Diagnosi della bulimia: L’abbuffata è definita non solo dalla quantità eccessiva di cibo, ma anche dalla sensazione soggettiva di perdita di controllo e dalla durata circoscritta che consente di individuare l’abbuffata come un episodio discreto.
MAGREZZA NON E’ BELLEZZA – I DISTURBI ALIMENTARI: La diagnosi della bulimia (Nr. 8)
Diagnosi della bulimia: i criteri diagnostici del DSM
I criteri diagnostici per formulare la diagnosi della bulimia nervosa nella quarta edizione del DSM (1994) sono:
a) Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata presenta le seguenti caratteristiche: 1) mangiare in un periodo di tempo definito (ad esempio, due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio, non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
b) Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
c) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
d) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
e) L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Può essere con o senza condotte di eliminazione (come per esempio, vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
La prima formulazione della diagnosi della bulimia, come abbiamo visto nell’articolo precedente, si deve a Gerald Russell nel 1979. Allora i criteri erano solo tre ma già molto vicini all’enunciazione definitiva: urgenza intrattabile ad alimentarsi eccessivamente, condotte compensatorie e timore patologico di ingrassare. In Russell mancava ancora il concetto di abbuffata, comportamento non facile da definire e da distinguere dall’alimentazione eccessiva. L’abbuffata è definita non solo dalla quantità eccessiva di cibo, ma anche dalla sensazione soggettiva di perdita di controllo e dalla durata circoscritta che consente di individuare l’abbuffata come un episodio discreto.
Trovare un accordo sul concetto di quantità di cibo eccessivo è altrettanto difficile. Per alcuni essa è definita dal giudizio soggettivo dell’abbuffatore di aver mangiato più di quanto sia permesso. Per altri è preferibile un criterio più oggettivo: dal momento che è effettivamente possibile individuare la quantità di cibo ragionevolmente sufficiente per nutrirsi, allo stesso modo è possibile valutare se un certo episodio alimentare è stato invece caratterizzato dall’ingestione di una quantità eccessiva di cibo. Basta chiedere al paziente di elencare il cibo mangiato in un determinata circostanza per accertare se si sia trattato di un’abbuffata o meno, evitando così dubbi oziosamente relativistici sul concetto di alimentazione soggettivamente eccessiva.
A questo criterio abbastanza oggettivo, si accompagna uno stato d’animo soggettivo: la sensazione di perdita di controllo, ovvero la sensazione di non potersi fermare, di non poter decidere se e che cosa mangiare e di essere in preda a una voracità insensata. Il tono dell’umore è ansioso, autocolpevolizzante e disforico.
La diagnosi della bulimia non specifica il numero minimo di abbuffate al di sotto del quale il disturbo non è diagnosticabile. Questa lacuna può rappresentare un rischio, ma si tratterebbe di un rischio accettabile. Il criterio che era stato proposto, e cioè almeno due abbuffate settimanali, si è rivelato rigido e arbitrario. Persone con meno di due abbuffate settimanali esistono e nondimeno risultano essere clinicamente bulimiche. Indicare un livello minimo sarebbe indubbiamente utile, ma non si è ancora raggiunto un consenso su dove fissare l’asticella.
Il timore di ingrassare
Il timore di ingrassare accomuna la bulimia all’anoressia nervosa. Nella formulazione del DSM è enunciato in forma più anodina, poiché si legge che i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. Ma il significato rimane quello della paura di ingrassare. Questo timore è presente anche nelle donne non disturbate, ma non nella forma intensa e pervasiva del disturbo alimentare, della bulimia e dell’anoressia nervose. Intensità e pervasività spingono anoressiche e bulimiche a posporre tutto, gloria e soddisfazioni nei più svariati campi, dall’affettivo al lavorativo, a questa irrazionale ricerca di magrezza. Ma è proprio questo rovesciamento di valori che ci fa intravvedere la radice psicologica del disturbo alimentare.
La magrezza è uno strumento attraverso il quale le pazienti riescono allo stesso tempo a evitare e a giocare in un campo più ristretto e controllabile il gioco della vita, il gioco della ricerca e della realizzazione di sé nei vari ambiti in cui le nostre ambizioni e le circostanze ci sfidano, a cominciare dall’amore e dal lavoro. Di fronte alla complessità della sfida, le pazienti con disturbi alimentari si ritraggono impaurite e concentrano tutte le loro energie sul controllo dell’aspetto corporeo e dell’alimentazione. Così l’aspetto corporeo, da mezzo che utilizziamo per vivere, comunicare, presentarci al mondo, diventa uno scopo, un fine in sé.
Diagnosi della bulimia: i 2 sottogruppi diagnostici
Anche la bulimia, come l’anoressia, presenta due sottogruppi distinti dall’uso o meno delle condotte di eliminazione (vomito autoindotto o abuso di lassativi o diuretici). Il secondo sottogruppo non ne fa uso, e queste pazienti tentano di controllare il peso attraverso l’esercizio fisico o mangiando poco o addirittura digiunando. Come si vede questo sottogruppo, insieme all’anoressia di tipo 2 (quella con abbuffate/condotte di eliminazione), costituisce una categoria-ponte tra anoressia e bulimia, tanto da sollevare il dibattito su anoressia e bulimia come continuum o come due entità discrete. È un tema su cui torneremo.
I disturbi alimentari atipici
Passiamo ora a considerare brevemente i cosiddetti “disturbi alimentari atipici”, in cui non tutti i criteri diagnostici sono rispettati. Non si tratta però solo di forme residuali. In alcuni casi siamo di fronte a entità cliniche dotate di una loro connotazione particolare.
Per disturbi alimentari non altrimenti specificati (DA-NAS) si intendono tutti i casi in cui il paziente rispetta solo alcuni dei criteri diagnostici per l’anoressia o la bulimia. Ma i Disturbi alimentari non altrimenti specificati rappresentano anche la diagnosi più frequente. Ben il 50% dei soggetti affetti da disturbi alimentari che si presentano in trattamento appartiene alla categoria residuale. Non si tratta, naturalmente, di una categoria omogenea. Presenta vari sottogruppi, almeno tre. Il primo sottogruppo è quello dell’anoressia e della bulimia sottosoglia, ovvero di chiari casi che vanno molto vicini a soddisfare i criteri diagnostici ma che non li rispettano in pieno. Si tratta di casi che solo convenzionalmente sono Disturbi alimentari non altrimenti specificati, ma che in realtà sono casi di anoressia e/o bulimia e in quanto tali vanno trattati.
Il secondo sottogruppo comprende soggetti con criteri diagnostici appartenenti sia alla bulimia che all’anoressia, ma che non soddisfano in pieno alcuna diagnosi. Ci si può trovare di fronte a una sorta di anoressia sottosoglia di tipo II (quella con abbuffate/condotte di eliminazione) o a bulimie sottosoglia con tratti anoressici, che cioè richiamano la bulimia di tipo II, quella senza condotte di eliminazione ma con episodi di alimentazione restrittiva ed esercizio fisico eccessivo. Il livello di gravità è molto variabile, si va da casi quasi conclamati a casi lievi. Ancora una volta si tratta di una categoria-ponte tra anoressia e bulimia che richiama il tema del continuum.
Il terzo sottogruppo è costituito dal cosiddetto “disturbo da alimentazione incontrollata” (in inglese binge-eating disorder). Sebbene sia un Disturbo alimentare non altrimenti specificato, questo disturbo costituisce quasi una categoria a sé e nella quarta edizione del DSM è stato inserito tra le possibili diagnosi indipendenti in fase di studio. È un disturbo definito da ricorrenti abbuffate non seguite da condotte di eliminazione o di controllo del peso di alcun tipo. L’assenza di controllo del peso sbilancia questo disturbo tutto sul versante dell’impulsività alimentare, rendendolo in qualche modo diverso, forse persino molto diverso, dagli altri disturbi alimentari.
All’interno dei Disturbi alimentari non altrimenti specificati sono definibili altre due possibilità diagnostiche, sebbene non nominate nel DSM. La prima è il cosiddetto “disturbo da eliminazione” (in inglese, purging disorder) ma i più lo considerano una forma di bulimia sottosoglia. L’assenza di abbuffate lo differenza solo in parte dalla bulimia e non determina significative differenze cliniche e terapeutiche. La seconda è il “disturbo da alimentazione notturna”(in inglese, night eating syndrome). Si tratta anche qui di una variante della bulimia o del disturbo da alimentazione incontrollata. Anche in questo caso non si determinano vere e proprie differenze in termini clinici e terapeutici e/o prognostici.
