Il ruolo degli interventi psicoeducativi nei contesti di salute mentale: l’approccio INTE.G.R.O.

L’approccio di psicoeducazione INTE.G.R.O. prevede una serie di Unità Didattiche finalizzate al miglioramento delle singole competenze della persona.

 

La psicoeducazione nel contesto di cura

Gli interventi di natura psicoeducativa nei disturbi mentali si sono rivelati efficaci inizialmente per la schizofrenia, anche se la diffusione maggiore è stata legata ai pazienti con diagnosi di disturbo bipolare. Numerose sono le evidenze in termini di efficacia nei pazienti con disturbo bipolare. Joas e colleghi hanno evidenziato, in tale gruppo di pazienti, un’efficacia in termini di riduzione delle recidive e della numerosità degli episodi maniacali, ipomaniacali, depressivi e misti (Joas et al., 2020). Una review del 2015 di Bond e colleghi ha rilevato invece l’efficacia degli interventi psicoeducativi nella prevenzione delle fasi maniacali e ipomaniacali, ma non di quelle depressive (Bond et al., 2015). Uno studio randomizzato di Candini e colleghi mette in luce un minor tasso di ospedalizzazione e un minor numero di giorni di ricovero nei pazienti con disturbo bipolare sottoposti ad interventi psicoeducativi rispetto ai controlli (Candini et al., 2012).

Una review del 2011 ha invece preso in esame l’efficacia nei pazienti affetti da disturbo dello spettro della schizofrenia: è emerso che la psicoeducazione ha un’efficacia nel miglioramento del funzionamento globale e sociale. Inoltre, tale intervento aumenta il grado di soddisfazione verso i servizi di salute mentale e la qualità della vita (Xia et al., 2011).

Vi sono alcuni studi che prendono in considerazione l’efficacia degli interventi psicoeducativi nei pazienti con disturbi di personalità: Zanarini e colleghi analizzano un campione di soggetti con disturbo di personalità borderline sottoposti a un programma psicoeducativo online, dimostrando una riduzione degli items inerenti l’impulsività e il funzionamento sociale rispetto ai controlli (Zanarini et al., 2018).

Colom e Vieta identificavano tre livelli di finalità psicoeducativa:

• il primo, relativo alla coscienza di malattia, volto al miglioramento dell’aderenza farmacologica e alla prevenzione delle ricadute
• il secondo, legato agli obiettivi parziali desiderabili, riguardo alla gestione dello stress, alla prevenzione dei comportamenti suicidari, ai cambiamenti delle abitudini di vita riguardanti l’uso e l’abuso di sostanze
• il terzo, relativo all’eccellenza terapeutica, per il miglioramento del funzionamento psico-sociale, del benessere e della qualità di vita

Veltro e colleghi rielaborano tale classificazione delineando quattro livelli di azione:

• il primo legato al disturbo mentale, all’interno del quale esistono manuali specifici relativi al Disturbo Bipolare (Colom e Vieta, 2006), Schizofrenia (Falloon, 2000), Ansia (Andrews et al., 2004) e per la Depressione (Morosini et al., 2004)
• il secondo legato alle compromissioni cognitive correlate, all’interno del quale sono molto efficaci le metodologie di problem-solving
• il terzo dominio è legato al funzionamento sociale, personale e lavorativo. Diversi lavori hanno dimostrato l’efficacia degli interventi psicoeducativi sul funzionamento socio-lavorativo dei pazienti (Pekkala et al., 2002; Pharoah et al., 2010). In questo aspetto, il miglioramento funzionale deve essere considerato essenzialmente secondario al miglioramento clinico. Uno dei più famosi interventi di questo tipo che mantengono come outcome primario il funzionamento della persona è l’approccio VADO (Morosini et al., 2003)
• il quarto è relativo ai diritti della persona e alla promozione della salute mentale. L’azione psicoeducativa dovrebbe essere quindi centrata anche sul miglioramento della consapevolezza relativa ai propri diritti, tramite il potenziamento della capacità di negoziazione di tali diritti, la promozione della salute mentale e del benessere psichico. In Italia vi sono solamente due manuali legati a questo aspetto: uno sulla promozione della salute mentale nelle scuole superiori (Morosini e Gigantesco, 2005), l’altro elaborato rivedendo tale testo nel contesto delle scuole medie inferiori (Gigantesco e Veltro, 2012).

L’azione degli interventi psicoeducativi dovrebbe pertanto estendersi verso ogni step del processo terapeutico, senza porre al centro il concetto stesso di ‘malattia’. Tale tipo di approccio non deve essere quindi un semplice dare informazioni sul disturbo, sulla sintomatologia e sui farmaci assunti.

Il concetto di base è pertanto l’insegnamento, non inteso in termini strettamente professionali ma basato sulla condivisione e il coinvolgimento attivo, fondato su una relazione dove il conduttore funge da facilitatore nell’apprendimento gruppale.

L’azione psicoeducativa non è mirata a fornire delle risposte in senso terapeutico: il ruolo del conduttore dovrebbe essere quello di alimentare un dialogo socratico, aiutando la persona mediante semplici domande a esprimere con chiarezza i suoi bisogni, cosa intende affermare in quello specifico momento.

L’Approccio INTE.G.R.O.

L’approccio INTE.G.R.O., descritto in maniera approfondita nel manuale L’intervento psicosociale di Gruppo per il raggiungimento di Obiettivi di Veltro e colleghi, si occupa di agire all’interno dei livelli sopra elencati. Esso prevede una serie di Unità Didattiche finalizzate al miglioramento delle singole competenze della persona. La gran parte dei moduli è inerente ad aspetti di natura neurocognitiva, relativi alle funzioni esecutive e alla cognizione sociale. Già nel 2014 Galderisi e colleghi hanno evidenziato una forte correlazione fra neurocognizione e funzionamento sociale, mediante uno studio multicentrico che ha coinvolto 921 pazienti. In tale studio, la neurocognizione, il miglioramento dei sintomi positivi e la disorganizzazione concettuale sono risultati essere correlati all’incremento del funzionamento psico-sociale di pazienti con schizofrenia.

Le parole chiave di tale metodologia sono:

• Intermodulare: ogni Unità Didattica è formata dalle stesse tipologie di moduli (Definizione degli Obiettivi, Comunicazione Efficace, Percezione Emotiva e Problem-Solving).
• Molare: termine contrapposto a molecolare, in tali interventi non sono pertanto prese in considerazione solo le componenti tipiche delle abilità, ma anche elementi esperienziali correlati a fatti di vita. La presenza di stati emozionali può fare prendere in considerazione al conduttore la necessità di concentrare il lavoro su tali specifici aspetti.
• Cross-crossing: termine riferito alla metodologia di apprendimento. INTE.G.R.O. non segue una metodologia lineare, vi sono elementi e conoscenze introdotte e poi non necessariamente riprese nell’incontro successivo, per poi essere richiamate in un secondo momento e integrate con informazioni legate al contesto di vita del soggetto. Le tecniche di problem-solving sono basate sul concetto di flessibilità cognitiva, risultando particolarmente efficaci riguardo all’apprendimento mnemonico e al rinforzo della working memory nei soggetti con psicosi. Una tecnica spesso usata è quella della ripetizione dilazionata (o Spaced Learning), basata sul concetto, dimostrato (Cepeda et al., 2006), dell’effetto della ‘distribuzione temporale’ per cui risulterebbe più utile ed efficace per una memorizzazione a lungo termine una ripetizione di poche volte su tempi lunghi piuttosto che intensamente ma in periodi brevi.
• Top down: tale approccio si basa sull’insegnamento di abilità complesse (ad es. Problem Solving), costituite da una serie di abilità cognitive elementari (ad es. attenzione, memoria di lavoro, definizione).
• Indiretto: si agisce indirettamente su una abilità cognitiva semplice, necessaria per abilità più complesse. Inoltre, si agisce su di una abilità utile per il paziente affrontando una tematica per lui importante, come per esempio sostenere ogni paziente nell’impegnarsi a definire e sostenere un Obiettivo Piacevole.
• Motivazione Intrinseca: si stimolano attività importanti per l’utente stesso, considerate come significative per migliorarsi.

Il ruolo del gruppo e le parole chiave dell’interazione gruppale nell’approccio INTE.G.R.O.

L’approccio gruppale ruota attorno ad alcuni concetti chiave:

• apprendimento collaborativo: viene spesso utilizzata la metodologia di divisione in gruppi per migliorare reciprocamente l’apprendimento. In questo ambito risulta particolarmente importante il ruolo del moderatore, il cui compito è proprio quello di dare un contenimento ai più loquaci e stimolare il dialogo dei più taciturni
• apprendimento attivo: si tratta di un concetto ‘learner-centered’, ovvero centrato su colui che deve apprendere. Fondamentale è il sollecitamento dell’impegno fra una sessione e l’altra a perseguire i propri obiettivi piacevoli. Un altro principio molto utile è quello della negoziazione, che subentra nel momento in cui uno dei partecipanti non riesce a perseguire uno degli obiettivi che si era prefissato
• apprendimento fra pari: in termini psicoeducativi, l’avere un sentimento di comunanza con l’altro o anche immaginare di avere qualcosa da condividere con un’altra persona, le stesse problematiche, obiettivi od esperienze, rendono la persona un interlocutore più credibile
• modellamento: concetto molto diffuso nei contesti cognitivo-comportamentali, ovvero la facilitazione dell’apprendimento per effetto imitativo, in caso di un successo di uno dei partecipanti, o riparativo, in caso di errori di uno di essi
• mutualità: si tratta di fattori che possono migliorare l’outcome di un disturbo, spesso in secondo piano rispetto ai sintomi, come la condivisione e la valorizzazione. La condivisione di un’esperienza giova sia a colui che viene aiutato sia a colui che aiuta, rafforzando quel benessere che a sua volta aiuta a migliorare la persona meno abile. Risulta altresì importante il concetto di valorizzazione, che si esplica ad esempio nel dare importanza al senso di speranza di un utente che sta riuscendo nel perseguimento dei propri obiettivi.

Il ruolo dei conduttori nel gruppo

L’intervento necessita di un conduttore coadiuvato da un co-conduttore, potenzialmente interscambiabili se hanno lo stesso livello di formazione. Il conduttore svolge il ruolo di moderatore o facilitatore, incoraggiando, per esempio, a parlare chi tende a non farlo o a limitare i discorsi dei più loquaci, monitorando il clima emotivo durante le sessioni.

Il co-conduttore affianca il conduttore in modo attivo, scrivendo sulla lavagna i passaggi più importanti da evidenziare. Lo stile di conduzione del gruppo dovrebbe sempre tenere presenti alcune regole fondamentali, come il saper parlare in modo semplice e chiaro, saper ascoltare, utilizzare la partecipazione attiva e la comunicazione efficace positiva, cercando di attenersi sempre alla tematica dell’incontro e alla pertinenza degli argomenti trattati.

Definizione degli obiettivi piacevoli

Il conduttore deve tenere presente che un Obiettivo risulta ben definito se risponde ai requisiti dell’acronimo SMART:

• Stimolante e specifico: l’obiettivo non deve essere troppo semplice da raggiungere
• Misurabile
• Autostima: la scelta di un obiettivo, specialmente all’inizio del percorso, costituisce anche un esercizio, di conseguenza si dovrebbero identificare obiettivi piccoli, stimolanti e non troppo difficili da raggiungere
• Realistico
• Temporalizzato: l’obiettivo deve avere un inizio e un termine temporale di raggiungimento

Conclusioni

Tale tipo di intervento risulta essere pertanto un percorso psicoeducativo strutturato per sostenere il percorso di recovery delle persone con Disturbo Mentale, che si coniuga in maniera efficace con altri interventi come il Social Skills Training, interventi psicoterapeutici di gruppo come l’IPT o la Cognitve Remediation.

Esso può essere strutturato in un contesto residenziale, ambulatoriale e, con ovvie differenti modalità di esecuzione, in contesto di acuzie psichiatrica (Vendittelli, 2015). Tale approccio risulta essere ormai di comprovata efficacia in tutte le categorie diagnostiche psichiatriche, specialmente in riferimento ai disturbi dell’umore e ai disturbi dello spettro della schizofrenia, in merito ai quali si è concentrata la maggior parte dei lavori presenti in letteratura.