Loriana Murciano, Psichiatra e psicoterapeuta.

SOPSI 2014

Report dalla Sesssione Plenaria:

Gli interventi psicoterapeutici nelle età della vita: lo stato dell’arte

Nell’ambito del congresso SOPSI si è svolto il Simposio “Gli interventi psicoterapici nelle età della vita: lo stato dell’arte”, a cura della Società Italiana Psicoterapia Medica (SIPM).

Il Prof. Secondo Fassino, moderatore della sessione, ha sottolineato come la letteratura scientifica degli ultimi anni evidenzi sempre di più l’efficacia degli interventi psicoterapici, a diverso orientamento, anche psicodinamico, in termini di modifiche e di stabilizzazione dei risultati nel lungo termine e per i cambiamenti neurobiologici che inducono, registrati dalle tecniche di neuroimaging. Tali evidenze prendono origine dalle scoperte del Premio Nobel Eric Kandel e dagli studi più recenti di Georg Northoff e di Vittorio Gallese.

“Nella relazione psicoterapica si innescano profonde interazioni, al di là del consapevole, che portano all’attivazione delle reti neuronali del paziente e del terapeuta”.

Il Dott. Andrea Ferrero, Responsabile del Centro Integrato per la Prevenzione e Cura dei Disturbi di Personalità dell’Adolescenza, Dipartimento di Salute Mentale, ASL TO4 Settimo Torinese, affronta il tema della specificità degli interventi di psicoterapia in adolescenza. Il primo quesito proposto dal relatore è: “esiste una specificità delle psicoterapie in adolescenza?”.

Premessa fondamentale è innanzitutto la valutazione della specificità alle indicazioni alla psicoterapia, ossia la capacità clinica del terapeuta di comprendere quali vissuti, comportamenti e relazioni, in un momento di profondo cambiamento e così carico di significati quale l’adolescenza, siano inquadrabili nella sfera della normalità o della patologia.

In adolescenza, infatti, sono indicatori di normalità rispetto agli adulti: un valido rapporto con la realtà, anche in presenza di progettualità indeterminata; un’attitudine soddisfacente alla conoscenza e all’apprendimento, differenziata per età; riconoscere e integrare rappresentazioni e affetti, pur con limiti di capacità narrativa; un buon controllo dell’aggressività, anche se le emozioni sono esasperate; un’immagine di sé coesa, anche se sono presenti aspetti proiettivi idealizzati; l’utilizzo degli altri (in particolare del gruppo dei coetanei), come supporto a tollerare la perdita dell’identità infantile e come fonte temporanea di nuovi modelli identitari (Ferrero e Peloso, 2010).

L’interpretazione semeiologica degli aspetti del linguaggio del corpo e del comportamento agito in adolescenza possono acquisire, invece, un valore specifico quali possibili indicatori di patologia. Inoltre in adolescenza anche aspetti di ordine biologico, psicologico e sociale possono influire sull’espressione di sintomi analoghi senza configurare quadri psicopatologici: l’adolescenza infatti è un momento di cambiamento biologico-endocrinologico, di evoluzione della personalità e di cambiamenti esistenziali con vulnerabilità e sensibilità rispetto ai modelli socio-culturali.

Il secondo quesito discusso dal relatore è: “ esiste una psicopatologia specifica in adolescenza?” Bisogna valutare le interazioni tra la vulnerabilità biologica e psicosociale, il significato simbolico dei life-events e la diagnosi di struttura dell’individuo (Adler 1907, 1912; Rovera 1992; Fassino et al. 2007; Ferrero 2009, 2012; Zubin & Spring,1977; Ciompi 1982; Livesley 2008; Svrakić et al. 2009; Goldberg 2009; Paris 2011). Per quanto riguarda la vulnerabilità biologica i processi di maturazione del cervello in adolescenza presentano delle differenza relative al genere: in particolare per i processi cognitivi nei maschi la maturazione delle regioni prefrontali è ritardata rispetto alle regioni limbiche e questo comporta una iper-reattività (novelty seeking) di fronte ad uno stimolo incongruo; nei maschi e nelle femmine sono carenti (in crescita) le funzione esecutiva e working memory (Raznahan et al., 2010; Andrews-Hanna et al., 2011).

Per quanto riguarda i processi socioemotivi caratteristica del genere femminile è un’accentuazione del funzionamento delle regioni orbito-frontali, del gyrus cinguli e dell’amigdala con conseguente eccessiva influenza dei fattori emotivi (Bava-Tapert, 2010).

Il significato dei life-events in adolescenza è da mettere in relazione al delicato momento di rivisitazione dell’identità e del sé con tutte le tematiche sull’autonomia; nella sfera della socializzazione l’adolescente è impegnato nel processo di autonomizzazione ed indipendenza emotiva dai genitori ed altri adulti, di acquisizione di un ruolo sociale, femminile o maschile, e di un comportamento socialmente responsabile e di preparazione al ruolo professionale futuro. Sulla dimensione identitaria nell’adolescente si costruisce l’immagine mentale del proprio corpo, dei valori di identità di genere e sessuale.

Per quanto riguarda l’organizzazione di personalità in adolescenza alcuni meccanismi di difesa appartenenti alla costellazione borderline o nevrotica (Kernberg, 1975) possono non assumere una connotazione psicopatologica ma essere “normali”, transitori e funzionali.

Sulla questione dei disturbi di personalità in adolescenza il Dott. Ferrero fa riferimento all’autore Caspi (1998) secondo cui la personalità mostra una sostanziale continuità dai 3 anni all’adolescenza e all’età adulta, al “Modello del disturbo basato sulla clinica” (Olbrich, 1990) secondo cui i problemi emotivi, familiari, relazionali, sociali sono “normali” ed al “Modello della continuità basato sull’epidemiologia” (Offer et al., 1998) secondo il quale tra gli adolescenti: il 20% sono patologici, il 20% a rischio ed il 60% normali. Viene poi passata in rassegna la letteratura più recente (Laurenssen, 2013) sul tema della specificità delle tecniche psicoterapiche in adolescenza, in particolare per il trattamento dei disturbi borderline di personalità (DBP).

Il Centro Integrato per la Prevenzione e Cura dei Disturbi di Personalità dell’Adolescenza (DPA), Dipartimento di Salute Mentale, dell’ ASL TO4 di Settimo Torinese può accogliere pazienti adolescenti provenienti non solo dall’area di pertinenza territoriale. Gli interventi di psicoterapia sono a breve termine, per una vasta gamma di disturbi, specifici per psicopatologia, e si pongono in continuità con un processo integrato di cura. Il modello psicoterapico applicato per il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità è la SB-APP: Psicoterapia Psicodinamica Adleriana Breve Sequenziale strutturata secondo moduli di 40 sedute con frequenza settimanale, sequenziali e ripetibili; ogni modulo viene condotto da un terapeuta differente: il razionale di questa scelta prevede che, iniziando un nuovo modulo sequenziale della SB-APP, si dovrebbe prevedere di lavorare sul distacco dal terapeuta precedente, valutando eventuali idealizzazioni o svalutazioni. La scelta del trattamento secondo la SB-APP deve tener conto di tutte quelle considerazioni sovraespresse inerenti gli aspetti specifici dell’adolescenza.

Prosegue il simposio il Prof. Abbate Daga con l’intervento “Psicoterapia dei disturbi alimentari dai sintomi alla cura del se’”. Le psicoterapie dei DCA si devono interessare sia dei sintomi che delle aree psicopatologiche non direttamente connesse ai sintomi: la dicotomia mente-corpo va recuperata nella cura. Le emozioni nei disturbi alimentari sono state spesso trascurate e sembrano rispecchiare le difficoltà stesse di queste pazienti caratterizzate da condotte di evitamento e controllo emotivo (Treasure, 2012). Come affermava la Bruch non si possono trattare questi disturbi se non si comprende la traiettoria evolutiva della costruzione del sé (recupero dell’identità corporea) (Skarderud, 2009); è assolutamente fondamentale recuperare i significati consci ed inconsci dei sintomi.

Il relatore passa in rassegna lo stato dell’arte dei trattamenti psicoterapici nei disturbi del comportamento alimentare:

Modelli CBT (Fairburn): attenzione ad individualizzare i trattamenti ed a recuperare gli aspetti di personalità;

Modello Cognitivo-Interpersonale (Ulrike Schnidt e Janet Treasure);

Terapia Interpersonale;

Modello che evidenzia l’ansia di tipo sociale che conduce all’utilizzo del cibo come “gestione emotiva” nella bulimia e come evitamento del giudizio nell’anoressia;

Modelli psicodinamici.

Il Prof. Abbate-Daga evidenzia un recente studio sul Lancet (2013) che dimostra che le terapie psicodinamiche controllate con quelle di Fairburn e con interventi pubblici di tipo ambulatoriale (40 sedute) funzionano tutte sul sintomo; a distanza di un anno dal trattamento le terapie psicodinamiche, che agiscono sui significati e la ristrutturazione del sé, mostrano una maggiore efficiacia. Viene enfatizzata dal relatore l’importanza dell’utilizzo della relazione terapeutica rispetto all’interpretazione; la relazione infatti fa emergere le proprie sensazioni, il pensiero e l’emozionalità.

Il relatore quindi conclude: i disturbi alimentari sono disturbi dell’identità corporea connessi al deficit dello sviluppo del sé; la cura del corpo e la cura del sé non possono essere disgiunte; le psicoterapie psicodinamiche rappresentano uno strumento di cura efficace e duraturo nel tempo.

(Si ringrazia il Dott. Ferrero per aver fornito il materiale del proprio intervento).