State of Mind intervista la Professoressa Associata Ebru Salcioglu, MA, PhD, Direttrice del Centro di Ricerca e Terapia Comportamentale (DABATEM) di Istanbul, Turchia.
Il Professore Associato Ebru Salcioglu è un terapeuta comportamentale e un ricercatore clinico specializzato in psicotraumatologia. Conduce importanti ricerche, che esaminano i meccanismi della traumatizzazione nei sopravvissuti ai terremoti, alle guerre, alla tortura e alla violenza domestica. Insieme al Professor Metin Başoğlu, ha sviluppato il Control-Focused Behavioral Treatment (CFBT) e le sue varianti innovative, una Single-Session CFBT e il Trattamento con Simulatore di Terremoti. Ha personalmente condotto questo intervento a centinaia di sopravvissuti e ha condotto trials clinici per testare l’efficacia e l’efficienza di questi nuovi interventi. Sulla base dei risultati ottenuti da questa ricerca, è stato sviluppato un modello di assistenza sanitaria mentale, per la cura efficace ed economicamente sostenibile dei sopravvissuti a traumi di massa.
1. Come Direttore di DABATEM e Principale Investigatore dei programmi di ricerca per rifugiati e richiedenti asilo, potrebbe descrivere il background della sua ricerca?
I conflitti armati, la violenza politica, le persecuzioni e le violazioni dei diritti umani causano sfollamento forzato in tutto il mondo. Secondo l’UNHCR (Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati) entro la fine del 2014 il numero di sfollati in tutto il mondo ha raggiunto un inedito 59,5 milioni di persone. L’evidenza nella letteratura inerente la salute mentale mostra che circa un terzo dei richiedenti asilo e dei rifugiati soffrono di PTSD (disturbo post traumatico da stress). Le esigenze di salute mentale e di assistenza sanitaria a queste persone rappresentano una seria sfida per tutti i paesi ospitanti. Per intervenire efficientemente si richiedono trattamenti psicologici brevi ed efficaci, che possono essere convenientemente diffusi alle masse, su una base in gran parte di auto-aiuto.
Gli attuali trattamenti per il trauma non sono adatti per tale ampia diffusione e hanno altre carenze nel lavoro interculturale. Il nostro modello di trattamento, CFBT, rappresenta un intervento breve ed efficace che è in gran parte auto-condotto. E’ anche relativamente facile da utilizzare durante l’addestramento dei terapisti alla somministrazione di CFBT. Queste caratteristiche rendono CFBT adatto per la diffusione alle masse. Inoltre, poichè CFBT mira ai target universali del comportamento umano, vale a dire la paura e l’evitamento, è molto adatto per il lavoro cross-culturale. Queste considerazioni ci hanno portato a lanciare un programma di ricerca per adattare CFBT ai richiedenti asilo e ai rifugiati.
2. Come potrebbe descrivere il suo programma di ricerca? Quali sono gli scopi?
Dalla nostra ricerca e dalla letteratura in generale, sappiamo che i trattamenti basati sull’ esposizione sono efficaci nel disturbo da stress post-traumatico. Pertanto, non abbiamo sentito il bisogno di testare l’efficacia di CFBT in un ennesimo studio controllato. Inoltre, ci sono molte sfide nel trattamento dei richiedenti asilo e dei rifugiati che rendono difficile l’esecuzione di uno studio controllato. Prima di tutto, non c’è barriera linguistica tra il terapeuta e il cliente. I terapeuti devono poter contare su un interprete nella fornitura di trattamento – e la maggior parte degli interpreti che lavorano nel campo dei rifugiati non sono interpreti professionisti. In secondo luogo, le circostanze psicosociali ed economiche connesse con l’essere un richiedente asilo o rifugiato in un paese in via di sviluppo pongono ostacoli alla somministrazione del trattamento. Poichè circa il 90% dei richiedenti asilo e dei rifugiati in Turchia vive in aree urbane piuttosto che nei campi, i terapeuti devono fornire il trattamento per le persone che lottano con il fissaggio dei loro bisogni di base. In terzo luogo, i richiedenti asilo affrontano l’incertezza sul loro futuro. Il processo di determinazione dello status di rifugiato richiede un tempo molto lungo, fino a 5 anni nella maggior parte dei casi, e il riconoscimento non offre una soluzione duratura per i rifugiati in Turchia, come in altri paesi in via di sviluppo. Quarto punto, al momento della registrazione i richiedenti asilo devono risiedere in alcune città e spesso hanno bisogno di percorrere lunghe distanze, per ottenere il trattamento psicologico. Tale lunga distanza di viaggio interferisce con la regolare frequenza degli incontri di terapia. Considerando questi e simili problemi, abbiamo deciso di utilizzare un trial aperto per testare l’efficacia di CFBT in questa popolazione impegnativa. Anche questo progetto ci ha offerto l’opportunità di lavorare al fine di determinare il numero ottimale di sessioni e la durata del trattamento necessario per il recupero dal disturbo da stress post traumatico.
3. Qual’era la provenienza dei partecipanti? Che tipo di eventi traumatici avevano subito nel loro paese?
Abbiamo offerto il trattamento a oltre 100 casi. Le analisi ad interim si basano su 60 richiedenti asilo o rifugiati. Di questi il 47% provenivano dalla Repubblica Democratica del Congo, il 18% da altri paesi africani, il 27% dall’Iraq, e l’8% da altri paesi del Medio Oriente e dell’Asia. Le esperienze traumatiche più comunemente riportate sono relative a testimonianze di atrocità di guerra, esposizione a bombardamenti, violenza sessuale, compreso lo stupro di gruppo, e la tortura.
4. Qual era l’esito del trattamento?
Disturbo da stress post traumatico e Depressione sono stati disturbi approfonditi sia con interviste cliniche validate e somministrate da terapeuti sia con scale autosomministrate. Rispettivamente ai due tipi di valutazione, per quanto riguarda il disturbo post traumatico da stress, si è evidenziato l’80% e il 85% di miglioramento sintomatologico. I valori inerenti la valutazione della Depressione erano 91% e 83%. Alla fine del trattamento il 93% dei partecipanti classificava il proprio miglioramento globale come ‘molto’ o ‘molto migliorato’. Ciò corrispondeva ad una riduzione dell’82% dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Questa percentuale di remissione sintomatologica è stata raggiunta con una media di 6 sessioni nel campione totale. Il numero di sessioni era compreso tra 3 e 12.
5. Qual è il trattamento adottato per i sintomi depressivi?
Noi non utilizziamo alcun trattamento specifico per la depressione. In sopravvissuti al trauma con disturbo da stress post traumatico, la depressione è di solito un problema psichiatrico secondario che si sviluppa a causa della mancanza di speranza, generata dagli effetti dei sintomi del disturbo da stress post traumatico. Il successo del trattamento dei sintomi del disturbo da stress post traumatico genera un miglioramento nella depressione.
6. Può dirci qualcosa di coloro che non hanno risposto al trattamento?
Solo il 3% dei casi non soddisfaceva i criteri che abbiamo fissato per il miglioramento clinicamente significativo. La mancanza di compliance al trattamento è stata la più importante causa di fallimento del trattamento con CFBT. Noi non crediamo che le circostanze di vita difficili influenzino il trattamento – queste influenzano l’esito di esso solo nella misura in cui ostacolano la partecipazione al trattamento o la conduzione degli esercizi di esposizione. Abbiamo fatto del nostro meglio per cercare di risolvere questi problemi nel corso del nostro lavoro.
7. Perchè ritiene che CFBT sia così efficace, in un tempo relativamente breve?
Il trattamento è molto efficace perché inverte i meccanismi di risposta alla traumatizzazione. La paura, che esprime la continua minaccia alla sicurezza, e il senso di impotenza sono i processi causali primari nello stress traumatico e CFBT riduce il senso di impotenza, migliorando il senso di controllo sugli spunti e sui ricordi che rievocano la paura dell’evento traumatico. CFBT raggiunge questo bloccando i comportamenti di evitamento e ponendo i sopravvissuti a confronto con i ricordi traumatici, rievocati e incontrati nella vita di tutti i giorni. Queste procedure si modellano sui naturali processi di recupero, come spiegato dal professor Basoglu, e integrando il trattamento nella vita di ogni giorno si accelera il processo di remissione sintomatologica. Inoltre, riteniamo che i trattamenti si focalizzino sulla tolleranza dell’ansia e sul potenziamento del senso di controllo, piuttosto che sulla riduzione di essa, aspetto che rappresenta un importante cambiamento di paradigma nella consegna degli esercizi di esposizione, esaltando gli effetti del trattamento e della costruzione di resilienza.
8. Quali sono le implicazioni dei risultati della tua ricerca clinica con i richiedenti asilo e rifugiati?
Considerando che la maggior parte dei centri di riabilitazione, per sopravvissuti a guerre e torture in tutto il mondo, impiegano un programma di riabilitazione lungo e costoso, spesso della durata di più di un anno, un trattamento psicologico che coinvolga una media di 6 sessioni è abbastanza breve. I risultati attuali sollevano la prospettiva di un possibile trattamento ancora più breve, eventualmente da 1 a 3 sedute. Tale trattamento potrebbe essere efficacemente erogato ai sopravvissuti nei campi profughi in tutto il mondo. Inoltre, CFBT potrebbe essere utile nella riduzione dello stress traumatico in alcuni casi, se condotto esclusivamente con un testo di auto-aiuto.
9. Cosa immagina per il futuro della ricerca presso il suo Centro DABATEM?
Ci sono tante domande di ricerca interessanti orientate a sviluppare ulteriormente il nostro modello di assistenza sanitaria mentale per affrontare le esigenze di milioni di persone, che soffrono in tutto il mondo. Vorremmo esaminare l’efficacia di una versione più breve di CFBT (1-2 sedute) in sfollati traumatizzati, che risiedono in aree urbane o nei campi. Ci piacerebbe anche esplorare la possibilità di utilizzare interpreti terapeuti nel trattamento. Data la carenza di professionisti della salute mentale nei paesi in via di sviluppo, che ospitano oltre l’80% della popolazione di rifugiati totale del mondo, l’ausilio di laici come terapeuti dovrebbe facilitare la diffusione del trattamento a chi ha bisogno di cure urgenti. Infine, vorremmo continuare a sviluppare strumenti di auto-aiuto e testare la loro utilità nella cura dei sopravvissuti al trauma di massa.
Interview with Associate Professor Ebru Salcioglu, MA, PhD, Director of the Istanbul Center for Behavior Research and Therapy (DABATEM) in Turkey.
Associate Professor Ebru Salcioglu is a behavior therapist and a clinical researcher specialized in psychotraumatology. She conducted important research that examined mechanisms of traumatization in survivors of earthquakes, war, torture, and domestic violence. Together with Professor Metin Başoğlu she developed the Control-Focused Behavioral Treatment (CFBT) and its innovative variants, such as Single-Session CFBT and Earthquake Simulation Treatment. She personally delivered these interventions to hundreds of trauma survivors and conducted clinical trials to test the efficacy and effectiveness of these novel interventions. Based on findings produced by this research, a mental healthcare model was developed for effective and cost-effective care of mass trauma survivors.
1. As Director of DABATEM and Principal Investigator of a research program for asylum-seekers and refugees, could you describe the background of your research?
Armed conflicts, political violence, persecution, and human rights violations cause forced displacement all around the world. According to the UNHCR (United Nations High Commissioner for Refugees) figures, by the end of 2014 the number of forcibly displaced people worldwide reached an unprecedented 59.5 million persons. Evidence in the mental health literature shows that about one third of asylum-seekers and refugees suffer from PTSD (Posttraumatic Stress Disorder). Mental health care needs of these people pose a serious challenge for all host countries. Effective dealing with this problem requires brief and effective psychological treatments that can be cost-effectively disseminated to masses on a largely self-help basis. Current treatments for trauma are not suitable for such wide dissemination and have other shortcomings in cross-cultural work. Our treatment model, CFBT, involves a brief and effective intervention that is largely self-conducted. It is also relatively easy to train therapists in the administration of CFBT. These features make CFBT suitable for dissemination to masses. Also, as CFBT targets universals of human behavior, namely fear and avoidance behaviors, it is highly suitable for cross-cultural work. These considerations led us to launch a research program to adapt CFBT for use in asylum-seekers and refugees.
2. How would you describe your research program? What are its goals?
Our research is operational in nature. We know from our research and the literature in general that exposure-based treatments are efficacious in PTSD. Therefore, we did not feel the need to test the efficacy of CFBT in a yet another controlled trial. Also, there are many challenges in treating asylum-seekers and refugees that make it difficult running a controlled study. First of all, there is language barrier between the therapist and clients. Therapists need to rely on an interpreter in the delivery of treatment – and the majority of interpreters working in the refugee field are not professional interpreters. Secondly, psychosocial and economic circumstances associated with being an asylum-seeker or refugee in a developing country setting pose obstacles to treatment delivery. As about 90% of asylum-seekers and refugees in Turkey live in urban areas rather than camps, therapists have to deliver treatment to people who struggle with securing their basic needs. Third, asylum-seekers face uncertainty about their future. The refugee status determination process takes a very long time, up to 5 years in most cases, and recognition does not offer a durable solution for refugees in Turkey, as in other developing countries. Forth, upon registration asylum-seekers are assigned to reside in certain cities and they need to travel long distances to get psychological treatment. Such long-distance travelling interferes with attending regular sessions. Considering these and similar problems, we decided to use an open trial design to test the effectiveness of CFBT in this challenging population. This design also afforded us the opportunity to work towards determining the optimum number of sessions and duration of treatment needed for recovery from PTSD.
3. Where the participants were from? What kind of trauma events did they endure in their countries?
We have offered treatment to over 100 cases. The interim analyses were based on 60 asylum-seekers or refugees. Of these 47% were from Democratic Republic of Congo, 18% from other African countries, 27% from Iraq, and 8% from other Middle Eastern and Asian countries. The most commonly reported trauma experiences were witnessing war atrocities, exposure to bombings, sexual violence including gang rape, and torture.
4. What was the treatment outcome?
PTSD and depression were assessed with both validated therapist-administered clinical interviews and self-rated measures. There was 80% and 85% improvement in therapist-assessed and self-rated PTSD symptoms, respectively. The respective rates on improvement in depression symptoms were 91% and 83%. At the end of treatment 93% of the participants rated their global improvement as much or very much improved. This corresponded to 82% reduction in PTSD symptoms. This recovery rate was achieved on an average of 6 sessions in the total sample. Number of sessions ranged between 3 and 12.
5. What treatment you use to treat symptoms of depression?
We did not employ any specific treatment for depression. In trauma survivors with PTSD, depression is usually a secondary psychiatric problem that develops due to hopelessness generating effects of PTSD symptoms. Successful treatment of PTSD symptoms results in improvement in depression.
6. What about those who did not recover?
Only 3% of the cases did not meet the criteria we set for clinically meaningful improvement. Lack of compliance with treatment was the single most important cause of treatment failure with CFBT. We do not believe that difficult life circumstances affect treatment – these affect outcome only to the extent they make treatment attendance or conduct of homework exercises difficult. We did our best to overcome such problems during the course of our work.
7. Why do you think CFBT is so effective in a relatively short period of time?
The treatment is very effective because it reverses the mechanisms responsible for traumatization. Fear due to ongoing perceived threat to safety and sense of helplessness are the primary causal processes in traumatic stress and CFBT reduces helplessness by enhancing sense of control over fear-evoking trauma cues and reminders. CFBT achieves this by blocking avoidance behaviors and getting survivors confront trauma reminders as they encounter them in every day life. This procedure models natural recovery processes, as explained by Professor Basoglu, and by integrating treatment into a person’s every day life speeds up recovery process. In addition, we believe treatment’s focus on anxiety tolerance and control rather than its reduction is an important paradigm shift in the delivery of exposure, which enhances treatment effects and has resilience-building effects.
8. What are the implications of the findings of your clinical research with asylum-seekers and refugees?
Considering that most rehabilitation centers for war and torture survivors around the world employ a lengthy and costly rehabilitation program, often lasting more than a year, a psychological treatment involving an average of 6 sessions is fairly brief. The present findings raise the prospect of even briefer treatment, possibly involving 1 to 3 sessions. Such a treatment could be effectively delivered to survivors in refugee camps all over the world. Also, CFBT might be helpful in reducing traumatic stress in some cases even when delivered on a solely self-help basis.
9. What do you envisage for DABATEM’s future research?
There are so many interesting research questions that are all geared towards developing further our mental healthcare model in addressing the needs of millions of suffering people around the world. We would like to examine the effectiveness of a briefer version of CFBT (1-2 sessions) in traumatized displaced people residing in urban areas or camps. We would also like to explore the feasibility of using interpreters as therapists in treatment. Given the shortage of mental health professionals in developing countries that host over 80% of world’s total refugee population, using lay people as therapists would ease dissemination of treatment to those in need of urgent care. Finally, we would like to continue developing self-help tools and test their usefulness in care of mass trauma survivors.
