The Boston Process Approach: una tecnica di osservazione qualitativa

Il Boston Process Approach concilia la parte descrittiva con quella quantitativa, migliorando la validità clinica di molti strumenti testistici

ID Articolo: 188941 - Pubblicato il: 04 novembre 2021
The Boston Process Approach: una tecnica di osservazione qualitativa
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Il Boston Process Approach è descrivibile come “flessibile” perché si tratta di una tecnica che si può applicare ad uno svariato numero di test, mirando a non comprometterne la validità e specificità.

 

Messaggio pubblicitario Il Boston Process Approach mira a valutare qualitativamente il comportamento del paziente all’interno della valutazione neuropsicologica, basandosi sul paradigma concettuale della neuropsicologia sperimentale e delle neuroscienze cognitive. Il suo sviluppo ha permesso di conciliare la parte descrittiva con quella quantitativa, migliorando la validità clinica di molti strumenti testistici di nuova generazione. Il concetto fondamentale dell’approccio consiste proprio in questo: andare oltre il semplice punteggio al test e considerare invece il “processo” che ha portato il paziente ad ottenerlo (Milberg et al., 2009).

Breve storia descrittiva del Boston Process Approach

L’approccio è stato sviluppato dalla Dott.ssa Kaplan nel 1983 tramite i primi studi su pazienti con aprassia, in seguito alla constatazione che la qualità delle loro risposte differiva significativamente in base alla localizzazione della lesione cerebrale presente. Una strategia di osservazione simile è successivamente stata applicata alle scale Wechsler, soprattutto per quanto riguarda la WAIS-R NI e la WMS nelle quali, sebbene non vengano più utilizzate, è visibile per la prima volta l’influenza di questo approccio.

L’approccio segue due principi fondamentali (Russell, 1981):

  • La differenza tra le funzioni cognitive fluide, ovvero l’abilità intellettiva; cristallizzate, ovvero le conoscenze apprese; e complesse, nel momento in cui vengono messe in atto entrambe per svolgere un compito (Horn e Cattell, 1967).
  • La natura multi-componenziale delle funzioni cognitive (Neisser, 2014), il cui utilizzo può variare da individuo a individuo in base a quali processi dei vari componenti vengono messi in atto, suddividendosi per stile (Hunt, 1983), livello generale di intelletto (Hunt, 1983, Sternberg, 1980) e livello di abilità (Neisser et al., 2014).

Il gruppo di Boston ha dunque combinato una serie di test quantitativi con osservazioni sistematiche delle strategie di problem-solving dei pazienti, ed il risultante metodo permette sia un assessment quantitativo della performance che una valutazione qualitativa dello stile di processamento di informazioni (Milberg et al., 2009).

Boston Process Approach: Tecniche flessibili

L’approccio è meglio descrivibile come “flessibile” perché si tratta di una tecnica che si può applicare ad uno svariato numero di test, mirando a non comprometterne la validità e specificità. Per questo, ciò che viene cambiato non è la procedura stessa del test quanto le tecniche di raccolta dati e analisi dei punteggi.

Una prima tecnica, utilizzata originariamente da Kaplan ed il suo gruppo, consiste nel “spingere ai limiti” i pazienti, ovvero:

  • Continuare con il test anche in seguito a fallimento (es. anche se commette molti errori, non interrompere il test ma lasciarlo continuare);
  • Cercare di ottenere una risposta anche nel caso il paziente dica “non lo so” o risponda a monosillabi, utilizzando anche domande a scelta multipla che aumentano la possibilità che il paziente risponda (questo fu applicato ai subtest Informazioni e Comprensione della WAIS-R NI);
  • Ripetere spesso le domande del test ed incoraggiarlo a provarci nuovamente in caso di fallimento.

Questo metodo è utile in caso di pazienti la cui lesione o disturbo provocano fluttuazione nella performance o inibizione nelle risposte. Nel primo caso, il paziente potrebbe rispondere bene alle domande più difficili e fallire in quelle facili per via di fluttuazione attentiva oppure di utilizzo di strategie non più efficaci (Milberg e Blumstein, 1981). Nel secondo caso, il paziente potrebbe essere in grado di eseguire il compito, sebbene l’inibizione lo blocchi (Milberg et al., 2009).

Una seconda tecnica consiste nel modificare i limiti di tempo in test cronometrati per pazienti particolarmente rallentati. Per non inficiare la validità statistica, occorre considerare sia il punteggio ottenuto entro il limite di tempo, sia il punteggio ottenuto senza limite di tempo (Milberg et al., 2009). Un esempio di questa tecnica si può ritrovare nello strumento Matrici Attentive (Della Sala et al., 1992) che permette di valutare la prestazione speed-form, con un limite di tempo di 45 secondi, e la prestazione power-form, senza limite di tempo. La power-form non influisce sul punteggio quantitativo ma fornisce indicazioni qualitative importanti.

Una terza tecnica consiste nel presentare item verbali sotto forma di stimoli visivi, in modo che siano maggiormente comprensibili per pazienti con span ridotti. Ciò permette di differenziare coloro che falliscono nel compito a causa di deficit collegati ad esso da coloro che falliscono per via di problemi di memoria a breve termine. Questo fu applicato al subtest Aritmetica della WAIS-R NI, nel quale in caso di punteggio deficitario si presentavano visivamente i problemi aritmetici e si permetteva al paziente di rappresentarli su un foglio con la matita (Milberg et al., 2009).

Queste non sono le uniche tecniche presenti, ve ne sono altre che sono state applicate a numerosi strumenti. Tutte, comunque, consistono in facilitazioni che si danno al paziente (es. item extra, risposte a scelte multiple, ripetizione di consegna, etc.) che permettono di annotare le strategie cognitive messe in atto al di là del punteggio deficitario ottenuto.

Boston Process Approach: Influenza nei test di nuova generazione

Successivamente all’introduzione dell’approccio all’interno delle scale Wechsler (WAIS-R NI e WMS) e in alcuni test di screening (GEMS, Boston/Rochester, MicroCog) vi sono state alcune critiche riguardo all’uso indiscriminato di queste modifiche. In particolare, le critiche erano dirette all’approccio qualitativo utilizzato per generare predizioni cliniche in cui non sussisteva una base statistica vera e propria. Per questo motivo, i test di nuova generazione sono stati creati con l’idea di combinare qualitativo-quantitativo per accrescere la validità e generalizzabilità statistica.

Esempi di test:

  • CVLT (California Verbal Learning Test): consiste nel presentare 16 parole al paziente per cinque volte consecutive. Dopo ognuna di esse, il paziente è invitato a ripeterne il maggior numero possibile. In seguito viene presentata una seconda lista, e viene poi richiesto di ricordare la prima per valutare se vi è un apprendimento a lungo termine. Se il paziente presenta difficoltà, si può effettuare un test di riconoscimento. L’influenza dell’approccio di Boston risiede nella suddivisione degli item della lista in 4 categorie semantiche (fornendo dunque una possibile strategia che il paziente può usare) e nel test di riconoscimento finale.
  • Test dell’Orologio: già a partire dalle sue versioni iniziali, questo test ha sempre permesso di evidenziare molti aspetti qualitativi della performance del paziente nei domini esecutivi, visuo-spaziali, prassici e mnemonici. La dott.ssa Kaplan ha introdotto il Boston Parietal Lobe Battery in cui si richiede di posizionare le lancette alle 11 e 10 per determinare se vi è ancoraggio allo stimolo.
  • DKEFS (Delis-Kaplan Executive Function System): consiste di 9 subtest che valutano una varietà di funzioni esecutive, con modifiche atte a inferire quali delle funzioni sono maggiormente compromesse o conservate.
  • Quantified Process Approach: una batteria testistica sviluppata da Poreh nel 2000 con l’intento di standardizzare le procedure di analisi qualitativa e osservazionale.

Utilità clinica del Boston Process Approach: osservare il comportamento qualitativo per localizzare lesioni e descrivere funzioni cognitive

All’interno dell’articolo di Milberg e collaboratori (2009) vengono presentate due tipologie di strategie messe in atto dai pazienti all’interno di compiti visuo-spaziali, utili nella localizzazione delle lesioni, nella descrizione delle funzioni cognitive e di conseguenza nello sviluppo di programmi riabilitativi:

Dettagli o globalità?

Quando si osserva una figura, un film, una scena, si possono mettere in atto due strategie per imprimerla nella memoria: concentrarsi sui dettagli oppure sul contesto globale. La strategia migliore, messa in atto da soggetti sani, è utilizzare entrambi gli approcci. Al contrario, pazienti che hanno subito lesioni o che presentano disturbi neuropsicologici solitamente danno priorità ad una delle due strategie, con una perdita di informazioni dovuta alla mancata elaborazione totale.

Messaggio pubblicitario Questo si può osservare in vari test (come la Figura di Rey) nei quali coloro che danno priorità al contesto possono riuscire a riprodurre gli elementi principali della figura omettendo dettagli interni. Coloro che si concentrano sui dettagli solitamente riproducono la figura come se la stessero “scannerizzando”, parte per parte, con una rievocazione differita scarna poiché assente di una visione di insieme. Per poter considerare questi aspetti, Stern e colleghi (1994) hanno sviluppato uno scoring qualitativo per la Figura di Rey nel quale si considera non solo la accuratezza della copia ma anche la frammentazione, la rotazione, la perseverazione, la precisione e così via. Anche Shorr e colleghi (1992) hanno sviluppato una taratura simile per analizzare il perceptual clustering ovvero il raggruppamento di dettagli. L’osservazione di queste strategie può rendere prevedibile il comportamento futuro del paziente, il quale potrà avere difficoltà a prendere decisioni a lungo termine (strategia basata sui dettagli) o potrà avere difficoltà ad essere efficiente e preciso (strategia globale).

Priorità emispaziale

Un’altra strategia importante riguarda il processo cognitivo utilizzato per analizzare lo spazio. Possono, infatti, sussistere disturbi sub-clinici di neglect e deficit attentivi che non emergono dai dati quantitativi ma che possono influire sulla prestazione del paziente. Solitamente un soggetto sano destrimane analizzerà una figura partendo da sinistra verso destra, cambiando direzione se necessario. Al contrario, pazienti con lesioni all’emisfero destro tendono ad analizzarlo inflessibilmente da destra a sinistra (viceversa per pazienti con lesioni all’emisfero sinistro). Inoltre, pazienti con lesioni sinistre tendono a commettere errori o omettere dettagli nella parte controlaterale della lesione. Osservare che tipo di strategia mettono in atto fornisce informazioni preziose per presupporre la localizzazione della lesione cerebrale.

Quali sono i vantaggi del Boston Process Approach?

Come esposto precedentemente, si tratta di un approccio valido per la detezione e localizzazione delle lesioni cerebrali da utilizzare congiuntamente all’evidenza radiologica. A livello clinico può aggiungere informazioni precise che i dati quantitativi, considerati da soli, non riescono a fornire: è il caso di pazienti che, sebbene nel Mini Mental State Examination superino il cut-off previsto per il test, a livello qualitativo presentano difficoltà di gran lunga superiori alla loro probabile performance premorbosa. Il vantaggio principale si può riscontrare quindi a livello clinico nella pianificazione del trattamento dei pazienti e nella delineazione delle funzioni compromesse e conservate. È ciò che accadde nella riabilitazione di pazienti affetti da prosopagnosia nello studio di Degutis e collaboratori (2007): osservando le strategie di processamento configurale, misero in atto un training cognitivo per portare allo sviluppo di nuove strategie che permettessero un miglior riconoscimento visivo. Inoltre, si è rivelato resistente all’effetto della pratica (Glosser et al., 1982), dell’età (esclusi i pazienti con disturbo neurocognitivo lieve) e dell’educazione. Permette, infine, di differenziare tra pazienti con patologie psichiatriche severe, come la schizofrenia, e pazienti con deficit neuropsicologici (Milberg et al., 2009).

Riassunto conclusivo

In conclusione, l’approccio di Boston non è da considerarsi come una metodologia a sé, quanto più come una serie di tecniche che possono essere applicate ai test standardizzati permettendo una integrazione tra livello qualitativo e quantitativo e portando ad informazioni cliniche estremamente utili per programmare la riabilitazione o localizzare la lesione del paziente. Applicando queste tecniche, si procede ad osservare le strategie di problem-solving che il paziente mette in atto e che rivelano la patologia sottostante. In conclusione, consente una valutazione combinata della relazione cervello-comportamento.

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