Negli ultimi anni la formazione dei Medici di Medicina Generale ha posto maggiore attenzione ai problemi psico-sociali dei pazienti, aprendo per gli psicologi nuove opportunità occupazionali nella collaborazione con i servizi medici
Nell’ultimo decennio la formazione dei Medici di Medicina Generale ha incluso una maggiore attenzione ai problemi psico-sociali dei pazienti, aprendo per gli psicologi nuove opportunità occupazionali nella collaborazione con i servizi medici e nella strutturazione di piani di intervento integrato per i pazienti e i loro familiari (McDaniel, 1995).
Da diverso tempo, oramai, la letteratura scientifica di settore ha messo in evidenza che almeno il 50% delle richieste che pervengono ai Medici di Medicina Generale, dietro la domanda di attenzione ad un sintomo somatico, esprimono disagi e problematiche di natura sociale ed esistenziale (Balint, 1957; Katon, 1985; Magill e Garrett, 1988). Questo 50% può diventare il 100% in un’ottica di unità corpo/mente che ha trovato sostegno in una vastissima mole di ricerche nell’ambito della salute, che mostrano come anche il disagio che prende forme somatiche (organiche), nella maggior parte dei casi, può essere diagnosticamente ancorato anche a cause/concause psicosociali: relazionali, intrapsichiche, storico/traumatiche, legate al ciclo di vita (Falanga & Pillot, 2014).
Le più recenti tendenze della psicologia della salute e della psicosomatica stanno inoltre ad indicare che qualunque tipo di problema venga portato al medico, può trovare migliore soluzione se, oltre ad essere considerato in termini biologici, viene inquadrato nel contesto relazionale, nel ciclo di vita del paziente e secondo un’ottica di tipo biopsicosociale (Bertini, 1988; Solano, 2001; Solano et.al 2010). Ciò che accade, di fatto, è che in molti casi il medico, non essendo in grado di soddisfare la domanda complessa del paziente, tenta di fornire una risposta ricorrendo all’effettuazione di analisi e alla somministrazione di farmaci di cui per primo riconosce la dubbia utilità.
L’interesse contemporaneo per la psicosomatica è molto alto, per motivi che vanno dalle politiche sanitarie mondiali, determinate dalla mutata prevalenza di alcune malattie, alla diffusione dei disturbi di somatizzazione in vari setting clinici, all’interesse per i temi del corpo e della salute da parte del servizio sanitario pubblico (Porcelli, 2009). La prevalenza di pazienti che soffrono di sintomi somatici spesso cronici, di cui però non si riescono a trovare plausibili cause mediche (i cosiddetti Medically Unexplained Symptoms, MUS), è molto elevata negli ambulatori medici e della medicina di base. Si stima, infatti, che da un terzo alla metà dei soggetti afferenti alla medicina di base siano pazienti con MUS (Kroenke, 2003) e che circa il 40% abbia sindromi psichiatriche non riconosciute o disturbi psichici subclinici (Ansseau et al., 2004).
In uno studio condotto su un campione italiano (Lega & Gigantesco, 2008) che ha individuato persone che dichiaravano di aver cercato aiuto e sostegno per un disturbo di natura psicologica nell’ultimo anno, il 38% affermava di essersi rivolto al medico di medicina generale, il 28% sia al medico di medicina generale che a un professionista della salute mentale. Tuttavia, al dì là dei dati a nostra disposizione sui disturbi mentali conclamati, è oramai noto che le forme somatiche funzionali (comprese quelle organiche) possono avere in larga parte origini di natura psicosociale, essere legate a vissuti traumatici e, più in generale, a problemi di relazione con il mondo circostante che, a loro volta, determinano una “difettazione” della funzione riflessiva e della capacità di regolazione affettiva rispetto all’esperienza stessa (Solano, 2013; Bucci, 1997b; Bion, 1962b; Mc Dougall, 1998; Caretti & La Barbera, 2005). Affrontare questo genere di problematiche mediante il tradizionale invio ad uno psicologo da parte del medico potrebbe risultare del tutto inutile: se da un lato la malattia fisica è considerata fondamentalmente inevitabile, le forme di disagio psichico sono considerate, al contrario, come problematiche appartenenti a persone specifiche, da trattare in servizi appositi nei quali si accede tramite esplicita richiesta degli interessati e che nulla hanno a che vedere con i luoghi nei quali il diritto alla salute (fisica) è invece universalmente riconosciuto e tutelato (Falanga & Pillot, 2014). Un problema specifico deriva dalla difficoltà del medico a notare e prendere in considerazione le caratteristiche personali che più spesso determinano un fattore di rischio per i disturbi o le malattie somatiche, quali ad esempio la scarsa capacità a identificare, esprimere e regolare le emozioni (Carretti & La Barbera, 2005). In tal senso, una risposta tardiva e non adeguata al problema psicologico del paziente comporta spesso la persistenza e il peggioramento dei sintomi, con un aumento del disagio della persona e con una spesa maggiore per il servizio sanitario (Bianco, 2018).
Secondo Luigi Solano (2010), l’introduzione di uno Psicologo di Base in una dimensione di collaborazione congiunta a fianco del medico di famiglia permette di offrire un approccio globale alle richieste dei pazienti, senza la necessità né di un invio né di una specifica domanda psicologica. Una assistenza così organizzata può quindi permettere di:
- intervenire in una fase del disagio iniziale, in cui non si sono organizzate malattie gravi e croniche sul piano somatico fortemente limitanti una realizzazione ottimale della persona;
- garantire accesso diretto ad uno psicologo per tutta la popolazione, evitando il filtro della valutazione medica che dal canto suo può indurre al rischio (o la certezza) di essere etichettati come “disagiati psichici”;
- offrire un ascolto che prenda in esame, oltre alla condizione biologica, anche la situazione relazionale, intrapsichica, di ciclo di vita del paziente;
- effettuare correttamente, ove la situazione lo richieda, degli invii a specialisti della Salute Mentale;
- favorire l’integrazione di competenze tra Medicina e Psicologia, con arricchimento culturale di entrambe le figure professionali;
- limitare la spesa per analisi cliniche e visite specialistiche, nella misura in cui queste derivino da un tentativo di lettura di ogni tipo di disagio all’interno di un modello esclusivamente biologico o, per meglio dire, strettamente biomedico.
Nell’ambito delle politiche di inserimento della figura psicologica all’interno del sistema della medicina di base e della collaborazione con i Medici di Medicina Generale, una delle iniziative più note, è stata l’introduzione ufficiale del Primary Care Psychologist (Psicologo delle Cure Primarie) nei Paesi Bassi (humantrainer.com, 2014). Questa figura, presente da più di trent’anni e che ha raggiunto nei Paesi Bassi le 6000 unità, lavora in media per il 60% su invio del medico di base, per il 40% su richiesta spontanea dei pazienti; viene retribuito con fondi pubblici fino ad un numero di 12 colloqui; realizza un’assistenza psicologica di primo livello per ogni età e condizione; utilizza l’approccio terapeutico che ritiene più utile nel caso specifico; si sforza di adottare un’ottica di promozione della salute e organizza, quando necessario, invii di secondo livello (14% circa dei casi) ad un’assistenza psicologica o di tipo psichiatrico (Solano, 2013). A ben riflettere, nonostante l’innegabile bontà di una simile iniziativa, la maggior parte delle persone che si recano da questi colleghi, risultano portatori di disturbi ben definibili in termini psicodiagnostici; persone che, contrariamente a quanto non accada nei disturbi somatici caratterizzati da sintomatologia medica/psichiatrica inspiegabile (MUS), sono riuscite ad esprimere con una certa chiarezza un disagio, a se stessi e al loro medico, in termini di disturbo psichico (Derksen 2009; cit.in Solano, 2013).
Nel nostro Paese, un tentativo di istituire la figura dello Psicologo di Base è stato realizzato, a partire dal 2009, mediante l’iniziativa del Dipartimento di Psicologia dell’Università Cattolica di Milano (cattolica.it, 2009). Il progetto mira a promuovere il benessere individuale e collettivo e si sviluppa come una ricerca-intervento che ha la finalità di accogliere il disagio psichico delle persone; alleggerire di “richieste non appropriate” il servizio sanitario pubblico in ambito psicologico (con conseguente risparmio delle strutture socio-sanitarie); offrire a persone di tutte le fasce di reddito, a cominciare dai quartieri periferici della città, la possibilità di una consulenza psicologica gratuita di base per una possibile risoluzione del problema o un eventuale invio ai servizi specialistici del territorio. Nello specifico, è stata prevista l’attivazione di un servizio di consultazione psicologica presso alcune farmacie per un numero di sei sedute gratuite. L’ambito di intervento è comunque apparso meno limitato al disagio psichico esplicito, che sottende soltanto il 50% circa degli interventi effettuati (Molinari et.al, 2011; cit.in Solano, 2013). Anche in questa prassi, tuttavia, l’onere di decidere di consultare il professionista, per quanto più a “portata di mano”, resta a carico dell’utenza. Oltre che per ragioni legate a questioni di puro buon senso, alla luce dell’importante ruolo della psicologia nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) − definito dal DPCM del 12 gennaio 2017 (panoramasanita.it, 2017) − sembra chiaro come una collocazione dello Psicologo di Base che sia ampiamente separata dell’assistenza sanitaria di base, rischia comunque di non essere utilizzata da coloro che potrebbero averne maggiore bisogno. Simili iniziative, se pur articolate e sistematizzate in maniera del tutto differente, sono state attivate anche in altre aree d’Italia.
A partire dal 2000, inizialmente nella città di Orvieto, poi in diverse località di Roma e del Lazio, la Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute, del Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica della “Sapienza” Università di Roma, ha organizzato la presenza di uno psicologo specializzando nello studio di 10 Medici di Medicina Generale come percorso di tirocinio formativo (Solano, 2011). L’attività dello psicologo si è svolta tendenzialmente nelle seguenti modalità:
- osservazione delle richieste e delle modalità di strutturazione della relazione con il medico, da parte di ciascun paziente;
- inquadramento psicosociale dei casi osservati;
- discussione e confronto con il medico sui casi osservati;
- eventuale intervento esplorativo nei confronti del paziente, nell’ambito della visita ambulatoriale o con appuntamenti specifici al di fuori dell’orario di visita del Medico;
- invio ad operatori della Salute Mentale, ove richiesto e previa accurata valutazione.
L’iniziativa di copresenza Psicologo di Base/Medico di Medicina Generale, oltre che del tutto fattibile, ha riscontrato il gradimento della grandissima maggioranza dei pazienti e ha comportato un ridotto numero di invii ad operatori della Salute Mentale, dissolvendo in buona parte il timore di un incremento di richieste ai servizi specialistici, con conseguente aumento di spesa sanitaria. Ogni psicologo nel corso di 3 anni ha incontrato circa 700 pazienti, è intervenuto in circa 120 casi, in modo più approfondito in circa 15. In un caso in cui è stato possibile conoscere la spesa farmaceutica relativa allo studio medico prima e dopo l’ingresso dello psicologo si è riscontrato un risparmio del 17%, pari a 75.000 euro in un anno.
Nonostante la frammentarietà territoriale delle esperienze qui descritte, e delle molte altre che per ragioni di sintesi e praticità non sono state riportate, sembra essere indubbia la possibilità di uno sviluppo della professione nella più ampia dimensione del riconoscimento sociale, istituzionale e delle politiche sanitarie del nostro Paese (cosa che tuttavia non ha ancora avuto luogo!).
Ma cosa è necessario fare/pensare affinché questo si realizzi nel migliore dei modi e nel più breve tempo possibile? Ai fini del riconoscimento istituzionale della figura dello Psicologo di Base, quanto potrebbe risultare utile la pensabilità e la promozione di una colleganza interprofessionale (tra medici e psicologi) che possa svilupparsi, almeno inizialmente, anche al di fuori degli studi dei Medici di Medicina Generale (associazioni culturali, di volontariato, di prevenzione, promozione della salute etc.)? In che misura potrebbe essere accettabile e utile una negoziazione della propria specificità professionale senza cadere nella trappola del “servilismo” alla biomedicina, ma tuttavia ponendo le basi per uno sviluppo della professione basato sulla strutturazione di percorsi collaborativi e di copresenza?
Senza alcuna ombra di dubbio il tema discusso porta con sé una enorme mole di quesiti, molti dei quali probabilmente non troveranno risposta entro breve tempo. Ciò che tuttavia risulta chiaro è che il tema dello “Psicologo di Base” mette in luce, ancora una volta, la necessità di lavorare sulla comprensione delle rappresentazioni sociali legate alla nostra professione e, non di meno, sul riverbero che possono avere nella strutturazione di nuovi percorsi di sviluppo per la psicologia, nei diversi ambiti e campi di applicazione.
