Gli approcci funzionalisti e contenutistici in psicologia cognitiva si collocano su due livelli distinti di esplicazione ma Process-based suggerisce che la relazione tra i due diversi livelli di analisi può avere un esito clinico fruttuoso aiutando a identificare i momenti in cui un’analisi è più appropriata a livello cognitivo oppure processuale.
Steven Hayes, il Ramingo del nuovo processualismo cognitivo clinico e aspirante Monarca del reame cognitivo comportamentale (CBT) e Stefan Hofmann, il Principe Ereditario di Beck, Sovrintendente supremo dello stesso reame, tentano di comporre il loro potenziale conflitto in una pacifica Diarchia con il loro Process-based CBT. I processi e le competenze di base della terapia cognitivo-comportamentale, pubblicato in Italiano nel 2020 grazie a Giovanni Fioriti Editore, impegnandosi in un ambiziosissimo sforzo di integrazione tra CBT standard e gli approcci CBT basati sui processi, chiamandolo appunto “Process-based CBT” (PB-CBT). L’aspirazione della PB-CBT è discostarsi dall’approccio della CBT standard del Sovrintendente Beck focalizzata sulle diagnosi psichiatriche e concentrarsi su come affrontare e modificare i processi biopsicosociali in situazioni specifiche con clienti specifici per scopi clinici specifici.
Un punto che mi trova particolarmente d’accordo è che la PB-CBT incoraggia i terapeuti ad utilizzare la formulazione del caso per personalizzare gli interventi, supponendo che essa superi i limiti dei protocolli standardizzati. Hayes e Hofmann ritengono che la formulazione del caso sia in grado di produrre una ipotesi clinica e di trattamento dotato di un razionale basato sulle variabili che influenzano il disturbo e sulle quali la terapia agisce.
Questa ambizione è audacissima ma la PB-CBT non sembra aver ancora sviluppato un proprio metodo specifico di formulazione del caso. In realtà, nel loro libro Hayes e Hofmann (2018) hanno semplicemente suggerito di seguire le linee guida già disponibili, ad esempio quelle di Persons (2008) o di Kuyken et al. (2011). Rassicuriamoci: questo problema è probabilmente temporaneo perché la PB-CBT è recente, ed è in parte comprensibile perché la PB-CBT non si presenta come un modello esplicativo indipendente, ma piuttosto come un’integrazione tra approcci CBT standard e di processo.
Un ulteriore problema è che questa integrazione non è facile perché gli approcci funzionalisti e contenutistici in psicologia cognitiva si collocano su due livelli distinti di esplicazione. La conciliazione incoraggiata da PB-CBT è che i due approcci non sono in opposizione tra loro. La PB-CBT cerca di suggerire che la relazione tra i due diversi livelli di analisi può avere un esito clinico fruttuoso perché aiuterebbe gli psicoterapeuti a identificare i momenti in cui un’analisi è più appropriata a livello cognitivo oppure processuale.
E c’è anche un altro problema. La soluzione PB-CBT in fondo aderisce più all’approccio processuale che a quello di contenuto CBT standard, perché tende a interpretare i contenuti e le credenze cognitive in termini di funzioni. Questo fattore è certamente la sua vera innovazione ma anche un segnale di mancata integrazione. Come del resto è giusto che sia: la scienza non procede per integrazioni ma per selezione.
Quindi la soluzione provvisoria del Ramingo e aspirante Monarca Hayes e del Principe Ereditario Hofmann, seppur utile, rischia di sottovalutare la differenza paradigmatica tra il funzionalismo dei processi e lo strutturalismo dei contenuti. La flessibilità, l’accettazione e l’impegno al cambiamento nel processualismo non possono essere fusi (e ancor meno confusi nonostante le possibili somiglianze) con le credenze sul sé del Sovrintendente Beck. Quando la PB-CBT arriverà realmente ad identificare indicatori specifici per l’uso appropriato di due diversi livelli di analisi, fornirà anche un’integrazione clinicamente utile e una sintesi teorica della letteratura disponibile su ciò che è noto sulla funzione degli interventi al fine di poter valutare il razionale specifico per i vari tipi di disfunzioni e fornire gli indicatori al terapeuta per la scelta degli interventi da applicare.
Proprio perché questa integrazione non è facile, forse non a caso il contributo originale della PB-CBT è la traduzione e revisione dell’intero repertorio dei vari interventi CBT in termini di processi di funzionamento e non di contenuti cognitivi centrali. Ogni capitolo del libro è dedicato a un’area di intervento CBT, dall’esposizione alla ristrutturazione cognitiva, analizzando per ognuno il processo di funzionamento in base alla letteratura disponibile. Questi processi di funzionamento sono il razionale del trattamento, che così si sgancia dalla connessione empirica e psichiatrica tra trattamento e soluzione del sintomo e ambisce a ottenere una ipotesi di funzionamento terapeutico.
Infine è vero che al momento, l’integrazione della PB-CBT raggiunge lo scopo meno ambizioso di aiutare i clinici della Terra di Mezzo che utilizzano linguaggi diversi a comunicare tra loro. Questi indicatori, essendo presentati come euristiche che mettono in relazione gli interventi appropriati a specifiche disfunzioni, possono essere adatti a formulazioni di casi da condividere con il paziente e, quindi, sono strumenti essenziali per la gestione dell’alleanza terapeutica in termini funzionalistici. In questo modo, il terapeuta avrebbe davvero la possibilità di personalizzare il trattamento in termini operativi.
