenuta da una memoria autobiografica del trauma distorta e distaccata. (Schauer at al, 2011; Ehlers e Clark, 2000) La teoria dell’elaborazione emozionale del PTSD, inoltre, postula che traumi ripetuti danneggiano l’amigdala responsabile della regolazione emotiva (Schauer at al, 2011). Di conseguenza, a seguito di un trauma, la memoria emotiva e autobiografica si frammentano e ciò porta a un funzionamento alterato che provoca iperarousal, dissociazione, flashback, evitamento e depressione (Volpe et al, 2017).
La Terapia dell’ Esposizione Narrativa si mostra promettente per il trattamento del PTSD e della depressione correlata all’esperienza di traumi multipli (Schauer at al, 2011; Robjant e Fazel 2010; McPherson, 2012) in quanto mira a ricostruire i ricordi e la regolazione emotiva associata, inclusi gli eventi traumatici, fornendo dei significati alle esperienze vissute e un’integrazione sensoriale, in un contesto sicuro quale quello della relazione terapeutica (Schauer at al, 2011). La Terapia dell’Esposizione Narrativa opera focalizzandosi sull’intera vita dei pazienti (Schauer at al, 2011): le sessioni di terapia individuale consentono al paziente di rivedere tutti gli eventi positivi e negativi significativi nella propria vita, rallentando e soffermandosi nell’esposizione dei ricordi traumatici più problematici. Il terapeuta assiste il paziente nell’integrare memorie frammentarie in un’autobiografia coerente e contestualizzata in accordo con una risposta emotiva adattiva (Schauer at al, 2011).
La Terapia dell’Esposizione Narrativa, seguendo i principi della CBT, mira a cambiare il comportamento e le emozioni, affrontando il pensiero disfunzionale attraverso la ricostruzione della memoria autobiografica (Schauer at al, 2011). In particolare, cerca di ridurre i sintomi del PTSD ricostruendo il modo in cui la persona pensa e reagisce ai traumi e agli stimoli ad essi collegati. In questo senso, la Terapia dell’Esposizione Narrativa segue il modello dell’ elaborazione cognitiva e il terapeuta guida il cliente a correggere la narrativa frammentata mantenuta attraverso la memoria autobiografica distorta e distaccata del trauma (Schauer at al, 2011; Ehlers e Clark, 2000). D’altra parte, la Terapia dell’Esposizione Narrativa si basa anche sulla teoria dell’elaborazione emotiva, sostenendo che l’esposizione ripetuta favorisce l’assuefazione alle risposte emotive riducendo così i sintomi del PTSD (Schauer at al, 2011).
Il processo terapeutico nella Terapia dell’Esposizione Narrativa
La Terapia dell’Esposizione Narrativa è un trattamento a breve termine; tipicamente si conclude in 8-12 sessioni (Schauer at al, 2011), anche se, recenti studi hanno mostrato l’efficacia di questa Terapia anche con un numero inferiore di sessioni, dalle 3 alle 6 (Schaal et al, 2009; Neuner et al. 2008; Zang et al., 2013; Hijazi et al. 2014; Bichescu et al. 2007). Tuttavia è sempre bene che sia il terapeuta a determinare il numero di sessioni in base alla gravità e alla quantità degli eventi traumatici subiti.
Gli elementi della Terapia dell’Esposizione Narrativa (Schauer et al. 2014) che risultano efficaci nel trattamento del trauma sono:
- Ricostruzione cronologica attiva della memoria autobiografica/episodica;
- Esposizione prolungata ai “punti caldi” della memoria e piena riattivazione dei ricordi dolorosi per modificare la rete emotiva attraverso il racconto (es. imparare a distinguere memoria traumatica dalla sua risposta emotiva condizionata, separare piani temporali, comprendere che gli stimoli sono solo temporaneamente associati alla sofferenza attuale);
- Associazione significativa e integrazione delle risposte fisiologiche, sensoriali, cognitive ed emotive all’ interno del proprio contesto di vita spazio-temporale (es. comprensione del contesto originario di acquisizione e del riemergere delle risposte condizionate nel corso della vita);
- Rivalutazione cognitiva del comportamento (es. distorsioni cognitive, pensieri automatici, credenze, risposte);
- Rivisitazione delle esperienze di vita positive per un supporto (mentale) e per aggiustare le assunzioni di base su di sé e sulla propria storia;
- Recupero della dignità personale attraverso la soddisfazione del bisogno di riconoscimento e attraverso l’orientamento sui diritti umani alla “testimonianza”.
La Terapia dell’Esposizione Narrativa con bambini e adolescenti
La Terapia dell’Esposizione Narrativa è applicabile anche con bambini e adolescenti. In questo caso il protocollo a cui si fa riferimento è quello illustrato nel manuale kidNET, una versione modificata del manuale NET, che include l’uso di materiali illustrativi tra cui disegni e giochi di ruolo per aiutare i bambini a ricostruire i ricordi. Inoltre, il terapeuta estende la narrazione oltre il presente per discutere le speranze e le aspirazioni future (Onyut, 2005). Gli studi hanno mostrato come la Terapia dell’Esposizione Narrativa abbia risultati positivi anche nei bambini e negli adolescenti (Catani et al. 2009; Ertl et al. 2011)
La Terapia dell’Esposizione Narrativa ha il vantaggio di essere un protocollo standardizzato e organizzato in fasi ben precise. La procedura per fasi e la presenza delle evidenze empiriche positive, rende il protocollo di Schauer e colleghi un validissimo riferimento per gli operatori e i terapeuti che lavorano pazienti sopravvissuti a violenze organizzate di diverso tipo ma anche a storie costellate da esperienze traumatiche ripetute.
