Premessa
Nel 2013 scrissi un articolo dal titolo Il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo in una persona Asperger. Rileggerlo oggi, a distanza di oltre dieci anni, significa per me tornare su un’intuizione clinica e teorica che allora avevo formulato solo in parte, e che nel tempo ha acquistato un rilievo molto maggiore. L’articolo nasceva dal tentativo di comprendere se e in che modo l’Acceptance and Commitment Therapy e la Relational Frame Theory potessero offrire una chiave di lettura utile per il trattamento del quadro ossessivo-compulsivo nella persona autistica. Quella domanda resta ancora valida; ciò che cambia, oggi, è il modo in cui la si può sostenere.
Già in quel testo era presente, seppure non ancora pienamente sviluppata, una direzione che oggi mi appare più chiara. Da un lato vi era l’interesse per i modelli processuali e contestuali, capaci di riportare al centro ciò che organizza realmente il comportamento; dall’altro c’era l’intuizione che, nel caso della persona autistica, tali processi non potessero essere letti in modo indipendente dal loro substrato neuropsicologico. In altre parole, intravedevo la possibilità che alcune condotte apparentemente compulsive non fossero rette da antecedenti simbolici, ma da differenze percettive o sensoriali reali. Ciò che mancava non era l’ipotesi, ma il suo peso teorico e clinico.
Questa rilettura è il vero punto di partenza del presente lavoro. La tesi che qui intendo sostenere è che, nel trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo nella persona autistica, un modello processuale come l’ACT resta clinicamente utile solo se i processi osservati vengono prima ricondotti al loro substrato neuropsicologico. In caso contrario, protocolli costruiti sui processi rischiano di partire da presupposti sbagliati, scambiando per disfunzioni simboliche ciò che in alcuni casi dipende invece da vincoli percettivi reali. Rileggere oggi l’articolo del 2013 significa dunque due cose insieme: verificare ciò che la ricerca ha confermato — la valenza emotiva come criterio differenziale, la matrice sensoriale di parte dei comportamenti ripetitivi, l’addestrabilità dei frame deittici — e portare a pieno sviluppo ciò che allora era rimasto sullo sfondo. Il compito di questo lavoro non è soltanto aggiornare una proposta clinica, ma mostrarne la condizione di validità: distinguere tra antecedenti simbolici-derivati e antecedenti percettivo-contestuali per evitare che la stessa etichetta clinica ricopra processi diversi e richieda, erroneamente, gli stessi strumenti terapeutici.
Una precisazione terminologica: il DSM-5 (2013) ha eliminato la sindrome di Asperger come categoria autonoma, assorbendola nel Disturbo dello Spettro Autistico. Mantengo il termine “Asperger” solo come riferimento storico, riferendomi per il resto a profili autistici ad abilità intellettiva nella norma. L’articolo originale, da cui questa riflessione prende le mosse, resta disponibile su Spazio Asperger.
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo
I Disturbi ossessivo-compulsivi (OCD) nascono da un pattern di tipo ansioso-fobico e sono caratterizzati da ricorrenti pensieri ossessivi o azioni compulsive. Chi ne è affetto avverte un impulso interiore, percepito come intrusivo, che lo spinge a pensare specifici contenuti (ossessioni) o a compiere determinate azioni (compulsioni). La persona avverte le ossessioni come intrusive e non desiderate, vi oppone resistenza, e considera questi pensieri o azioni e il loro contenuto assurdi e inappropriati.
Per ossessioni intendiamo comunemente quei contenuti di coscienza che si inseriscono insistentemente nel flusso dei pensieri contro la volontà del soggetto, procurando disagio e accompagnati da tentativi ripetuti di resistervi. Gli atti compulsivi sono invece comportamenti finalizzati e intenzionali, eseguiti secondo determinate regole per scongiurare un pericolo immaginario o un senso di inquietudine. La definizione di compulsione, peraltro, non è del tutto precisa: le compulsioni non sono necessariamente osservabili. In inglese si distinguono due fenomenologie:
- Covert mental compulsions: azioni o rituali mentali;
- Overt compulsions: le classiche compulsioni manifeste.
Il rapporto tra pensieri ossessivi e compulsioni è retto da processi che diventano automatici e sfuggono al controllo del paziente, il quale cerca una riduzione della sintomatologia attraverso comportamenti compulsivi che si ripetono per evitare paura e disagio. Un elemento clinicamente centrale è l’insight, ovvero la capacità di riconoscere ossessioni e compulsioni come assurde o eccessive — un dato che, come vedremo, è uno dei discriminanti più solidi rispetto all’autismo.
Fusione Cognitiva
Il modello metacognitivo di Wells (2009) ha messo in luce una caratteristica tipica del pensiero ossessivo: la fusione cognitiva, cioè l’incapacità di assumere una distanza critica o metacognitiva rispetto ai propri pensieri. Wells riconosce tre tipi di fusione:
- Fusione pensiero-evento: la credenza che pensare a un evento, per lo più temuto, ne modifichi la probabilità di realizzazione.
- Fusione pensiero-azione: la credenza che pensieri intrusivi, sensazioni e impulsi abbiano il potere di indurre il soggetto a fare qualcosa di indesiderato o scorretto.
- Fusione pensiero-oggetto: la credenza che impulsi e pensieri negativi possano essere trasferiti a oggetti o cose inanimate.
Il concetto di fusione cognitiva è uno dei principî teorici empiricamente fondati e clinicamente applicati dalla RFT (Relational Frame Theory), definita da Hayes come l’ossatura teorica dell’ACT (Acceptance and Commitment Therapy). La RFT è una teoria contestuale-funzionale del linguaggio e della cognizione. Pur riconoscendo affinità con gli interventi di detached mindfulness di Wells, la RFT/ACT connota la fusione cognitiva in modo proprio: come mescolanza di processi verbali/cognitivi ed esperienza diretta, tale che l’individuo non distingue più tra i due aspetti.
Per sua natura la fusione restringe i repertori di risposta: quando siamo fusi, formuliamo simbolicamente una situazione e organizziamo il comportamento per rispondere alle regole che siamo stati programmati a rispettare dalla comunità verbale di riferimento (Skinner, 1957). Il comportamento si allontana così dall’esperienza diretta e l’antecedente si scollega dal conseguente esperienziale. La fusione non è patologica di per sé — può essere adattiva nel problem-solving, nella scrittura, nella progettazione — ma nell’ossessivo diventa macroscopica e generalizzata, e perde il rinforzo sociale che mantiene altri processi di fusione (l’esempio del segno della croce davanti a una chiesa, condotta condizionata ma socialmente sostenuta, contro la compulsione idiosincratica dell’ossessivo, non più contestuale né rinforzata).
RFT e i Processi di Risposta Relazionale
I processi di risposta relazionale derivata sono alla base di molti fenomeni del linguaggio e della cognizione umana: denominazione, narrazione, metafora, grammatica, umorismo, empatia e assunzione di prospettiva. Esiste una differenza sostanziale tra rispondere a uno stimolo discriminativo (come fanno animali e uomini) e rispondere per relazioni verbali (come fanno solo gli uomini): nel primo caso le relazioni sono non arbitrarie e controllate da gradienti di generalizzazione formale; le relazioni verbali sono invece arbitrarie, indipendenti dall’esperienza diretta, derivate secondo i principî di implicazione reciproca, implicazione combinatoria e trasformazione di funzione dello stimolo (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001). Per un’introduzione sistematica alla RFT si vedano Törneke (2010) e Rehfeldt, Barnes-Holmes e Hayes (2009).
Le ricerche hanno mostrato l’efficacia di interventi basati sulla RFT in pazienti autistici e con altri disturbi dello sviluppo. Tali pazienti appaiono deficitari o in ritardo non nell’apprendimento della lingua come tale, ma nella costruzione di cornici relazionali più complesse e astratte, che non dipendono dalle proprietà fisiche degli stimoli. Per la RFT queste abilità relazionali astratte — risposte arbitrariamente applicabili — sono il fondamento del linguaggio inteso come effetto e comunicazione, e sono cruciali per competenze come l’assunzione di prospettiva. Aggiornamento importante rispetto alla prima stesura: queste abilità non sono solo descrivibili, ma addestrabili. Programmi a esemplari multipli e curricula relazionali (es. PEAK, SMART) hanno mostrato di poter costruire repertori relazionali derivati in soggetti autistici, con effetti misurabili anche su indici cognitivi (Beck et al., 2023). Il passaggio clinico è diretto: se la difficoltà riguarda repertori relazionali astratti insufficientemente stabiliti, l’intervento non deve limitarsi a interpretare il sintomo, ma può mirare a costruire le abilità che ne mancano a monte. Il punto teorico — la fusione e la derivazione come proprietà della cognizione, non solo come disfunzioni — diventa così anche un punto operativo.
La “sindrome di Asperger” e lo spettro autistico
L’autismo ad alto funzionamento condivide con l’autismo i deficit dell’interazione sociale e della comunicazione e la ristretta varietà di interessi. La sovrapposizione con l’OCD nasce soprattutto dalla presenza, in entrambi, di comportamenti, interessi e attività ristrette e ripetitive, anormali per intensità e focalizzazione, con adozione di abitudini o rituali rigidi, movimenti stereotipati ed eccessivo interesse per parti di oggetti. Storicamente, doppie diagnosi e diagnosi inesatte sono state favorite dal tardivo riconoscimento dello spettro (Wing, 1981) e dal normale sviluppo linguistico nei profili Asperger.
Tra l’Ossessivo e l’Autistico: la valenza emotiva come criterio
La comorbilità tra OCD e autismo è elevata. Una revisione sistematica con meta-analisi recente (Aymerich et al., 2024) stima una prevalenza dell’OCD nei giovani autistici intorno all’11,6% (IC 95% 6,9–18,8%), con alcune rassegne che riportano valori anche superiori al 17% — in ogni caso molto al di sopra di quella della popolazione generale. La somiglianza fenotipica è attribuibile all’organizzazione funzionale comune: entrambi i quadri sono caratterizzati da condotte ossessive e ripetitive, e l’interruzione forzata dei rituali può avere ricadute adattive importanti in entrambi.
La letteratura successiva ha però individuato il discriminante più solido nella valenza emotiva della condotta. Paula-Pérez (2013) ha proposto — e la ricerca seguente ha consolidato — che nei profili autistici i pattern ripetitivi siano tipicamente ego-sintonici: coerenti col sé, fonte di regolazione, comfort o piacere, privi di conflitto e auto-svalutazione. Nell’OCD ossessioni e compulsioni sono al contrario ego-distoniche: vissute come estranee, indesiderate, fuori controllo, in dissonanza con valori e obiettivi della persona. Da qui i sei criteri per parlare legittimamente di vera comorbilità ASD-OCD: che i contenuti siano intrusioni mentali ricorrenti e indesiderate; che vi sia uno sforzo di soppressione/neutralizzazione; che siano riconosciuti come prodotto della propria mente; che si accompagnino a un senso elevato di responsabilità; che abbiano contenuto ego-distonico; e che siano associati a condotte di neutralizzazione.
Questo criterio si salda con la prospettiva RFT dell’articolo. Lo studio comparativo di Jiujias et al. (2017) differenzia i comportamenti ripetitivi di ASD e OCD lungo tre assi — ansia, funzioni esecutive e processing sensoriale — mostrando che l’ansia ha un ruolo bidirezionale e ben definito nell’OCD (le ossessioni la generano, le compulsioni la riducono), mentre nell’autismo la direzione del rapporto ansia e condotta ripetitiva resta incerta. La ricerca qualitativa più recente (Long, Cooper & Russell, 2024) dà voce a questa distinzione: gli adulti autistici descrivono i propri comportamenti ripetitivi come parte dell’identità, e l’eventuale OCD concomitante come un intruso che alimenta ansia (“l’autismo è l’arena, l’OCD è il leone”). Clinicamente, questa distinzione cambia il tipo di domanda che il terapeuta deve porsi: non solo che forma abbia il comportamento, ma da quale esperienza sia mosso e con quale significato soggettivo venga vissuto. Un modo operativo per riconoscere la differenza, già intuibile nella prima stesura, è oggi confermato: chiedersi se il comportamento sia guidato dall’ansia e se sia vissuto come proprio o come estraneo.
Autismo e Perspective Taking
Pur con fenomenologie simili, i processi divergono. Il profilo autistico tende a un linguaggio e a un pensiero concreti e contestuali, con difficoltà a distinguere elementi simbolici da elementi concreti. L’ossessivo, all’opposto, controlla il flusso dei propri pensieri e ne avverte l’ingresso come intrusivo, curandosi poco dell’esito concreto di rituali e compulsioni. Due pattern, uno estremamente covert (ossessivo) e uno estremamente overt (autistico), producono comportamenti ripetitivi simili: il controllo attentivo sembra svolgere funzione protettiva dall’ansia per l’ossessivo, e di gestione degli stimoli percepiti per l’autistico (O’Neill, 1999).
A questo si lega un aspetto clinicamente rilevante. Il pensiero concreto dell’autistico non è soltanto un limite nell’astrazione: tende a organizzarsi attorno a regolarità percettive — ordine, simmetria, costanza spaziale e sequenziale — che funzionano come veri e propri principî strutturanti dell’esperienza. La condotta ripetitiva che ne deriva (allineare, ordinare, mantenere la simmetria, preservare l’identità di una sequenza) non nasce allora come neutralizzazione di un’ossessione ansiosa, ma come espressione di un bisogno di coerenza percettiva e prevedibilità. È qui che si genera gran parte della rigidità comportamentale: non da una regola simbolica derivata (“se non ordino, accadrà qualcosa di male”), ma dalla disorganizzazione percepita quando l’ordine atteso viene violato. La fenomenologia può coincidere con la dimensione ordine/simmetria dell’OCD, ma il processo è opposto: nell’ossessivo la simmetria placa un’ansia ego-distonica; nell’autistico realizza un assetto percettivo ego-sintonico, coerente con il modo in cui il mondo viene reso prevedibile.
Qui entra il nodo dei frame deittici. Secondo la RFT, imparare a rispondere secondo le cornici IO-TU, QUI-LÀ, ORA-DOPO è parte costitutiva dello sviluppo del Sé (Barnes-Holmes et al., 2004). Questi frame hanno scarse controparti formali o non arbitrarie: “qui” e “là” indicano luoghi fisici, ma le loro proprietà fisiche sono irrilevanti rispetto al rapporto relazionale derivato. L’astrazione della prospettiva — propria e altrui — richiede un repertorio relazionale e una lunga storia di esempi. Nei profili autistici, un disallineamento del comportamento verbale deittico rispetto alla comunità neurotipica di riferimento può ostacolare la formazione stabile di questi frame.
L’aggiornamento sostanziale è duplice. Primo: la ricerca recente tende a riconcettualizzare la difficoltà di perspective taking nell’autismo non come deficit cognitivo fisso, ma come lacuna nella storia di addestramento relazionale necessaria a sviluppare il framing deittico — una lettura pienamente coerente con l’impostazione di questo articolo. Secondo: tali frame si sono rivelati insegnabili. Barron, Verkuylen, Belisle, Paliliunas e Dixon (2019) hanno addestrato sperimentalmente le relazioni deittiche “qui-là” e “ora-dopo” in bambini autistici, con trasformazione di funzione dello stimolo; lo studio di Barry, Neufeld e Stewart (2024) sul temporal relational responding in adolescenti autistici ha mostrato acquisizione e mantenimento di relazioni temporali non arbitrarie tramite training a esemplari multipli. Qui la teoria smette di essere solo descrittiva e diventa indicazione clinica: dove il frame deittico non si è stabilito, il compito del trattamento non è soltanto compensare una difficoltà, ma creare le condizioni perché quel repertorio possa emergere e consolidarsi.
Applicazioni cliniche: perché l’ACT?
Il trattamento ACT del quadro ossessivo-compulsivo è promettente proprio perché contestuale-funzionale. L’evidenza, oggi, è più solida che nel 2013: meta-analisi e revisioni sistematiche concordano nel riconoscere all’ACT una riduzione significativa della sintomatologia OCD (con miglioramenti della Y-BOCS rispetto ai controlli), anche come terapia adiuvante, attraverso il targeting dell’inflessibilità psicologica (es. Soondrum et al., 2022; meta-analisi cross-culturale, Loureiro et al., 2026).
Il valore aggiunto dell’analisi qui proposta resta però la mappatura funzionale preliminare. È qui che la teoria orienta la clinica: un trattamento internalistico che ignori la differenza tra antecedenti simbolici-derivati e antecedenti percettivo-contestuali rischia di trattare come “disfunzionali” credenze o condotte che disfunzionali non sono. L’esempio resta valido e oggi meglio ancorato alla letteratura: un paziente autistico che evita l’acqua, o che mette in atto rituali apparentemente compulsivi dopo il contatto con essa, potrebbe reggere il proprio evitamento su una risposta di dolore reale al contatto, a una temperatura che il neurotipico non avverte. Non è una compulsione ansiosa: è una risposta percettiva.
Questa intuizione, nel 2013 priva di sostegno diretto, ha oggi un duplice aggancio. Sul piano nosografico, il DSM-5 ha incluso per la prima volta l’iper- e ipo-reattività sensoriale tra i comportamenti ristretti e ripetitivi, riconoscendo formalmente una matrice sensoriale (e non solo ansiosa) di parte delle condotte ripetitive — una prospettiva clinica già anticipata da Bogdashina (2011). Sul piano empirico, diversi studi mostrano che le sottocategorie di comportamento ripetitivo si legano a distinti pattern di processing sensoriale: la sensibilità al movimento e il filtro uditivo si associano all’insistence on sameness, mentre l’ipo-responsività, la ricerca di sensazioni e la sensibilità visivo-uditiva si associano ai comportamenti sensomotori ripetitivi. In termini clinici, questo significa che la formulazione del caso deve precedere la tecnica: prima di proporre defusione, esposizione o accettazione, occorre stabilire se la condotta risponda a un antecedente simbolico oppure a un vincolo percettivo reale. È esattamente il principio clinico per cui occorre mappare la fonte della risposta prima di intervenire.
Va detto con chiarezza, però, dove finisce l’evidenza: l’ipotesi che gli RRB siano strategie di coping all’iper-responsività sensoriale resta, sul piano causale e direzionale, parzialmente speculativa e priva di pieno supporto. L’ipotesi percettiva di questo articolo è oggi recepita istituzionalmente e supportata correlazionalmente, ma non ancora dimostrata come catena causale. La cautela del 2013 non va corretta: va rivendicata.
In pratica, dunque, prima di un intervento ACT conviene osservare in quali campi e contesti vengano emesse ossessioni e compulsioni del paziente autistico. La risposta dell’ossessivo neurotipico è in genere controllata da antecedenti interni, emotivi o simbolici-derivati; nell’autistico può essere diretta da un ricordo preciso o da gradienti percettivi, ed essere contestuale (emessa in casa e non altrove). Il punto clinico è che questa differenza modifica il bersaglio dell’intervento: nel primo caso si lavorerà soprattutto sulla relazione della persona con eventi interni vissuti come intrusivi; nel secondo sarà spesso necessario intervenire anche sul contesto, sulla discriminazione degli stimoli e sul modo in cui l’esperienza percettiva organizza la risposta. Non si nega che il paziente autistico provi ansia prima di un processo ruminativo: si afferma che quel processo sia più direttamente guidato da cue contestuali, e che la loro discriminazione sia più difficile rispetto all’ossessivo neurotipico.
L’ACT si fonda su sei processi: attenzione flessibile al presente, valori, impegno all’azione, Sé come contesto, defusione e accettazione (Harris, 2010). Sul versante autistico, l’aggiornamento più rilevante riguarda l’esistenza di un protocollo. Nel 2013 scrivevo che non esisteva un vero protocollo ACT per i profili Asperger: oggi non è più così. Pahnke et al. (2023) hanno validato in un RCT pilota NeuroACT, un protocollo ACT di gruppo (14 settimane) adattato per adulti autistici ad abilità intellettiva nella norma, ottenendo miglioramenti significativi su stress percepito e qualità di vita e — dato decisivo per questo articolo — su inflessibilità psicologica, fusione cognitiva ed evitamento cognitivo e comportamentale (d = 0.70–0.90). Cioè proprio i processi che qui si ipotizzavano centrali. L’estensione dell’ACT alle popolazioni autistiche riguarda del resto anche il lavoro con le famiglie, come mostrano RCT recenti su programmi rivolti ai genitori (Maughan et al., 2024).
Resta un limite da segnalare con onestà: NeuroACT è stato testato su stress e qualità di vita, non specificamente sull’OCD in popolazione autistica. Il trattamento ACT del quadro ossessivo nell’autistico rimane quindi un’estensione clinicamente plausibile e teoricamente fondata, ma non ancora isolata sperimentalmente. Il presupposto operativo, tuttavia, è ormai consolidato: partire dall’analisi funzionale; differenziare nell’autistico gli stimoli formali da quelli arbitrari per favorire la defusione; orientare l’intervento ai valori entro un contratto terapeutico. La defusione non elimina il significato verbale accessibile alla persona autistica, ma ne riduce l’effetto automatico sul comportamento, lasciando spazio ad altre fonti di regolazione. L’orientamento ai valori sostiene obiettivi e direzioni di vita, migliorando il funzionamento generale e la gestione delle condotte ossessive.
In sintesi
La conclusione di questo lavoro è semplice solo in apparenza: lo stesso fenotipo comportamentale può esprimere processi diversi, e processi diversi non possono essere trattati come se fossero uguali. La distinzione tra antecedenti simbolici-derivati e antecedenti percettivo-contestuali, formulata oltre dieci anni fa come ipotesi, trova oggi un sostegno più robusto nella cornice della valenza emotiva (ego-distonico/ego-sintonico), nel riconoscimento nosografico ed empirico della componente sensoriale, e nella riconcettualizzazione relazionale del perspective taking. La ricaduta clinica è immediata: prima di applicare una tecnica, occorre stabilire quale processo si stia davvero trattando. Solo così l’ACT può funzionare come modello contestuale-funzionale senza trasformarsi in una lettura eccessivamente generalizzante, che rischi di attribuire a dinamiche simboliche ciò che, in alcuni pazienti autistici, nasce da vincoli percettivi reali. Resta aperta, ed è la vera agenda di ricerca indicata da questo lavoro, una doppia verifica: dimostrare in modo causale l’ipotesi percettiva e validare in modo specifico un trattamento ACT mirato all’OCD nella popolazione autistica. È precisamente in questo spazio — tra ciò che oggi possiamo sostenere con buona evidenza e ciò che dobbiamo ancora dimostrare — che questa proposta trova il suo valore.
