Il modello transdiagnostico dei disturbi alimentari si è rivelato come probabilmente valido per i pazienti maschi, tuttavia potrebbe risultare utile all’interno dei protocolli terapeutici tener conto delle differenze di genere riguardanti la percezione dell’immagine corporea.
Introduzione
Numerosi dati provenienti dalla ricerca hanno mostrato come la Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata (CBT-E – enanched), basata sulla teoria transdiagnostica, risulti efficace per il trattamento di tutte le categorie diagnostiche di disturbi del comportamento alimentare, in particolare per la bulimia nervosa, e una possibile alternativa al trattamento basato sulla famiglia per i pazienti adolescenti (Dalle Grave et al., 2013; 2014). Tuttavia, come spesso accade nel campo di ricerca dei disturbi alimentari, i campioni considerati soffrono di una grande disparità di genere a sfavore dei maschi. Lo scopo di questo articolo è quello di proporre una riflessione su quali sfide possono presentarsi nell’applicazione del protocollo CBT-E con i pazienti maschi e in particolare nel trattamento della valutazione eccessiva della forma del corpo, dove è possibile identificare le maggiori differenze nell’espressione clinica tra pazienti di genere maschile e femminile. Infatti se per le femmine risulta utile trattare certe forme di body check collegate alla paura di ingrassare, per i maschi la questione potrebbe essere diversa e legata al perseguimento degli ideali muscolari.
Il corpo nella clinica dei disturbi dell’alimentazione: drive for thinness e drive for muscularity
Uno degli aspetti centrali dei disturbi del comportamento alimentare riguarda l’insoddisfazione per il proprio corpo. Sebbene tale disagio possa essere individuato con una certa frequenza tra i ragazzi appartenenti alla cultura occidentale, in particolare tra le giovani di genere femminile, nella sua espressione più estrema è considerato come una caratteristica peculiare dei disturbi dell’alimentazione. In particolare si riscontrano notevoli elementi dispercettivi legati all’immagine corporea, quest’ultima definibile come la ‘rappresentazione mentale del corpo’ (Shilder, 1950) e le cui componenti fondamentali sono il corpo ideale, il corpo percepito, l’oggettiva forma del corpo e l’immagine corporea socialmente accettata, dipendente dal contesto culturale di appartenenza (Siciliani, Siani e Castellazzi, 2007). L’elemento che accomuna i disturbi del comportamento alimentare è una grave distorsione dell’immagine corporea, dove il corpo percepito viene considerato molto lontano dal corpo ideale, quest’ultimo influenzato dal proprio contesto sociale. Se nelle femmine sofferenti di un disturbo alimentare tale corpo ideale ruota intorno all’idealizzazione della magrezza e all’eccessivo assillo per le diete (il cosiddetto impulso alla magrezza, drive for thinness) per i maschi la questione potrebbe essere per certi aspetti più eterogenea. Sebbene in letteratura è possibile individuare alcuni casi di disturbi alimentari maschili ‘classici’ e caratterizzati da drive for thiness, simili per espressione clinica a quelli della controparte femminile (Morton, 1689; Whytt, 1764; Willan, 1790), in tempi più recenti la patologia sembra evolversi verso altre direzioni. Per molto tempo si è ritenuto che i giovani maschi fossero meno esposti alle pressioni sociali relative all’immagine corporea e di conseguenza più protetti rispetto all’insorgenza di disturbi dell’alimentazione. Tuttavia negli ultimi anni si è assistito ad una crescente iper-mascolinizzazione dell’uomo (Ricciardelli et al., 2010) e a un aumento dell’insoddisfazione per il proprio corpo tra i maschi (Pope, Philips & Olivardia, 2000), in cui gioca un ruolo rilevante il progressivo incremento di modelli oggettivanti veicolati dai media riguardanti il corpo maschile, con riferimenti all’esaltazione della forza fisica e la dominanza sessuale (Cafri et al., 2005). Tutto ciò ha portato il genere maschile a essere sempre più esposto a disordini alimentari caratterizzati non tanto da un impulso alla magrezza, come accade per la controparte femminile, ma piuttosto da un impulso a mettere su muscoli e diventare sempre più ‘grossi’ (drive for muscularity). In altre parole gli uomini con una percezione distorta dell’immagine corporea credono di essere troppo gracili e sottili anche quando in realtà possiedono un corpo già muscoloso e atletico, si vergognano del proprio aspetto fisico e, di conseguenza, evitano attività sociali e lavorative, preferendo investire la maggior parte del loro tempo in estenuanti attività fisiche in palestra e a condurre regimi alimentari estremamente rigidi (Ferrari e Ruberto, 2012). Tale manifestazione clinica sembrerebbe per certi versi opposta a quella delle femmine con anoressia nervosa, tanto che in un primo momento questo disturbo venne definito come ‘Anoressia Inversa’ (reverse anorexia), oggi meglio conosciuta come Vigoressia o Dismorfia Muscolare (Pope et al., 1993).
Modello transdiagnostico e disturbi alimentari della sfera maschile
Prima di entrare nel merito della CBT-E applicata ai pazienti maschi è necessario chiarire cosa si intende per modello trandiagnostico, sul quale il protocollo si basa, quando si parla di disturbi del comportamento alimentare. La teoria cognitiva comportamentale transdiagnostica considera i disturbi dell’alimentazione come una categoria diagnostica unica piuttosto che disturbi distinti come suggerisce la classificazione DSM 5 (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Tale assunto deriva da due importanti osservazioni: in primo luogo tutti i disturbi del comportamento alimentare condividono lo stesso nucleo psicopatologico non rilevabile in altre patologie psichiatriche, il quale si esprime in schemi comportamentali simili, secondariamente si rileva come tali patologie si mantengano stabili nel tempo, con migrazioni diagnostiche tra disturbi alimentari, ma senza evolvere in altri quadri psicopatologici. Infatti non è raro che pazienti con una diagnosi iniziale di anoressia nervosa evolvano nel tempo verso la patologia bulimica (Cooper & Dalle Grave, 2017). Più nel dettaglio il nucleo psicopatologico specifico di questi disturbi si riferisce all’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e dell’alimentazione, da cui derivano i comportamenti che contribuiscono a mantenere il disturbo alimentare i quali includono il controllo del peso, la restrizione alimentare, il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi e le varie forme di body-check. Inoltre possono interagire nel mantenimento della patologia uno o più meccanismi aggiuntivi, quali il perfezionismo clinico, l’intolleranza alle emozioni, la bassa autostima nucleare e difficoltà interpersonali (Cooper & Dalle Grave, 2011). Arrivati a questo punto ci si potrebbe chiedere se tale modello possa essere applicato alla comprensione dei disturbi alimentari della sfera maschile e in particolare per quelle forme inverse, dove l’espressione clinica si manifesta con il timore di non essere abbastanza muscolosi. Attualmente sono poche le ricerche che hanno indagato la questione nel dettaglio, ciò potrebbe essere dovuto all’esiguità del campione maschile all’interno della clinica dei disturbi alimentari e a questioni relative all’inquadramento diagnostico degli uomini che manifestano distorsioni dell’immagine corporea. Infatti la Dismorfia Muscolare non rientra tra i disturbi del comportamento alimentare inclusi nel DSM 5, ma è inclusa come specificatore del Disturbo di dismorfismo corporeo all’interno del capitolo ‘Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati’. Tuttavia alcuni autori contestano la scelta del DSM 5 di includere tale disturbo tra quelli ossessivo-complusivi e suggeriscono che la manifestazione sintomatologica (distorsione dell’immagine corporea, rigidità dei regimi alimentari, condotte compensatorie) sia piuttosto sovrapponibile a quella dei disturbi alimentari e più nel dettaglio simile all’Anoressia Nervosa (Murray et al., 2012). Ulteriori dati a conferma di tale ipotesi potrebbero arrivare da recenti ricerche in cui è stato applicato il modello trandiagnostico alla comprensione dei disturbi alimentari nei maschi. Murray e collaboratori (2013) hanno testato le capacità predittive del modello trandiagnostico per la dismorfia muscolare sottoponendo questionari self-report a 119 studenti universitari, il 17% di questo campione proveniva da un precedente studio e soddisfaceva tutti i criteri diagnostici per il disturbo. I risultati di tale studio mostravano come i costrutti del modello, quali perfezionismo, intolleranza alle emozioni e bassa autostima fossero predittivi per la presenza di dismorfia muscolare, mentre le difficoltà interpersonali non mostravano medesimi livelli di significatività. Analogamente Dakanalis e colleghi (2014) hanno riportato come nel complesso il modello risultasse valido per i disturbi alimentari maschili anche se con alcune differenze rispetto alla controparte femminile. Nel dettaglio risultava che l’intolleranza alle emozioni fosse l’unica variabile di mantenimento direttamente collegata alla restrizione alimentare, mentre il perfezionismo clinico, la bassa autostima e le difficoltà interpersonali la influenzavano indirettamente attraverso la preoccupazione per la forma del corpo e il peso, evidenziando l’impatto di tale nucleo psicopatologico nel mantenimento del disturbo nei pazienti maschi. Inoltre, anche se è stato rilevato un legame tra abbuffate e conseguenti condotte compensatorie, non vi sono evidenze di rapporto causa-effetto tra restrizione alimentare e comportamenti di abbuffata. Tali studi, seppur limitati di numero, suggeriscono che la CBT-E potrebbe essere applicata in modo efficace nel trattamento dei disturbi alimentari nei maschi.
Il trattamento della preoccupazione per la forma del corpo nell’uomo
Come già sottolineato in precedenza, la preoccupazione per l’immagine corporea rappresenta uno dei fattori chiave nel mantenimento dei disturbi alimentari e la CBT-E riserva un ampio spazio per affrontare tale caratteristica clinica. Per quanto riguarda gli uomini con disturbo alimentare tale componente risulta essere diversa dalle femmine in quanto, come suggerisce Fairburn (2018):
i pazienti maschi tendono ad essere particolarmente preoccupati della propria muscolatura e della corporatura ma meno del proprio peso.
Ciò detto risulta importante per il trattamento identificare correttamente in cosa consiste la valutazione eccessiva del corpo nell’uomo, quali forme di body-check vengono messe in atto e comprendere quale possa essere il corrispettivo del ‘sentirsi grassa’ nel paziente maschio. Negli uomini che soffrono di insoddisfazione corporea è possibile trovare un’intensa spinta a sviluppare massa muscolare, in particolare mirano ad avere braccia più grosse (Miller, Coffman & Linke, 1980) e a ottenere il cosiddetto ‘corpo a V’ (V shaped body), con spalle molto larghe e muscolose, per passare ad un addome stretto e privo di grasso, che si assottiglia fino ad arrivare alle gambe snelle (Parks and Read, 1997). Tuttavia questi ragazzi, nonostante arrivino ad essere muscolarmente ipertrofici, si percepiscono sempre troppo magri e poco tonici, con un costante timore di regredire rispetto ai risultati ottenuti e un’intensa spinta a migliorare la propria muscolatura. I comportamenti di controllo delle forme del corpo nei maschi con disturbo alimentare riguardano perlopiù lo stato della propria muscolatura, in particolare si esprimono attraverso il confronto con altri uomini, il pizzicare i muscoli, il fletterli davanti allo specchio per valutarne la grandezza e la definizione, con particolare attenzione a braccia e addome, e il chiedere conferma rispetto alla loro rigidità (Walker et al., 2009).
È stato dimostrato che più è alta la preoccupazione relativa alla muscolarità, maggiore è la frequenza di comportamenti di body check e che, inoltre, tali comportamenti aumentano ancora di più l’insoddisfazione per il proprio corpo generando un circolo vizioso (Didie et al., 2010; Walker et al., 2012). Si consideri poi che nei maschi potrebbe prevalere la preferenza a chiedere ad altri un feedback sullo stato della propria muscolatura, piuttosto che attraverso il confronto indiretto come l’osservazione degli altri o l’uso dello specchio, la richiesta avverrebbe chiedendo un commento circa lo stato del proprio fisico o facendo toccare i propri muscoli ad altri, inoltre il valore di tale riscontro sembrerebbe proporzionale alla grandezza e definizione muscolare di colui che fornisce il giudizio (De Sousa Fortes et al., 2017); non è infatti raro che queste persone limitino le proprie interazioni sociali a persone che possono vantare masse muscolari simili o superiori alla propria. Una delle componenti maggiormente affrontate all’interno del protocollo CBT-E, relativa al trattamento della preoccupazione per il peso e la forma del corpo, riguarda il ‘sentirsi grassa’. La sensazione di ‘sentirsi grassa’ viene concettualizzata all’interno del trattamento di derivazione transdiagnostico come aspetto dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Nelle pazienti donne il ‘sentirsi grassa’ è un fenomeno meno stabile di altri aspetti del disturbo alimentare, con fluttuazioni di intensità tra un giorno e l’altro, e potrebbe derivare da un etichettamento errato di certe emozioni o sensazioni corporee (Fairburn, 2018). Tuttavia, come precedentemente detto, il timore espresso dagli uomini nel contesto dei disturbi alimentari riguarda solo in parte la paura di prendere peso e la locuzione ‘sentirsi grasso’ potrebbe non riflettere correttamente la propria esperienza. È invece plausibile ritenere che tale sensazione sia da rimandare alla percezione alterata della propria muscolarità e al sentirsi flaccidi, deboli e poco definiti. Non è ancora chiaro quali parole e sensazioni potrebbero descrivere tale vissuto nell’uomo, ma potrebbe essere individuato un corrispettivo fenomenologico maschile nella sensazione di ‘sentirsi appannato’. Tale terminologia, in voga tra i cultori dello sviluppo muscolare, si riferisce, come spiega De Pascalis (2013):
ad un immaginario velo di grasso che si distribuirebbe sulla muscolatura rendendola meno definita e quindi più appannata. […] sotto il profilo fisiologico questa considerazione non ha fondamento alcuno.
Questo fenomeno sembrerebbe manifestarsi in modo fluttuante durante il giorno, in maniera analoga al ‘sentirsi grassa’, a seguito di uno ‘sgarro’ alimentare o a un comportamento di check corporeo. A tal proposito Murray e Griffiths (2015) hanno descritto il trattamento di un ragazzo di 15 anni che riportava un’intensa insoddisfazione per la propria muscolatura e che, quando percepiva quest’ultima come poco definita, ricorreva a una particolare condotta compensatoria: attraverso l’utilizzo di trucchi cosmetici, ‘ombreggiava’ i muscoli addominali per modificarne la visibilità, per ‘farli sembrare più profondi e farli risaltare di più’.
Conclusioni e prospettive future
Il trattamento della preoccupazione per la forma del corpo, all’interno di un trattamento di derivazione transdiagnostica, potrebbe essere centrale nel trattamento degli uomini con disturbo alimentare, in modo analogo a quanto accade per le pazienti di genere femminile, ma risulta necessario tener conto delle differenze di genere che ruotano intorno al concetto di corpo ideale. È opportuno considerare che, all’interno della clinica dei disturbi alimentari, gli uomini potrebbero manifestare tale disagio in virtù di una tensione verso un corpo dalla muscolatura ipertrofica. Se nelle pazienti femmine l’ideale attorno a cui ruota il corpo desiderato è rappresentato dalla bellezza del corpo magro, nell’uomo tale aspirazione potrebbe essere rivolta alla forza fisica e alla dominanza dell’altro (Ricciardelli et al., 2010). Tuttavia, nonostante tali differenze, il modello transdiagnostico sembrerebbe adattarsi bene anche a queste varianti psicopatologiche tipicamente maschili, ma le evidenze in questa direzione sono ancora poche e future ricerche in ambito clinico dovrebbero approfondire e confermare questi risultati. Le indicazioni all’interno del protocollo CBT-E riguardanti la preoccupazione del peso e della forma del corpo sono ampiamente trattate per le pazienti di genere femminile, ma risultano esigue per il trattamento dei maschi. Future prospettive di ricerca dovrebbero approfondire i comportamenti di body-check e le esperienze riguardanti l’immagine corporea negli uomini con disturbo alimentare, in modo da fornire linee guida valide per il loro trattamento. Recentemente è stato dimostrato che le componenti cognitive ‘Preoccupazione per il peso e la forma del corpo’, ‘Paura di ingrassare’ e ‘sentirsi grassa’ nel trattamento dei disturbi alimentari possono predire l’esito della terapia CBT-E (Calugi & Dalle Grave, 2019), quindi potrebbe risultare di particolare utilità clinica approfondire tali caratteristiche nel contesto della drive for muscularity.
