Tra diffusione e personalizzazione: il grande dibattito sulla CBT
La giornata del 26 giugno dell’11th World Confederation of Cognitive and Behavioural Therapies Congress — ospitato dal 25 al 28 giugno al Marriott Marquis di San Francisco sotto il motto “Health for All: Affirming, Equitable, and Sustainable CBT” — ha raccolto cinque relazioni magistrali che espongono un conflitto di fondo nella ricerca contemporanea sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT, Cognitive Behavioural Therapy). Tutti e cinque i relatori partono dalla stessa critica ai limiti del modello diagnostico DSM e all’evidenza costruita su medie di gruppo. Tuttavia, traggono due conclusioni opposte. Da un lato, la necessità di diffondere: portare interventi efficaci a milioni di persone. Dall’altro, la necessità di personalizzare: costruire modelli individuali abbandonando le categorie diagnostiche. Due approcci che convivono nello stesso congresso.
David Clark: da trial clinici a implementazione su scala
David M. Clark ha tracciato un percorso trentennale dalla ricerca di laboratorio all’implementazione di sistema. Partendo dall’esposizione classica (Rachman, Marks) fino al modello cognitivo di Aaron T. Beck, ha documentato come l’identificazione dei processi cognitivi sottostanti ad ansia e panico permetta di sviluppare interventi più mirati. Nel disturbo d’ansia sociale, ad esempio, ha isolato il ruolo delle immagini di sé distorte e delle memorie traumatiche precoci. Gli interventi cognitivi per panico, ansia sociale e disturbo da stress post-traumatico (“PTSD”) hanno mostrato superiorità rispetto al rilassamento applicato, alla psicoterapia psicodinamica e agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) in numerosi trial randomizzati.
Nel 2007, il contesto era paradossale: il 95% dei britannici che avrebbe beneficiato di terapia psicologica non l’accedeva, malgrado le linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence) la raccomandassero come primo intervento e il pubblico la preferisse ai farmaci con un rapporto di 3:1. Nel 2008 è stato lanciato il programma IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), oggi noto come NHS Talking Therapies. Ha formato 11.500 terapeuti secondo curricula standardizzati e ha trattato 8,5 milioni di persone. I dati raccolti hanno confermato che l’aderenza alle linee guida correla con migliori risultati: il tasso di recupero per il disturbo d’ansia generalizzato (“GAD”, [object Object]) scende al 48% quando viene usato il counselling (non raccomandato) e sale al 58% con CBT guideline-adherent.
L’elemento decisivo per l’espansione di IAPT è stato l’argomento economico. Con l’economista Lord Layard, Clark ha modellato i costi della terapia (~2.500 sterline per paziente) e i benefici rilevabili oltre il follow-up clinico. Due trial randomizzati in Spagna e Norvegia hanno misurato il reddito personale a cinque anni dal trattamento: persiste un aumento statisticamente significativo. Il ritorno fiscale, calcolato in tasse pagate e benefit risparmiati, raggiunge il 370%. Nel novembre 2023, il Tesoro britannico ha stanziato ulteriori 592 milioni di sterline. Il prossimo passo è il progetto OpenSAFELY (17 milioni di sterline da Wellcome), che integra i dati completi di IAPT (8,5 milioni di persone) con i registri sanitari nazionali per analisi epidemiologiche su lungo termine e orientate alla personalizzazione della cura.
Steven Hayes: la critica statistica e i suoi limiti
Steven Hayes ha mosso una critica strutturale ai metodi statistici della psicologia moderna. La statistica psicologica affonda le radici nel movimento eugenetico: Karl Pearson e Ronald Fisher, le cui distribuzioni sono tuttora usate, operavano esplicitamente nel contesto eugenetico americano. Il fatto che presidenti dell’American Psychological Association (APA) abbiano partecipato a questo sforzo merita attenzione storica. Su questo punto Hayes ha ragione. Tuttavia, la critica non risolve i problemi metodologici che essa stessa solleva.
Il nucleo della proposta di Hayes è quello che lui chiama l’errore ergodico: applicare le medie di gruppo al singolo individuo è una fallacia. La variabilità tra persone negli studi è spesso elevata (I-squared alto) e viene frequentemente trascurata. Ma riconoscere che la variabilità tra persone è reale e clinicamente rilevante non significa che i dati idiografici (costruiti su poche osservazioni di un singolo caso) siano automaticamente superiori. Questi dati corrono il rischio di essere fragili e difficili da replicare. Secondo Hayes, gli umani operano secondo la Relational Frame Theory (RFT), per cui collegano arbitrariamente qualsiasi cosa con qualsiasi cosa: il numero di pensieri possibili supera gli atomi dell’universo, rendendo le tecniche di thought-stopping inefficaci. Per questo lui propone le strategie di acceptance e defusione.
Hayes propone di abbandonare i protocolli rigidi e adottare modelli funzionali centrati sul singolo, identificando i processi biopsicosociali di cambiamento per quella persona in quel contesto. Lo sintetizza con la formula “one size fits none”, utilizzando dati longitudinali ad alta densità e network analysis. Una meta-analisi di quasi 55.000 studi rileva che il 45–55% della varianza nel cambiamento correla con la flessibilità psicologica, il costrutto centrale dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT). I primi 1.000 trial su ACT mostrano effetti significativi attraverso una gamma ampia di problemi. Tuttavia, il modello idiografico solleva questioni pratiche: come si insegna? Come si standardizza? Come si forma una workforce professionale se ogni caso è radicalmente unico?
Posizioni intermedie: Bryant, Carswell, Jansen
Richard Bryant occupa una posizione critica intermedia. Riconosce i risultati della ricerca sulla global mental health, ma sottolinea che gli effetti positivi a tre mesi spesso svaniscono al follow-up; che gli interventi sono testati come “pacchetti” senza isolare i componenti attivi; che il semplice supporto tra pari talora eguaglia programmi più complessi. Per i disturbi nei bambini, suggerisce di intervenire sui genitori: il PTSD materno correla con pratiche genitoriali negative, che a loro volta mantengono i problemi internalizzanti nei figli. L’implementazione su scala richiede workforce affidabile, partnership solide, continua flessibilità adattativa e monitoraggio robusto.
Ken Carswell dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) presenta un portfolio di interventi a bassa intensità per i paesi a basso e medio reddito: Problem Management Plus, Self-Help Plus, Step-by-Step. L’efficacia è documentata. Gli ostacoli sono prevalentemente organizzativi e politici: sviluppo della workforce, supervisione, integrazione in sistemi sanitari fragili. Carswell enfatizza che la co-design con le comunità, gli adattamenti tecnologici (radio, WhatsApp, chatbot basati su regole) e l’addestramento di operatori non specialisti funzionano se sostenuti da volontà politica e finanziamenti.
Anita Jansen ha sviluppato una metodologia per la posizione di Hayes attraverso la teoria delle reti sintomatologiche di Borsboom. Un disturbo non è un’entità latente: è il network dinamico dei sintomi che si attivano e si rinforzano reciprocamente. Le reti costruite a livello individuale, mediante misurazioni ripetute nella vita quotidiana, divergono dai quadri diagnostici standard. In un caso di anoressia nervosa, il nodo centrale era il sentirsi vuota, non la problematica dell’immagine corporea. Jansen ha riportato onestamente i limiti: la centralità di un nodo non implica causalità. Quando lo stesso dataset di un paziente è stato inviato a dodici équipe di esperti, nessuna ha concordato sul target terapeutico prioritario. Un trial nazionale attualmente confronta il trattamento guidato dalle reti con quello basato sulle linee guida.
Frattura metodologica, non epistemologica
Clark e Hayes condividono il punto di partenza: scetticismo verso l’uso non critico dell’efficacia. Clark costruisce il suo approccio sulla misurazione sistematica; Hayes e Jansen demoliscono le fondamenta statistiche su cui quella misurazione poggia. Bryant rimane scettico verso entrambi gli estremi. La frattura non è tra chi crede all’evidenza e chi no. È tra due modalità di costruire l’evidenza: quella che certifica un servizio per la popolazione (Clark) e quella che modella il singolo nel tempo (Hayes, Jansen).
Una domanda rimane aperta. Le due strategie sono davvero alternative, oppure descrivono livelli distinti dello stesso problema? Un sistema sanitario potrebbe ragionare per medie e stepped care per garantire accesso equo a milioni di persone, mentre il clinico singolo lavora in modo idiografico, processo per processo. La sfida potrebbe consistere non nello scegliere tra scalare e personalizzare, bensì nel chiarire a quale livello del sistema ciascun approccio si applica, e se l’infrastruttura di misurazione di Clark possa diventare il fondamento su cui costruire i modelli individuali di Hayes e Jansen. Per ora, la questione rimane irrisolta.
I relatori della giornata
Richard Bryant. Scientia Professor e direttore della Traumatic Stress Clinic, University of New South Wales, Sydney (Australia). “Advancing Global Mental Health for All”.
David M. Clark. Professore emerito di Psicologia sperimentale, University of Oxford (Regno Unito). “Realising the Mass Public Benefit of Evidence-based Psychological Therapies”.
Steven C. Hayes. Foundation Professor of Psychology emerito, University of Nevada, Reno (USA). “Paradigm Shift in Psychology and Psychotherapy”.
Anita Jansen. Professoressa di Psicologia clinica sperimentale, Maastricht University (Paesi Bassi). “Beyond Diagnosis: Clinical Insights from Symptom Networks”.
Ken Carswell. Mental Health Specialist, Organizzazione Mondiale della Sanità, Ginevra (Svizzera). “Psychological Interventions for Global Use”.
