Dal 31 marzo 2015 sono ufficialmente chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) ed è tuttora in corso un lento passaggio a delle strutture alternative denominate R.E.M.S. (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza). Tale cambiamento è stato pensato per umanizzare lo sconto della pena nelle persone già “condannate” da un disturbo psichiatrico..
Francesca Pettenello, Ilaria Bagnulo, Marco Tanini
Il difficile inquadramento del paziente psichiatrico autore di reato è un argomento molto discusso negli ultimi anni ed ha alle spalle una lunga storia sia dal punto di vista giuridico/legislativo che di accettazione sociale.
Il problema di fondo sul quale tanto si discute è capire cosa prevale nella gestione di un folle-reo: la pena o la cura? E chi deve stabilirlo?
Nella società italiana c’è un forte senso di insicurezza che non sempre trova riscontro a livello statistico, ma che viene alimentato da ansia, paura e senso di smarrimento. Tale carica ansiogena, a volte, porta a delle reazioni sproporzionate da parte dei cittadini con conseguenze reali di notevole rilevanza e impatto sociale.
R.E.M.S. e stigma sociale: la situazione in Italia
L’attuale situazione italiana richiama ciò che il grande storico francese Jacques Le Goff (1997) scrive a proposito del medioevo nel quale – egli afferma – la sicurezza era un’autentica ossessione urbana (Amendola G. 2008)
L’ignoto e l’imprevedibile, viene percepito come non controllabile e non manipolabile. Questo sentimento il cittadino lo prova per l’altro in generale tra cui rientra anche il malato di mente.
Dal 31 marzo 2015 sono ufficialmente chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) ed è tuttora in corso un lento passaggio a delle strutture alternative denominate R.E.M.S. (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza) che vede una collaborazione tra il Ministero di Giustizia e il Ministero della Salute. Tale cambiamento è stato pensato per umanizzare lo sconto della pena nelle persone già “condannate” da un disturbo psichiatrico e per evitare il cosiddetto “ergastolo bianco” ovvero un internamento senza fine.
Lo scoglio più grosso da affrontare resta la visione che la società ha di queste persone; lo stigma è ancora molto presente, accresciuto anche da una paura mediatica che viene costantemente proposta ed ampliata. C’è un forte desiderio che il reo venga neutralizzato piuttosto che rieducato, riabilitato o risocializzato.
Bisogna cominciare a ragionare in termini di pericolosità sociale, imputabilità e misure di sicurezza (sistema del doppio binario del codice penale) per poter fronteggiare il timore popolare cercando, nello stesso tempo, di tutelare l’autore di reato con problemi psichiatrici; in altre parole è necessario tutelare quel diritto alla salute che il paziente psichiatrico ha perduto o che risulta gravemente compromesso dalla patologia mentale e non mettere primo piano la difesa sociale (Fornari U. 2018).
Dagli Ospedali Psichiatrici Giudiziari alle R.E.M.S.: l’evoluzione normativa
Nel 1975, con il nuovo Ordinamento Penitenziario (legge n. 354/1975), viene rinominato il manicomio giudiziario in Ospedale Psichiatrico Giudiziario (O.P.G.). Si cambia la visione dell’internato che passa da persona che deve essere prevalentemente punita, a malato che deve essere principalmente curato; da qui anche la scelta del nome “ospedale”. Questo comporta un trattamento differente rivolto maggiormente alla rieducazione usufruendo di percorsi finalizzati al reinserimento sociale ovvero alle misure alternative alla detenzione.
Ci sono altre novità: è prevista la possibilità di godere del regime di semilibertà al fine di poter partecipare alle attività propedeutiche al rientro nella comunità (licenza esperimento, attuabile nei sei mesi prima della scadenza della misura di sicurezza in O.P.G.); viene introdotta la figura, oltre che del medico di medicina generale, anche di uno specialista in psichiatria ed infine viene inserito il magistrato di sorveglianza che ha il compito di far attuare la legge penitenziaria.
Il 1978 è l’anno della grande riforma: la legge 180 “Norme per gli accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” (cosiddetta legge Basaglia) che successivamente confluirà nella legge n. 833/1978 di riforma del Sistema Sanitario Nazionale.
La svolta epocale si ha nel 2003 con la sentenza della Corte costituzionale n. 253 dove il ricovero in Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) viene visto come obbligo di legge e non come percorso terapeutico e personalizzato per il singolo autore di reato affetto da patologia psichiatrica. Questa rigidità istituzionale, secondo l’opinione della Corte, non è giustificata né dal punto di vista normativo (crea disparità tra i soggetti appartenenti alla stessa categoria giuridica degli infermi di mente), né scientifico (prevedendo solo l’internamento in O.P.G. si sottintende una maggiore pericolosità degli autori di reato affetti da vizio totale di mente rispetto ai seminfermi e ai minori non imputabili), né etico (non tutela la salute degli internati come previsto a livello costituzionale dall’art. 32). Viene valorizzata la libertà vigilata che può essere applicata sia in una clinica dedicata che in comunità terapeutica oppure, se possibile, anche in famiglia e nel proprio domicilio.
Con il decreto legislativo 22 giugno 1999 viene riformata la medicina penitenziaria affidando alle singole Aziende Sanitarie Locali e quindi alle Regioni la sanità penitenziaria.
Deve arrivare il 1° aprile 2008 perché la Presidenza del Consiglio dei Ministri con il decreto “Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria” riconosca gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari come parte integrante della medicina penitenziaria (vedi allegato C del decreto “Linee di indirizzo per gli interventi negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari e nelle Case di cura e di custodia” e successivamente rivisto dall’art. 3 ter della legge n. 9/2012 conosciuta come “legge svuota-carceri”) e di conseguenza dia l’incarico alle Regioni di prevedere percorsi riabilitativi per i pazienti dimissibili dal regime carcerario. Restano ancora dei problemi che a tutt’oggi risultano irrisolti e riguardano la territorialità, la doppia direzione e come gestire le eventuali dimissioni o proroghe.
La legge 30 maggio 2014 n. 81 converte, con modificazioni, il decreto-legge 31 marzo 2014, n. 52, recante “disposizioni urgenti in materia di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari”, ma mantiene la volontà di non modificare il sistema del doppio binario, la sanitarizzazione delle misure di sicurezza e l’idea che le strutture che accolgono i pazienti siano di tipo sanitario.
Ufficialmente si arriva alla chiusura definitiva degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari il 31 marzo 2015, un anno dopo la data inizialmente prevista e ancora con diverse strutture in fase di adeguamento.
Cosa sono e come funzionano le R.E.M.S.
La peculiarità di queste nuove strutture, le R.E.M.S., è l’attenzione primaria alla malattia psichiatrica piuttosto che al reato e alla pena. Molti dubbi e criticità sono ancora presenti nell’organizzazione di tali realtà anche perché non ci sono degli standard nazionali ai quali riferirsi e nemmeno un monitoraggio del loro andamento. Il personale spesso non ha una formazione mirata che richiederebbe la particolare tipologia di paziente. Vi è infatti la necessità di una presa in carico completa tenente conto anche dell’aspetto giudiziario il quale comporta delle ristrettezze e delle attenzioni tecniche da avere.
Un notevole problema è l’insufficiente numero di posti previsti rispetto alle richieste sebbene la permanenza debba essere transitoria e senza alternative. E’ dunque necessario stabilire una gerarchia d’ingresso (Legge delega 23 giugno 2017 n. 103).
La gestione interna è di esclusiva competenza sanitaria mentre la parte perimetrale è affidata al servizio di vigilanza e sicurezza organizzato dalle singole Regioni in accordo con le Prefetture. Deve esserci uno spazio verde esterno dedicato agli ospiti che risponda a determinati requisiti di sicurezza. Ogni modulo dell’area abitativa prevede massimo 20 posti letto. L’equipe presente è multidisciplinare con presenza nelle 24 ore. La dirigenza è medica e l’organizzazione del lavoro si fonda sui principi del governance clinico – assistenziale.
La legge n. 81/2014, in maniera piuttosto imprecisa e contraddittoria, prevede che dette strutture esplichino funzioni terapeutico riabilitative e socio riabilitative a favore di persone affette da disturbi mentali, autrici di reato e che la magistratura ha stabilito essere socialmente pericolose, dietro parere espresso da un perito psichiatra (Fornari 2018).
Lo stesso autore suggerisce degli indicatori interni (qualità soggettive) caratteristici del paziente che necessita della permanenza in R.E.M.S. ovvero: la presenza o persistenza di disturbi psicotici o depressivi maggiori, disturbi di personalità gravi, disturbi del neurosviluppo o neurocognitivi maggiori con scompenso sul piano funzionale ed in eventuale comorbidità con altri disturbi mentali o uso di sostanze stupefacenti; scarsa adherence; mancata o inadeguata compliance; assenza di terapie specifiche; esplosioni di rabbia incontrollata con comportamenti auto e/o etero lesionistici. Meno rilevanti, ma da valutare ugualmente, sono la scarsa o assente insight, la presenza di disorganizzazione cognitiva e una storia psichiatrica significativa.
Ci sono dei casi nei quali il provvedimento diventa urgente e prevede una elevata necessità di cura e controllo ovvero: un’escalation psicopatologica altrimenti difficilmente trattabile; un elevato grado di comorbidità con disturbi di personalità, uso di sostanze e resistenza al trattamento; un’inesistente o errata protezione clinica del paziente; una collocazione giudiziaria o logistica inadeguata rispetto alla gravità della patologia del quale è portatore; un progetto di cura e riabilitazione non concretizzabile o non realistico e la possibilità concreta che il soggetto passi all’atto distruttivo non gestibile altrimenti.
Nel momento in cui i disturbi vanno attenuandosi e il quadro psicopatologico e comportamentale si stabilizza, si possono adottare misure più soft sfruttando le risorse esterne accertate preventivamente dall’U.E.P.E. (Ufficio Esecuzione Penale Esterna) in collaborazione con il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria e il Ministero di Giustizia. Questi indicatori sono: le caratteristiche dell’ambiente familiare e sociale; la possibilità di una continuità assistenziale territoriale; un eventuale (re)inserimento lavorativo o l’attivazione di percorsi alternativi; il grado di accettazione del rientro in società e le opportunità alternative abitative e lavorative. Spesso queste persone sono svantaggiate dal punto di vista socio ambientale e la nomina di un amministratore di sostegno sarebbe utile per poterle affiancare nel reinserimento nella quotidianità e nella società che tendenzialmente è ostile nell’accettare la presenza di soggetti difficili in particolare se folli-rei.
Nel corso del percorso clinico giudiziario il giudice deve svolgere la funzione di garante e supervisore e deve fare in modo che le esigenze di controllo e sicurezza restino ben distinte da quelle di cura e protezione.
Ogni decisione di proroga, modifica o revoca del provvedimento in atto deve essere presa dal giudice di sorveglianza in accordo con gli operatori della R.E.M.S. e del Dipartimento di Salute Mentale di appartenenza, prevedendo delle revisioni periodiche sia del progetto che della condizione mentale del soggetto.
Il malato di mente non più pericoloso socialmente non è soggetto alla misura di sicurezza psichiatrica e di conseguenza diventa esterno al circuito giudiziario con auspicio che venga preso in carico a livello territoriale dai servizi psichiatrici.
I criteri da valutare per poter dichiarare la positiva remissione clinica e la cessata pericolosità sociale psichiatrica sono: buon compenso psicopatologico; buona aderenza terapeutica da parte del paziente; ottenimento di una buona capacità di controllo e di regolazione emotiva; disponibilità territoriale nel seguirlo; prospettiva di reinserimento sociale sia dal punto di vista relazionale che di assegnazione a strutture residenziali; una vita interpersonale soddisfacente compatibilmente con le skills residue; la ripresa del lavoro o la ricerca di un impiego possibilmente di utilità pubblica come previsto per legge e buone prospettive di rientro nel proprio contesto di vita.
Fondamentale per perseguire questi obiettivi è un lavoro d’insieme anche con l’ U.E.P.E. e il magistrato di sorveglianza avendo attenzione di lavorare sulle capacità minime e personali di recupero.
R.E.M.S e persone psichiatriche ree: le prospettive in Italia
I soggetti con problemi di salute mentale e autori di reato sono molto complessi da gestire e coinvolgono molteplici professionisti i quali devono coordinarsi tra loro per seguire al meglio ogni singolo caso nonostante non sia sempre facile o possibile.
Negli anni sono stati condotti molteplici studi e avanzate diverse teorie per capire cosa porta un soggetto a delinquere e a risultare deviante nei confronti della società aumentando lo stigma da sempre esistente nei confronti di persone considerate anormali e dunque inferiori oltre che socialmente pericolose.
Un atto, una credenza o un tratto di una persona sono socialmente devianti non perché sono rari, non comuni, inusuali, ma perché violano una norma (sociale) e sono disapprovati e condannati dalla maggior parte delle persone (Barbagli M. 2003).
E’ fondamentale creare i presupposti per conciliare la psichiatria con il sistema penale e per fornire alla persona un’assistenza più produttiva rivolta al reinserimento sia sociale che familiare e lavorativo.
Il vero superamento da un’ottica primitiva prettamente punitiva del reo ad una considerazione dello stesso come soggetto da assistere e riabilitare tramite la pena è un percorso piuttosto lungo e difficile. Non lo abbiamo ancora raggiunto e c’è ancora molta strada da fare.
L’interesse a trovare un filo conduttore multidisciplinare esiste e si alimenta tramite la formazione continua, gli aggiornamenti, i congressi che favoriscano confronti multiprofessionali volti a trovare un accordo su come sia più corretto affrontare un soggetto malato mentalmente e autore di reato tenendo sempre in considerazione anche la tutela sociale.
Un aspetto da coltivare è il coinvolgimento della popolazione stessa incrementandone la cultura con la speranza di una diminuzione dello stigma e con conseguente accettazione di un sistema carcerario più leggero per una determinata tipologia di criminale.
Permane il dubbio se interessi maggiormente la sorte dell’imputato o la gravità del reato commesso secondariamente ad una patologia psichiatrica.
Tutte le società organizzano il proprio funzionamento intorno a sistemi di norme sociali, ossia regole di condotta che stabiliscono la “tollerabilità” e “desiderabilità” dei comportamenti dei loro membri (Colombo G. 2008).
Il rischio principale delle R.E.M.S. è che nel loro interno si riformi un microsistema di tipo carcerario gestito però da personale socio – sanitario. Questo può portare a confusione e ad una gestione poco adeguata.
Non sarà semplice trovare il modo più corretto e unitario di presa in carico del paziente psichiatrico-reo, ma è auspicabile che qualsiasi sia la presa di posizione diventi più curativa che punitiva, mirata alla sua risocializzazione piuttosto che all’isolamento e all’esclusione.
Il presente elaborato è una sintesi della tesi di Master in Medicina Forense Elform e Learning della dott.ssa Francesca Pettenello.
