L’utilizzo della mindfulness nel trattamento delle dipendenze patologiche (3)

Mindfulness e Dipendenze: comprensione degli stati interni e il programma Mindfulness Based Relapse Prevention per la prevenzione delle ricadute.

ID Articolo: 115637 - Pubblicato il: 20 novembre 2015
L’utilizzo della mindfulness nel trattamento delle dipendenze patologiche
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Le sessioni del programma Mindfulness Based Relapse Prevention

SESSIONE 1 – PILOTA AUTOMATICO E RICADUTA

Nella prima sessione si affronta il tema del “pilota automatico”: l’azione senza consapevolezza. Si vuole infatti introdurre ai soggetti il concetto che quotidianamente agiamo con il “pilota automatico”, tuttavia è possibile imparare a discriminare fra modalità automatica e consapevolezza per giungere ad osservare cosa accade nella mente e nel corpo senza reagire in modo automatico. Successivamente si discute il nesso tra pilota automatico e ricaduta in quanto davanti a craving ed impulsi la reazione è spesso da “pilota automatico”. Il primo esercizio viene quindi definito “esercizio dell’uvetta” e consiste nell’osservare e poi mangiare consapevolmente un singolo acino d’uva al fine di introdurre il coinvolgimento consapevole ed osservarne tutti i pensieri e sensazioni che spesso trascuriamo. Il conduttore deve mostrarsi abile nel riportare costantemente l’attenzione sull’esperienza presente in quanto frequentemente vi saranno deviazioni su altri pensieri o reazioni. Questo continuo riportare all’esperienza diretta deve anche essere utilizzato per favorire l’attenzione sulla tendenza della mente a vagare altrove e sulla necessità di riportarla al momento presente. Dopo questo esercizio si invitano i partecipanti a presentare altre situazioni della loro vita in cui hanno agito con il pilota automatico.
Successivamente il conduttore porta l’esercizio nel contesto della ricaduta: “Perché stiamo facendo questo esercizio nell’ambito di un programma di prevenzione alla ricaduta?”. Qui uno degli strumenti proposti per lavorare nel gruppo e a casa è il Body-scan tramite il quale si prende consapevolezza di tutte le sensazioni che proviamo nel corpo. Fondamentale risulta quindi poi il concetto che il craving e gli impulsi spesso si manifestano anche attraverso correlati fisici.
Alla fine della prima sessione bisogna rimandare l’importanza della pratica a casa in quanto il cuore della pratica è l’esercizio quotidiano. Dopo questa prima sessione un compito a casa può essere applicare la stessa attenzione e consapevolezza che abbiamo applicato all’esercizio dell’uvetta su un’altra azione che generalmente svolgiamo in modo automatico e praticare con costanza il body scan. Può essere utile suggerire la compilazione di un diario.

 

SESSIONE 2 – CONSAPEVOLEZZA DEGLI EVENTI SCATENANTI E DEL CRAVING

In questa sessione si lavora sul riconoscimento degli eventi scatenanti. Gli eventi scatenanti spesso portano infatti ad una concatenazione automatica di pensieri ed azioni dove la mindfulness dovrebbe creare uno spazio di pausa in questa concatenazione automatica. A tal fine viene proposto l’”Esercizio della passeggiata in strada” dove lo scopo è permettere ai partecipanti di osservare la risposta iniziale della mente ad uno stimolo ambiguo e riconoscere la cascata di pensieri, emozioni e sensazioni fisiche prodotte da questo. Nello scenario si rivive una situazione di una persona in lontananza che ci sembra di conoscere e vorremmo salutare ma la persona non ricambia il saluto. In seguito a questo scenario presentato con poche parole ed in modo vago i partecipanti descrivono ogni pensiero o emozione che attraversi la loro mente. Facendo l’esercizio i partecipanti diventano consapevoli delle proprie reazioni e delle diverse reazioni di ognuno, di come gli eventi siano spesso interpretati e della concatenazione di reazioni che scatenano. Da questo esercizio dovrebbero apprendere come le interpretazioni non sempre coincidono con la verità e come possono causare un comportamento reattivo dovuto a pensieri ed emozioni.

Come secondo esercizio viene proposto “l’Esercizio del surf dell’impulso”: vivere il craving non più con timore ma con curiosità e gentilezza. A fronte di un episodio di forte craving del soggetto nel raccontarlo lo si invita a rivedere la concatenazione scatenata. Nel ripercorrere questo episodio di craving i partecipanti vengono invitati ad usare la stessa attenzione usata nell’esercizio dell’uvetta o in quello del body scan.
Questo è un esercizio cruciale del protocollo, riuscire a fermarsi senza farsi travolgere dal craving ed osservare cosa accade. “Cavalcare il craving” viene proposto in questo esercizio come un modo per restare presenti all’intensità del craving senza rimanerne sopraffatti o comportarsi reattivamente. Ai partecipanti viene chiesto di immaginare l’impulso come un’onda dell’oceano e se stessi mentre praticano il surf, usando il respiro come una tavola da surf per cavalcare l’onda. Vengono successivamente discusse sensazioni fisiche spesso descritte come intollerabili ed intenso desiderio di mascherare uno stato emotivo. Viene poi spiegato che il craving non è una linea che sale sempre di più di intensità ma come un’onda raggiunge l’apice per poi scendere.

 

SESSIONE 3 – MINDFULNESS NELLA VITA QUOTIDIANA

Durante la sessione, a seguito di una fase di apertura, viene svolto un compito di consapevolezza dell’ascolto: imparare ad uscire dal pilota automatico per focalizzarsi con attenzione sull’attività che stiamo svolgendo. Il compito viene svolto prevalentemente da seduti, bisogna stare nel momento presente anche se la mente tenderà a divagare, accettare ed osservare la cosa per poi riportare con gentilezza al momento presente.
La vera pratica tuttavia consiste nel riuscire a portare questa conoscenza nella vita quotidiana e per questo nell’esercizio successivo viene proposta la tecnica della respirazione SOBER (Stop, Observe, Breath, Expand, Respond). È una delle pratiche quotidiane più utili in situazioni di alto rischio o stressanti. In queste situazioni tendiamo ad adottare il pilota automatico e comportarci in modo contrario al nostro interesse, serve quindi maggiore consapevolezza delle nostre reazioni.

La tecnica SOBER si sviluppa in questo modo:
Stop: fermarsi e sganciare il pilota automatico
Observe: osservare mente e corpo in questo momento
Breath: spostare l’attenzione concentrandosi sul respiro
Expand: espandere quello che viviamo con il respiro alle sensazioni di tutto il corpo
Respond: rispondere con consapevolezza

 

SESSIONE 4 – MINDFULNESS NELLE SITUAZIONI AD ALTO RISCHIO

Nei precedenti esercizi ci si è preparati a portare la mindfulness nella vita di tutti giorni e questo diventa l’aspetto centrale di questa sessione: in particolare si vuole inserire la mindfulness all’interno delle aree o delle situazioni più difficili che tendono a elicitare comportamenti reattivi.Il passaggio che caratterizza la quarta sessione è riuscire a gestire con consapevolezza situazioni che in passato sono state associate all’uso di sostanze o altre componenti reattive. Per fare ciò i partecipanti lavorano sul riconoscere e stare con emozioni di disagio che possono nascere invece che evitarle. In questa fase si usano esercizi della consapevolezza integrati con lo spazio di respiro Sober. Con la tecnica SOBER i partecipanti possono poi passare all’esperienza diretta non per cambiarla ma per porvi maggior attenzione e scegliere con più consapevolezza.
In questa sessione l’esplorazione di aree soggettivamente mette anche in rilievo schemi di reazione più comuni alle persone. Per elicitare i rischi di ricaduta ogni partecipante viene invitato a condividere un tipico evento scatenante o situazione di rischio, può essere utile riportare questo su una lavagna in quanto in un secondo momento potrà essere utile far notare come spesso vi siano categorie comuni e riferirsi agli studi degli stimoli comuni che scatenano la ricaduta (stati emotivi negativi, pressioni sociali, conflitti interpersonali). Risulta utile dopo la pratica in gruppo parlare di quelle che potrebbero essere ulteriori difficoltà nella vita reale.

 

SESSIONE 5 – ACCETTAZIONE E AZIONE EFFICACE

Messaggio pubblicitario Fra gli obiettivi di questa sessione vi è introdurre e coltivare una diversa relazione nei confronti delle esperienze sfidanti, quali sensazioni, emozioni o situazioni spiacevoli. In particolare si riporta il tema di non poter avere il controllo su alcuni aspetti della nostra vita e delle conseguenti frustrazione e rabbia che possono derivarne e portare all’uso di sostanze. Il messaggio che viene trasmesso è che cominciando a smettere di lottare con il momento presente, andandogli piuttosto incontro con compassione ed accettazione, smettiamo di opporci alla realtà diventando quindi più liberi di rispondere invece che reagire.
La sessione si svolge utilizzando la tecnica SOBER con la peculiarità di applicarla in coppie. Le coppie vengono invitate a riportare una situazione problematica di quelle comuni e mentre parlano il conduttore suona la campana e le invita a fermarsi ed applicare il SOBER. Questo esercizio aiuta a simulare la tecnica in situazioni quotidiane.
Il problema di lavorare con la rabbia spesso si presenta in questa fase. Si lavora quindi sul concetto di portare consapevolezza e curiosità sull’esperienza della rabbia piuttosto che reagire ad essa immediatamente e cercare di sopprimerla.
In questa fase viene anche introdotto il movimento consapevole cioè portare attenzione alle sensazioni del corpo durante il movimento o stretching.

 

SESSIONE 6 – VEDERE I PENSIERI COME PENSIERI

In questa sessione si lavora sui pensieri considerati come parole o immagini della mente ai quali possiamo scegliere di credere o meno. In particolare viene trattato il ruolo che hanno i pensieri e il credere ai pensieri nel ciclo della ricaduta.
Tramite meditazione in seduta i partecipanti vengono invitati a considerare i pensieri osservandone la natura stessa. Possiamo imparare a osservare i pensieri così come si presentano e come poi scompaiono, restando in contatto con il momento presente. Vengono presentate delle metafore per rendere l’idea di come un pensiero arriva e poi scompare (es. il pensiero è come nuvole che si muovono nel cielo limpido), inoltre può essere utile esortare a classificare i pensieri (ricordo, valutazione, fantasia..) per favorire il riconoscimento dei pensieri quali oggetti passeggeri.

La discussione poi sfocia sul ruolo dei pensieri nella ricaduta. Per mostrare la relazione fra pensieri e ricaduta, si sceglie in gruppo un esempio di una situazione che potrebbe portare a ricaduta. L’esempio viene illustrato usando lo schema base del ciclo di ricaduta. Si identificano quindi i pensieri iniziali e tutte le reazioni emotive. Si segue tutta la catena fino alla ricaduta cercando di identificare il punto in cui sarebbe stato possibile fare un passo indietro. La discussione vuole mostrare che anche nel ciclo che conduce alla ricaduta c’è ancora la possibilità di scegliere.

 

SESSIONE 7 – CURA DI SE’ E STILE DI VITA EQUILIBRATO

In questa sessione viene fornito uno sguardo più ampio alla nostra vita identificando aspetti che sostengono un’esistenza sana e vitale e quelli che portano a maggior rischio.
Viene proposta poi una meditazione seduta di amorevole gentilezza dove si utilizzano per esempio pensieri di buon augurio.
Viene poi proposta la scheda di annotazione delle attività quotidiane per portare la consapevolezza su attività quotidiane ordinarie e su come queste tendono a condizionare complessivamente umore, equilibrio e salute. In particolare si analizza se le attività che svolgiamo sono positive (Nourishing) o negative (Depleting) per noi. Questo esercizio ci mostra quindi come trascorriamo le nostre giornate e come per esempio aggiungere attività positive.

In questo capitolo si approfondiscono quindi le scelte dello stile di vita che predispongono maggiormente alla ricaduta. Spesso si usa l’acronimo HALT (Hungry, Angry, Lonely, Tired) come esempio di fattori che influenzano la vulnerabilità e che si saranno sempre nella nostra vita ma possiamo imparare a prendercene cura in modo nuovo.

 

SESSIONE 8 – SUPPORTO SOCIALE E PROSEGUIMENTO DELLA PRATICA

L’obiettivo è sottolineare l’importanza delle reti di sostegno come modo per ridurre il rischio e supportare recupero, continuare a praticare la mindfulness. Parlare dell’importanza di una rete di supporto e di cosa li potrebbe portare a sentirsi in difficoltà nel chiedere aiuto.
Durante questa sessione risulta utile inoltre discutere dei vari strumenti a disposizione, concentrandosi su quelli che i partecipanti ritengono per loro più o meno utili da utilizzare nella vita quotidiana.

Discussione

I risultati della maggior parte degli studi precedentemente riportati, concordano sul fatto che alcuni interventi psicoterapeutici modulano l’attività cerebrale soprattutto a livello di aree specifiche, quali la corteccia prefrontale, il cingolo anteriore e l’amigdala, e sul fatto che le modificazioni a carico di queste aree corrispondono al miglioramento clinico (Frewen PA et al., 2008).
Purtroppo, gli studi pubblicati ad oggi sono stati condotti quasi tutti su pazienti con patologie psichiatriche specifiche e selezionati mediante valutazioni diagnostiche che si riferiscono a categorie descrittive che trascurano alcuni aspetti importanti del quadro clinico, quali per esempio, il funzionamento cognitivo o le caratteristiche personologiche e psicodinamiche. Questi aspetti, sui quali ci si attende che un intervento psicoterapico abbia un effetto specifico e diverso da quello indotto da una terapia farmacologica, spesso non vengono considerati nella selezione dei campioni per gli studi clinici con­trollati.

Il programma MBSR utilizza la pratica di mindfulness come elemento centrale del programma di intervento e si differenzia da altri programmi clinici, in quanto questi ultimi si focalizzano su componenti specifiche di insegnamento della mindfulness come un insieme di abilità, come un modo per affrontare la sofferenza che affianca l’utilizzo di terapie occidentali. La MBSR offre invece un’esplorazione sistematica degli effetti dello stress, esplorazione che si rivela una componente importante per la guarigione e la salute.

L’implicazione psicoterapeutica più importante della mindfulness, non consiste tanto in tecniche, seppur preziose, da insegnare ai clienti, quanto piuttosto nella capacità del terapeuta di essere davvero presente (Bien, 2006). A tal proposito Segal, Williams e Teasdale (2002), contrariamente alle aspettative iniziali, hanno scoperto che non è davvero possibile insegnare la mindfulness ai clienti senza praticarla. Lambert e Simon (2008), ad esempio, riferiscono che il 30% della variazione negli esiti della terapia è attribuibile a fattori comuni, quali la relazione terapeutica, mentre solo il 15% è attribuibile a specifiche tecniche terapeutiche. Miller, Taylor e West (1980) hanno scoperto che uno dei fattori più importanti nella relazione terapeutica, è rappresentato dai livelli di empatia del terapeuta, ed è strettamente correlata con i risultati terapeutici, migliorando anche la qualità dell’alleanza terapeutica (Wexler, 2006), anche se sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo.

Questo dato, può rivelarsi particolarmente importante nei confronti di un disturbo stigmatizzato come la dipendenza, nel quale la qualità della relazione interpersonale con il terapeuta può determinare la reazione del cliente rispetto a ogni ipotetico tratto di negazione da parte del cliente (Miller e Rollnick, 1991). Proprio per questi motivi, risulta importante che un terapeuta che pratica mindfulness, possa essere in grado di seguire meglio le tracce dei cambiamenti dello stato emotivo del cliente momento per momento, di essere consapevole della fase di cambiamento nella quale si trova il cliente e di accettare qualsiasi cosa il cliente presenti come naturale e comprensibile, compresa la tendenza umana di resistere al cambiamento.

Dunque la mindfulness, non è da considerarsi come un’alternativa alla psicoterapia, ma come una sua possibile e utile integrazione di cui possono beneficiare sia il paziente che il terapeuta, in quanto, la mindfulness è un lavoro prettamente di osservazione, mentre la psicoterapia lavora prevalentemente sui contenuti.
Inoltre è di grande importanza sottolineare come nei casi di intensa sofferenza sia opportuno iniziare per primo un percorso psicoterapeutico che permetta di ristabilire il disequilibrio emotivo e solo successivamente può essere più appropriato invitare il paziente a praticare la mindfulness.

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