Il modello cognitivo dei disturbi alimentari si è affermato negli anni Ottanta del secolo scorso, imponendosi progressivamente come il migliore, quello con maggiore capacità esplicativa e in grado di fornire una prassi clinica e terapeutica efficace.
MAGREZZA NON E’ BELLEZZA -I DISTURBI ALIMENTARI: Il trattamento di Fairburn per la bulimia: le basi teoriche (Nr 9)
Assunti del modello cognitivo
Il modello cognitivo ha tre assunti teorici fondamentali (Dobson, 2000): a) l’attività cognitiva influenza il comportamento; b) l’attività cognitiva può essere monitorata e modificata; e c) il cambiamento desiderato del comportamento può essere facilitato attraverso il cambiamento cognitivo.
Il modello cognitivo concepisce l’attività mentale come elaborazione d’informazioni. Attenzione: elaborazione consapevole e non inconscia. Quando la terapia cognitiva sostiene che l’elaborazione mentale può sostenere il cambiamento emotivo, intende proprio la gestione cosciente e volontaria delle informazioni. Gli stati mentali cognitivi sono dunque consapevoli, verbalizzabili e comunicabili ad altri.
Differenze tra modello cognitivo e modello psicoanalitico
Può sembrare una banalità, ma gli altri modelli clinici e psicologici non hanno sottolineato con altrettanta forza che il modo più semplice ed esplicativo per comprendere la mente è concepirla come un elaboratore di informazioni.
Il modello psicoanalitico e poi psicodinamico concepiscono la mente come campo di scontro di istinti e pulsioni in conflitto. È vero che l’Io in Freud svolge una funzione cognitiva di elaborazione dell’informazione e regolazione degli istinti, ma in questa sua funzione cognitiva l’Io appare debole, fragile.
Inoltre, a differenza del modello cognitivo, la terapia psicoanalitica e psicodinamica sembra suggerire che il cambiamento terapeutico avviene non solo per elaborazione cosciente ma anche attraverso un meccanismo inconsapevole di apprendimento nella relazione terapeutica. Analoghe considerazioni si possono fare per il modello sistemico/familiare, che sottolinea la funzione curativa dei modelli relazionali.
Naturalmente, queste differenze sono in parte forzate. I modelli cognitivi più evoluti non negano né l’esistenza di processi di esecuzione automatica degli stati emotivi, né un certo grado di elaborazione inconsapevole. Anche il ruolo del pensiero cosciente è stato in parte ridimensionato da controllore attivo a regolatore degli stati emotivi. Tuttavia, nella terapia cognitiva si continua ad attribuire un ruolo preminente e caratterizzante all’elaborazione cosciente.
Il modello cognitivo dei disturbi alimentari
Il modello cognitivo dei disturbi alimentari si è affermato negli anni Ottanta del secolo scorso, imponendosi progressivamente come il migliore, quello con maggiore capacità esplicativa e in grado di fornire una prassi clinica e terapeutica efficace.
Nel 1981 Christopher Fairburn pubblicò un protocollo dettagliato di cura per la bulimia che stimolò la diffusione del trattamento cognitivo nei servizi pubblici e privati dei paesi occidentali. La diffusione del modello cognitivo rese possibili studi di efficacia su campioni molto estesi e i risultati furono confortanti (Fairburn, 1985; Fairburn, Cooper, 1989). Il protocollo di Fairburn era specifico per la bulimia. Questa specificità non è un dettaglio, e occorrerà tornarci sopra per riflettere su alcuni limiti di quel modello terapeutico. Ma per ora vediamone i punti di forza, facendo un piccolo passo indietro.
I punti di forza del modello cognitivo
La terapia cognitiva aveva fatto la sua comparsa negli anni Cinquanta del secolo scorso grazie alle riflessioni cliniche di Albert Ellis. Nato nel 1913 a Pittsburgh, Ellis aveva cominciato la sua carriera di terapeuta come psicoanalista, formandosi nel prestigioso Karen Horney Institute di New York. Iniziata nel 1949 la pratica terapeutica, dopo qualche tempo Ellis cominciò ad essere insoddisfatto. La tecnica psicoanalitica consisteva nell’attendere il flusso verbale libero del paziente, mantenendo un atteggiamento rigorosamente neutro, anche quando il paziente restava in silenzio. In quei casi – racconta Ellis – calavano lunghi e insopportabili silenzi, a cui il paziente poteva anche reagire con fastidio, rivolgendo frasi pungenti al terapeuta. Questi atteggiamenti del paziente andavano interpretati come una resistenza al cambiamento, risposta che, peraltro, rientrava nell’ortodossia psicoanalitica. Talvolta il paziente rimaneva convinto, talaltra no.
Chi non era per niente convinto era proprio Ellis che pensò bene di elaborare una tecnica meno ortodossa. Una tecnica non proprio del tutto originale ma già utilizzata da molti psicoanalisti come una variante della psicoanalisi pura, in cui l’analista aveva un atteggiamento più attivo e meno focalizzato sul passato e sull’infanzia del paziente, e più attento all’analisi e al trattamento della sofferenza emotiva quotidiana. L’intuizione di Ellis fu quella di sviluppare una tecnica alternativa dotata di una sua dignità e di una sua base teorica. La nuova tecnica, che Ellis battezzò rational therapy nel saggio ‘New approches to psychoterapy techniques‘ (1955), privilegiava l’esplorazione dei pensieri consapevoli che, per Ellis, precedono la manifestazione degli stati di sofferenza psicologica.
Questi pensieri, che secondo Ellis sono coscienti e non inconsci, si presentano in forma di valutazioni automatiche che vengono accettate acriticamente dalla persona che soffre. La rapidità e l’automaticità di questi pensieri fa sì che il paziente non sappia considerarli con distacco nel loro contenuto (eventualmente) disfunzionale e disadattivo.
Ellis insomma, diversamente altri indirizzi teorici della psicologia – non solo la psicoanalisi, ma anche il comportamentismo – che concepivano la sofferenza mentale come uno stato appreso in una condizione di inconsapevolezza e di pensiero irriflesso, sostiene che la sofferenza mentale dipenda da elaborazioni verbali esplicite che il soggetto si autoinfligge non inconsapevolmente (ma con un certo automatismo), dandone per scontati il valore di verità e la fondatezza razionale.
Le convinzioni di Ellis ebbero immediate ricadute sulla tecnica. Per Ellis, infatti, è possibile aiutare il paziente a padroneggiare in maniera attiva le sue sofferenze emotive e i suoi comportamenti patologici incoraggiandolo a riflettere a quali scopi e obiettivi consapevoli corrispondono, come se si tratti di pensieri intenzionali.
Ad esempio, si ha paura perché si ritiene che ci sia un pericolo. E questo vale anche per la preoccupazione patologica che si prova nelle fobie e nei disturbi d’ansia. Perché si prova ansia? Di cosa ci si preoccupa? Cosa si teme? Per Ellis, e in seguito per Beck, è possibile chiarire le ragioni di qualsiasi emozione, anche quella apparentemente più infondata e illogica, da intendere non come una forza irrazionale e insensata, ma come un nostro stato intenzionale volto a uno scopo.
La terapia di Ellis assume definitivamente la denominazione di cognitiva negli anni Sessanta con lo psicoanalista Aaron T. Beck. Anche Beck rovescia il principio psicoanalitico di considerare i sintomi il risultati di elaborazioni inconsce radicate nel passato, proponendo invece di concepirli come il frutto di errori cognitivi legati alle situazioni presenti.
La terapia cognitiva, nella formulazione di Beck, viene descritta in termini molto precisi, procedure dettagliate e formalizzate di psicoterapia per disturbi specifici, da applicare come se si trattasse di farmaci. E come per i farmaci, fu verificata la loro efficacia, che risultò spesso significativa. Si dimostrò empiricamente che il modello cognitivo era in grado di diminuire il grado di sofferenza emotiva nella depressione e nell’ansia (Beck et al. , 1979; Beck et al. , 1985), nel disturbo di panico (Clark, 1986), nella fobia sociale (Clark, Wells, 1995), nel disturbo post-traumatico da stress (Elhers, Clark, 2000), nel disturbo ossessivo-compulsivo (Salkovskis, 1985) e nei disturbi alimentari (Fairburn et al. , 1999).
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