Giancarlo Dimaggio, nel suo articolo pubblicato su state of mind il 1/3/2019 pone una domanda provocatoria a tutti gli psicoanalisti: “se un paziente va in uno studio di terapia cognitiva sa con una certa sicurezza che le tecniche applicate appartengono a un repertorio supportato empiricamente. Se un paziente va in uno studio di psicoanalisi, magari avendo letto che è una disciplina supportata empiricamente tanto quanto il cognitivismo, cosa andrà a ricevere?”
Per sostenere la domanda cita due articoli pubblicati su due riviste psicoanalitiche indicizzate su pubmed, entrambi a opera dello stesso autore, in cui viene usato un linguaggio veteroanalitico, ovvero il classico linguaggio oscuro ai più che ha attirato varie antipatie (legittime) nei confronti della psicoanalisi. Dimaggio coglie in pieno un punto di cui bisogna rendere conto: la psicoanalisi è stata a lungo usata come strumento di potere e resa volutamente incomprensibile. Basti pensare a come tutto è iniziato: mentre Freud parlava di io, “esso” e super-io (Ich, Es, Über-Ich), una triade linguisticamente trasparente, all’estero veniva tradotto chissà perché in latino, con gli ormai famosi ego, id e super-ego. Tuttavia, come Dimaggio sa bene, gran parte della psicoanalisi contemporanea non solo si è distaccata da quel modo di raccontarsi (con un linguaggio che neanche Freud utilizzava), ma è stata capace di rivoluzionarsi a fondo, abbracciando modelli della mente e della relazione empiricamente fondati e contribuendo alle conoscenze contemporanee sul funzionamento mentale. Andiamo per gradi:
1 Una psicologia della relazione
La psicoanalisi contemporanea non è più una psicologia della pulsione, ma della relazione. Il modello pulsionale, che produceva tutti quei discorsi sulle trasformazioni della libido che oggi suonano senza fondamento scientifico, è ormai usato da una parte di psicoanalisi da cui gli approcci contemporanei si sono emancipati. L’abbandono del modello bipulsionale (Eros e Thanatos) è un fatto avvenuto ormai diverse decine di anni fa, dapprima nella teoria, nell’opera di autori come Harry Stack Sullivan, di Fairbairn e Guntrip, in parte nel lavoro di Winnicott e in modo più marcato nei lavori di Heinz Kohut (molti dei contributi clinici di questi autori sono centrali in alcune frecce all’arco della psicoterapia cognitiva, come la Schema Therapy) (Greenberg & Mitchell, 1983). Ciò che questi autori hanno fatto (in modo più o meno esplicito) è mettere da parte il ruolo delle pulsioni e dare importanza alle relazioni reali e a come queste diano forma al pensiero (e, quindi, alla patologia). Il lavoro è poi proseguito in maniera empirica, a partire dagli studi dello psicoanalista Lou Sander sull’influenza reciproca tra madre e bambino, abbracciando la teoria dei sistemi dinamici non lineari.
Gran parte di ciò che si sa nelle scienze cognitive sulla regolazione emotiva della prima infanzia ha le sue radici nell’infant research, un filone di ricerca iniziato e proseguito da psicoanalisti, primo dei quali lo stesso Sander (Sander, 1987). Dal lavoro di Lou Sander, infatti, sono poi proseguite le ricerche sperimentali di Daniel Stern (Stern, 1992) e di Beatrice Beebe (Beebe, 2006), per non parlare del lavoro di Karlen Lyons-Ruth e Ed Tronick e in generale del gruppo di studio Boston Change Process Study Group (BCPSG, 2012). A eccezione di Ed Tronick, i personaggi citati sono tutti analisti. I loro lavori empirici non solo hanno ispirato buona parte della svolta relazionale anche in ambito cognitivo (basti vedere il lavoro di Gianni Liotti), ma sono ad oggi le descrizioni scientifiche più accurate del legame inscindibile tra le relazioni tra esseri umani e il funzionamento mentale. La psicoanalisi contemporanea, sia nella sua versione relazionale che intersoggettiva, fa riferimento a un modello della mente informato da questi studi.
In sintesi, si è passati da una metapsicologia pulsionale a una metapsicologia relazionale e da un inconscio pulsionale a un inconscio relazionale. Mentre Freud e chi ha ritenuto il modello pulsionale ha inferito lo sviluppo dell’uomo dalla patologia adulta, i nuovi modelli leggono la patologia adulta sulla base dei dati empirici e dei bambini “reali” osservati nel corso dello sviluppo. Molte delle teorie contemporanee sulla coscienza, curiosamente, sono a loro volta informate proprio da questi studi sullo sviluppo umano attraverso le relazioni con i caregiver. Damasio stesso (2003) fa moltissimi rimandi a Stern e al suo concetto di forme vitali (Stern, 2011) per assimilarlo al suo concetto di “background feelings”. In ambito enattivista (si tratta del filone di studi relativo alla cognizione incarnata – studi che lo stesso Dimaggio cita di frequente quando parla degli schemi interpersonali), diversi autori si rifanno al lavoro di Karlen Lyons-Ruth per spiegare la “conoscenza relazionale implicita” preverbale, di tipo corporeo (Fuchs, 2004; Fuchs & de Jaegher, 2009; Fuchs & Schlimme, 2009; Gallagher & Zahavi, 2013).
Lo stesso Bowlby e tutta la ricerca sull’attaccamento che è derivata dalla sua teoria sono oggi nel repertorio di ogni psicoanalista, tanto che Mitchell, nel descrivere il modello relazionale, vi dedica un intero capitolo (2002). Nonostante Bowlby fosse antipatico alla psicoanalisi classica, si è definito psicoanalista fino alla sua morte (Nino Dazzi, comunicazione personale).
2 Una psicoanalisi relazionale
La psicoanalisi contemporanea è una psicoanalisi relazionale, in questo senso si orienta la sua clinica. Questo è una diretta conseguenza del primo punto. La relazione terapeutica è sempre stata al centro dello studio analitico (basti pensare ai concetti di transfert e controtransfert, ormai usati anche in ambito cognitivo). Se nell’analisi classica la relazione era il teatro in cui si agitavano pulsioni e difese, nella psicoanalisi contemporanea la relazione è il focus stesso della clinica. Mentre prima la relazione era il fine per la risoluzione dei conflitti pulsionali attraverso il transfert con l’analista, ora la relazione e la fiducia nella relazionalità è il fine stesso dell’analisi. La sofferenza psicologica è una sofferenza relazionale che, inevitabilmente, verrà messa in scena nella relazione con l’analista (da qui il termine enactment). Molte forme di psicopatologia hanno origine nel tessuto relazionale e “storico” del paziente, e il terapeuta lavora con il paziente rimettendo involontariamente in atto la stessa sofferenza di cui egli è stato vittima (e da cui il paziente continua a proteggersi nelle relazioni con gli altri esseri umani). Su questi assunti si basa la disciplina empiricamente fondata della control/master theory che Dimaggio conosce bene e il concetto di rottura e riparazione dell’alleanza terapeutica, che Jeremy Safran ha operazionalizzato (Safran & Kraus, 2014).
Se ciò che si trova nella control/master theory era già seminale nell’opera di Freud, il concetto di rottura/riparazione dell’alleanza è presente dai tempi Heinz Kohut, è stato studiato empiricamente nel lavoro di Ed Tronick sulla relazione madre bambino e nel lavoro di Beatrice Beebe. In generale, l’attenzione alla relazione è proprio al centro del movimento relazionale su cui la teoria di Safran si basa ed è sempre stata presente nella tradizione psicoanalitica, seppur in forme diverse.
3 Focus terapeutico sulla relazione
Se proprio ci vogliamo soffermare sulle evidenze, qui c’è un grosso punto a favore di un focus terapeutico sulla relazione: anche se Dimaggio sottolinea l’importanza dei fattori specifici evidence-based, al momento sembra che il predittore più stabile e valido del successo di una psicoterapia sia la qualità della relazione stessa e non gli ingredienti delle specifiche terapie (Norcross & Wampold, 2011). Forse è proprio per questo che molti approcci terapeutici stanno vivendo le loro svolte relazionali. Un terapeuta cognitivo evoluzionista, dispiace dirlo, lavora molto più come uno psicoanalista relazionale che come un terapeuta Beckiano da protocollo. Così come un terapeuta relazionale è molto più simile a un terapeuta cognitivo-costruttivista rispetto a uno psicoanalista pulsionale.
4 Psicoanalisi non scientista
La psicoanalisi non è una pratica scientista, anche se si avvale della ricerca empirica per costruire le proprie fondamenta. Lo scientismo viene descritto dal Devoto Oli come quel «movimento intellettuale sorto nell’ambito del positivismo francese (seconda metà del XIX secolo), tendente ad attribuire alle scienze fisiche e sperimentali e ai loro metodi, la capacità di soddisfare tutti i problemi e i bisogni dell’uomo». La psicoanalisi non è così ambiziosa (o illusa), anche se si affida alla scienza. Anche se si accumulano trial controllati randomizzati sull’efficacia della psicoterapia analitica e delle sue forme e diramazioni nella cura di vari disturbi, la psicoanalisi contemporanea è una psicoterapia della complessità e pertanto non è possibile pensarla come un protocollo x per un disturbo y. Anche se incidentalmente il lavoro analitico sembra alleviare la sintomatologia psichiatrica non meno della terapia cognitiva, negli ambiti in cui è stata studiata (Fonagy, 2015; Leichsenring, 2005; Leichsenring & Klein, 2014; Leichsenring & Rabung, 2008), lo stesso lavoro non è necessariamente focalizzato sulla sintomatologia psichiatrica. La necessità di indagare gli effetti della psicoterapia dinamica e analitica sui vari disturbi nasce più da esigenze pratiche che da un obiettivo della psicoterapia dinamica. Per fare un esempio, per un analista una persona non sta male perché ha un disturbo d’ansia (per cui magari c’è una terapia efficace), ma sta male perché può aver avuto (anche qui, solo un esempio tra tanti possibili) una madre ansiosa. Per un analista una persona non è arrabbiata perché è borderline, è arrabbiata perché qualcosa lo ha ferito e continua a ferirlo nelle relazioni con gli altri. Per capire il dolore di quella persona, l’analista non farà riferimento a un modello del funzionamento dell’ansia. Più frequentemente si affiderà all’uso dell’empatia, rifletterà su cosa provocano in lui questi vissuti, su situazioni simili che può aver vissuto e avrà presente il suo impatto nel processo analitico. Questi elementi sono il focus dell’azione terapeutica e su questi si fonda la clinica. La clinica analitica è centrata sul senso individuale della sintomatologia del paziente e su come questa è intessuta nel tessuto relazionale della sua vita. La conoscenza analitica, seppur informata dalla teoria, è sempre una conoscenza costruita collaborativamente tra paziente e terapeuta. Per questo motivo, il pensiero disturbo/protocollo/cura per quanto molto pratico, si allontana molto da ciò che succede dallo studio di un analista. Per questo, inoltre, per un terapeuta a orientamento dinamico al più è interessante la ricerca sul processo come quella di Wilma Bucci sull’attività simbolica e subsimbolica (Bucci, 2000). A eccezione di chi ha ideato specifici protocolli su base psicoanalitica come la transference focused therapy (Kernberg, Yeomans, Clarkin, & Levy, 2008) e la terapia basata sulla mentalizzazione (Bateman & Fonagy, 2010), che ormai sono gold standard per il disturbo borderline di personalità, è difficile che a un analista interessi così tanto la ricerca sull’efficacia. In questo, la terapia analitica non è una terapia scientista. Non si può ridurre un incontro analitico a ciò che è evidence based, come probabilmente non si può ridurre un incontro tra un terapeuta cognitivo-comportamentale e un suo paziente al protocollo che applica.
Nella psicoanalisi relazionale questo è tenuto sempre in conto: ogni incontro terapeutico è un incontro tra uno specifico analista con il suo passato e il suo punto di vista sul mondo e un paziente con il proprio. Dei due, il primo è “allenato” a riflettere su di sé, sul proprio impatto sul paziente e di conseguenza sulla relazione. E’ davvero possibile eliminare questo aspetto dalla ricerca sull’efficacia? Se sì, perché è molto più facile trovare un terapeuta migliore di un altro rispetto a una terapia migliore di un’altra (Miller, Hubble, & Chow, 2018; Miller, Hubble, Chow, & Seidel, 2013)?
Conclusioni
In altre parole, presi in considerazione tutti questi punti proviamo a ribaltare la domanda di Dimaggio: se tutte le terapie funzionano, se la relazione tra terapeuta e paziente predice l’esito di una psicoterapia, perché dovrei affidarmi a ingredienti specifici empiricamente supportati? Ad oggi, la ricerca empirica li valuta praticamente come quasi irrilevanti nonostante l’accumularsi di RCT per questo o quel disturbo (Ahn & Wampold, 2001): usarli per spiegare l’esito di una psicoterapia, è come pensare che Usain Bolt sia veloce perché porta un particolare tipo di scarpe. Se ad oggi il miglior predittore di esito è la relazione (Norcross & Wampold, 2011), perché non dovremmo focalizzare i nostri sforzi clinici e di ricerca sulla relazione stessa tra quel paziente e quel terapeuta, come la svolta relazionale analitica e cognitiva stanno facendo da qualche tempo? Questo tipo di pensiero clinico comincia ad accumulare solide evidenze sperimentali (Norcross & Wampold, 2018). Pensare che a far bene ai pazienti sia un dato protocollo non è forse ridurre la complessità dell’incontro terapeutico tra due persone molto complesse a una pratica psicoterapeutica standard che non rende conto di quella particolare unicità? Pensare che i pazienti borderline (così come i narcisisti, i depressi e via dicendo) siano un gruppo di persone che hanno bisogno tutte di uno stesso protocollo evidence-based non è esattamente il contrario del pensare alla relazione? Nella scienza della psicoterapia cognitiva, come fa l’evidenza a lasciare da parte il fattore umano? A differenza di Dimaggio, non credo che un paziente vada in terapia per curare il suo disturbo o per cercare una terapia che funzioni. Un paziente va in terapia per sentirsi meglio, e in genere perché un paziente si senta meglio, deve trovare un terapeuta che sia capace di comprendere il modo in cui soffre.
