Recensione dei volumi La valutazione dell’esito dei trattamenti psicologici. Strumenti operativi per la pratica clinica (2018) e Il monitoraggio degli esiti e dei progressi in psicoterapia. La famiglia CORE (2019) a cura di Guido Rocca.
Durante un soggiorno di training psichiatrico in Inghilterra circa quindici anni fa, mi imbattei nel questionario di esito Clinical Outcome for Routine Evaluation- Outcome Measure (CORE-OM) e ne fui molto colpito per la semplicità unita all’utilità nella pratica clinica. Ebbi la fortuna di conoscere in quell’occasione lo psicoterapeuta inglese Chris Evans, uno degli autori del questionario, che mi autorizzò a lavorare sulla validazione italiana. La validazione italiana del CORE-OM divenne così l’argomento per la mia tesi di dottorato e vide la gradita partecipazione della Società Italiana di Psicologia Ospedaliera e Territoriale (SIPSOT) e la persona che favorì questa collaborazione fu il compianto collega Francesco Reitano (Palmieri et al., 2009). Seppure non mi occupi più tanto dell’argomento valutazione degli esiti sono davvero felice che il lavoro di validazione svolto abbia permesso al CORE-OM di trovare una diffusione nazionale in ambito pubblico e privato. Il collega Guido Rocca della SIPSOT, che invece si occupa correntemente dell’argomento, mi ha mandato recentemente due volumi davvero interessanti di cui credo valga la pena parlare.
La SIPSOT si pone come vision la realizzazione di un modello culturale che possa costituire riferimento e guida per i servizi di psicologia presenti nelle strutture ospedaliere e territoriali del SSN. Una delle metodologie ormai imprescindibili, nei servizi pubblici che forniscono trattamenti psicologici, è la valutazione routinaria dell’esito delle prestazioni cliniche. Proprio a partire dal progetto di validazione multicentrica del CORE-OM si sono costruite le fondamenta per l’avvio di una Rete per la Ricerca Basata sulla Pratica Psicologica, verso cui la SIPSOT continua a guardare, con l’obiettivo ambizioso di costruire un database nazionale italiano sulla valutazione d’esito dei trattamenti psicologici erogati nel SSN. I frutti di tale impegno cominciano ad intravedersi nella progressiva implementazione di sistemi omogenei di valutazione d’esito in molte realtà operative, prevalentemente fondate sull’utilizzo del CORE-System. E’ indubitabile che la valutazione routinaria dell’esito sia fondamentale nell’operatività di un servizio sanitario, sia per le implicazioni cliniche che di governo della psicologia. Il DPCM del 12 gennaio 2017 definisce i nuovi Livelli essenziali di assistenza (LEA). I LEA sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse):
il SSN […] garantisce le prestazioni, […] psicologiche e psicoterapeutiche […] mediante l’impiego di metodi e strumenti basati sulle più avanzate evidenze scientifiche, necessarie ed appropriate.
A questo grande riconoscimento, che ribadisce l’essenzialità della psicologia nell’ambito dell’assistenza sanitaria pubblica, corrisponde anche la responsabilità di privilegiare l’adozione di interventi basati sulle evidenze e clinicamente appropriati.
Esistono anche importanti implicazioni cliniche legate alla valutazione dell’esito. Le ricerche definiscono tale prassi una EBP (Evidence-Based Practice), la cui solidità rimanda pertanto ad un elevato livello di raccomandazione di utilizzo, e a responsabilità anche di natura etica. In maniera pressoché unanime, le principali associazioni scientifiche professionali internazionali (tra cui, l’American Psychological Association, Task Force 29 Evidence-Based Therapy, 2011), ribadiscono le forti evidenze nei vantaggi di utilizzo di tale metodologia, enfatizzando gli effetti del monitoraggio del trattamento e del feedback sul paziente sul rinforzo dell’alleanza terapeutica, sul contenimento dei rischi di peggioramento e dei tassi di drop-out.
La pubblicazione del 2018 propone alcuni spunti metodologici e operativi di supporto all’attività professionale degli psicologi e degli psicoterapeuti, favorendo l’adozione di standard di qualità nell’erogazione dei trattamenti. Ad introduzione viene proposto il lavoro di David Sperlinger, (2002, BPS), che evidenzia gli step principali da affrontare nella implementazione di un sistema di monitoraggio degli esiti. Segue il testo di una lunga intervista a Chris Evans, che permette di riflettere in maniera articolata su una serie di interrogativi metodologici e nodi critici legati alla valutazione dell’esito. Il volume assume quindi un taglio decisamente pragmatico, con una serie di strumenti operativi tra cui, prima di tutto, il manuale d’uso del CORE-System in italiano. In maniera puntuale il manuale guida, passo per passo, all’utilizzo del sistema e alla corretta compilazione della diversa modulistica che lo compone. Coerentemente ai suggerimenti del Prof. Evans, viene poi presentato lo PSYCHLOPS (M. Ashworth et al, 2004; traduzione italiana a cura di G.Rocca e G. Carta, 2017). Lo Psychological Outcome Profile, costituisce uno strumento di valutazione dell’esito di tipo idiografico, basato cioè sulla descrizione del problema formulata direttamente dal paziente. Il dato idiografico, combinato a quello nomotetico (cioè fondato sul riferimento a valori normativi) del CORE-OM, potenzia reciprocamente gli strumenti e apre nuove opportunità di indagine e ricerca sulle caratteristiche del disagio degli utenti. Ulteriore vantaggio dello PSYCHLOPS è di avere una versione per adulti, una per adolescenti ed una per bambini, che viene qui proposta.
Viene infine illustrato il Progetto VETraPNetwork (G. Rocca, G. Carta, 2007), le caratteristiche e le potenzialità di questa piattaforma informatica e le indicazioni principali per il suo utilizzo, sia online che attraverso file preimpostati dedicati.
Il secondo volume (2019), completa la dotazione di base per la valutazione dell’esito dei trattamenti erogati, proponendo una nuova sfida, sia di carattere clinico che organizzativo: il monitoraggio dei progressi clinici. Il concetto guida dell’appropriatezza clinica rende la verifica costante dell’evoluzione di un trattamento fondamentale per adattare e personalizzare l’intervento alla specificità del singolo paziente. Le ricerche sui bias che interferiscono sull’attendibilità del giudizio clinico rispetto all’andamento del proprio lavoro con il paziente, confermano le forti implicazioni deontologiche dell’omissione di questa procedura nella routine assistenziale. Esistono ormai corpose evidenze sull’utilità non solo di misurare, con adeguati strumenti psicometrici, le condizioni del paziente prima e dopo il trattamento, ma anche nel corso dello stesso, attraverso somministrazioni di appositi self-report a ogni seduta o, quantomeno, a intervalli regolari. Questa procedura consente di avere un punteggio in uscita del paziente anche in caso di interruzione non concordata del trattamento da parte del paziente ma, soprattutto, permette di monitorare l’evoluzione del processo terapeutico e fornire un feedback al clinico e al cliente. In questo modo è possibile rilevare precocemente i segnali di peggioramento del quadro clinico e ricalibrare tempestivamente l’intervento, riducendo così i rischi di drop-out e migliorando l’esito della psicoterapia.
In apertura il Report (2017) della Task-Force dall’Associazione Psicologi Canadese che descrive lo stato dell’arte del monitoraggio degli esiti e dei progressi in psicoterapia, individuando gli ostacoli all’implementazione e ipotizzando le strategie per la risoluzione.
Sempre in una logica decisamente operativa, viene completata la presentazione della cosiddetta famiglia CORE, con un tool completo e affidabile dal punto di vista psicometrico, nonchè liberamente fotocopiabile, di quanto serve per applicare sia la valutazione degli esiti che il monitoraggio dei progressi. Troviamo quindi i manuali d’uso delle versioni brevi del CORE che sono state ideate per risparmiare i tempi di somministrazione (CORE-10), e per la finalità del monitoraggio dei progressi seduta per seduta (CORE-5). Sono inserite anche altre due versioni del CORE: una costruita per finalità di ricerca (CORE-SFA e SFB) e l’altra come strumento di screening da utilizzare con la popolazione generale (CORE-GP). Infine è stato inserito il manuale d’uso dello YP-CORE (Young Person CORE, 11-16 anni) completo non solo delle caratteristiche psicometriche e del questionario, ma anche dei form di Assessment e End of Therapy, specifici per l’età evolutiva. Per questo strumento a breve è prevista la pubblicazione di un articolo con i valori normativi dell’adattamento italiano.
