L’utilizzo della mindfulness nel trattamento delle dipendenze patologiche (2)

Mindfulness e Dipendenze: comprensione degli stati interni e il programma Mindfulness Based Relapse Prevention per la prevenzione delle ricadute.

ID Articolo: 115637 - Pubblicato il: 20 novembre 2015
L’utilizzo della mindfulness nel trattamento delle dipendenze patologiche
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Le dipendenze (Addictions)

La dipendenza comporta l’uso di sostanze, che a loro volta creano uno stato alterato di coscienza, con una modalità compulsiva e distruttiva che induce a ricercare il piacere ed evitare il dolore (il paradigma della fuga).

Quindi, se la dipendenza implica mancanza di consapevolezza e fuga, di conseguenza l’essenza della cura è un approccio che mira ad aiutare la persona a ricordare, ad aumentare la consapevolezza e la capacità di sperimentare la vita con lucidità senza evadere. La mindfulness è proprio questo genere di pratica, è l’essere aperti all’esperienza momento per momento in modo non giudicante, e il ruolo del terapeuta è proprio quello di favorire un cambiamento nella consapevolezza e di rendere più evidenti le conseguenze negative dell’uso di sostanze. Il tipo di consapevolezza richiesta varia a seconda delle fasi di cambiamento.

Prochaska e Di Clemente (1986) hanno svolto un’analisi dei fattori riguardanti le fasi attraverso le quali si passa per cambiare un comportamento che crea dipendenza e successive ricerche hanno scoperto che è possibile tracciare queste fasi non solo nelle dipendenze, ma in ogni genere di cambiamento nel comportamento umano. Nel modello completo a sei fattori le fasi sono: pre-contemplazione (significa non-consapevolezza, in questa fase la persona semplicemente non sa che c’è un problema, non si tratta di negazione, poiché quest’ultima indica che il problema esiste ma che l’individuo si rifiuta di riconoscerlo); contemplazione (la persona è impegnata in un dialogo interiore per scoprire se il problema è reale o meno); determinazione (in questa fase la persona è pronta per il cambiamento, e per passare alla fase successiva, deve percepire che ci sono possibilità che rendono possibile il cambiamento); azione (in cui la persona compie i passi concreti richiesti dal cambiamento); mantenimento (rappresenta la fase più difficile e significativa, prevedere situazioni difficili che possono emergere, es. una festa di nozze in cui si possono trovare alcolici); ricaduta (quando le persone non riescono a modificare al primo tentativo i comportamenti che creano dipendenza). Per questo è importante che il terapeuta conosca bene le fasi in cui il paziente si trova in modo da offrirgli le terapie appropriate.

Volkow, (2007) definisce la tossicodipendenza una malattia complessa ma curabile, che colpisce le funzioni cerebrali e modifica il comportamento. L’uso di droghe altera la struttura e le funzioni cerebrali provocando cambiamenti che persistono nel tempo, anche dopo l’interruzione dell’uso, oltre ad esporre le persone al rischio di sviluppare numerosi altri disturbi fisici e mentali legati agli effetti tossici della droga stessa.
Proprio perché la tossicodipendenza coinvolge così tanti aspetti della vita personale di un individuo, non esiste un unico trattamento efficace in assoluto. Le nuove scoperte scientifiche nel campo del neuroimaging ci mostrano l’efficacia di nuove terapie farmacologiche e comportamentali, per la dipendenza.

I pazienti che abusano di sostanze ricevono generalmente un trattamento psicoterapico al fine di:
• ottenere una modifica comportamentale nei confronti dell’uso di sostanze;
• affrontare le patologie correlate all’uso di sostanze, come depressione, ansia, disturbi post-traumatici da stress (PTSD) e disturbi di personalità.
Sebbene, ad oggi, molte ricerche si siano focalizzate sul trattamento farmacologico (Koob GF, 2000), recenti studi hanno scoperto che mirare a specifiche disfunzioni neurobiologiche, utilizzando tecniche di trattamento cognitive e comportamentali, può rivelarsi importante anche nella prevenzione delle ricadute (DeVito EE et al., 2012; FeldsteinEwing SW et al., 2011; Goldstein RZ et al., 2009; Naqvi NH &Bechara A, 2010; Potenza MN et al., 2011; Volkow ND et al., 2010).

Messaggio pubblicitario Potenza e colleghi (2011), nella loro revisione dei meccanismi neurali che potrebbero essere alla base dei trattamenti per la dipendenza, suggeriscono che i trattamenti comportamentali potrebbero essere più efficaci nel cambiamento della corteccia prefrontale e del funzionamento esecutivo (ad esempio, i processi top-down), mentre gli interventi farmacologici sembrano essere più efficaci nel cambiamento dei circuiti striatali della ricompensa (ad esempio, i processi bottom-up). Coerentemente con queste ipotesi, Volkow e colleghi (2010) hanno addestrato delle persone con dipendenza da cocaina ad inibire intenzionalmente le risposte al craving per la cocaina, e utilizzando la PET, hanno trovato che l’inibizione cognitiva attiva del craving per la droga era associato con diminuita attività metabolica nel nucleo accumbens e nella corteccia orbitofrontale mediale destra, rispetto ad un gruppo che non doveva cercare di inibire il craving per la sostanza.

Secondo questi autori, interventi cognitivi progettati per rafforzare il controllo inibitorio e diminuire l’impulsiva ricerca della droga in risposta a stimoli correlati ad essa, possono essere utili nel trattamento della dipendenza.
In un altro studio, Janes e colleghi (2010) hanno utilizzato la fMRI per esaminare le risposte di 21 donne fumatrici ad immagini legate al fumo rispetto a immagini neutre. Successivamente hanno condotto sondaggi di follow-up durante 8 settimane di un intervento comportamentale e farmacologico per smettere di fumare. Coloro che hanno continuato a fumare sigarette durante le 8 settimane di trattamento, hanno mostrato un aumento della risposta BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) agli stimoli legati al fumo, al momento della valutazione iniziale, nell’insula, nell’amigdala, nell’ACC, nella corteccia prefrontale e in numerose altre aree. Le analisi della connettività funzionale inoltre, hanno rivelato una diminuita connettività funzionale tra le regioni della corteccia prefrontale e l’ACC e l’insula, suggerendo che chi fumava una sigaretta avrebbe potuto mostrare un minor controllo top-down ed una maggior consapevolezza enterocettiva bottom-up degli stimoli fumo-correlati.

Questo pensiero si allinea con quello di Goldstein e colleghi (2009), i quali hanno proposto che un training cognitivo per migliorare la consapevolezza di sé e ridurre i bias attenzionali verso gli stimoli della droga possa aiutare a prevenire le ricadute. Witkiewitz e colleghi (2012) ipotizzano che un trattamento basato sulla mindfulness, una nuova tecnica cognitivo-comportamentale basata sulla consapevolezza, possa essere ideale per mirare a ciascuna di queste aree. La Mindfulness-based Relapse Prevention (MBRP) è una tecnica cognitivo-comportamentale per la prevenzione delle ricadute nei pazienti tossicodipendenti (Witkiewitz K et al., 2012).

Un gruppo di ricercatori della Washington State University ha da poco pubblicato una revisione della letteratura sugli studi che hanno utilizzato questa tecnica nella fase post-terapeutica del percorso di disintossicazione, per indagarne i possibili meccanismi neurobiologici sottostanti. I più forti predittori di recidiva nei pazienti tossicodipendenti sono il craving e l’affettività negativa. Il primo è definito come spinta e desiderio soggettivo di consumare sostanze stupefacenti, la seconda rappresenta la disposizione individuale a sperimentare stati emotivi avversi, che si accentua nei periodi particolarmente stressanti. È per questo che la maggior parte dei trattamenti contro la dipendenza da sostanze stupefacenti si concentra sulla riduzione del desiderio di assumere sostanze e sulla gestione dello stress. Si ritiene che il motivo delle ricadute possa essere collegato ad un deficit funzionale nel sistema prefrontale di controllo esecutivo (top-down), nel circuito della gratificazione striatale ventrale (bottom-up) oppure nel circuito di apprendimento delle abitudini dello striato dorsale.

Secondo gli autori, le evidenze che emergono dalla metanalisi suggeriscono che la MBRP influenza e modifica in maniera efficace i processi automatici (bottom-up): il sistema di risposta allo stress, il sistema di reattività emozionale (compresi l’insula, la corteccia cingolata anteriore e l’amigdala) ed il comportamento di ricerca automatica della droga (che coinvolge lo striato). In sinergia con interventi comportamentali mirati, la pratica della mindfulness è associata anche al potenziamento dei processi top-down (funzionamento esecutivo, controllo cognitivo, regolazione dell’attenzione e delle emozioni, controllo inibitorio, motivazione e decision-making) attraverso cambiamenti nella corteccia prefrontale dorsolaterale, ventromediale, nella corteccia orbitofrontale, nell’ippocampo e nell’insula. Sebbene, ad oggi molte ricerche si siano focalizzate sul trattamento farmacologico (Koob GF, 2000), tali studi hanno mostrato che mirare a specifiche disfunzioni neurobiologiche, utilizzando tecniche di trattamento cognitive e comportamentali, può rivelarsi importante anche nella prevenzione delle ricadute (De Vito EE et al.,2012; Feldstein Ewing SW et al., 2011; Goldstein RZ et al., 2009; Naqvi NH & Bechara A, 2010; Potenza MN et al., 2011; Volkow ND et al., 2010).

Mindfulness & Dipendenze, la prevenzione delle ricadute: Mindfulness Based Relapse Prevention

Il programma MBPRP (Mindfulness Based Relapse Prevention) basato sulla mindfulness si sviluppa per la prevenzione delle ricadute nella tossicodipendenza. I Disturbi da uso di sostanze sono condizioni croniche recidivanti dove quindi la ricaduta ne caratterizza il decorso. In particolare si manifesta il craving cioè un desiderio intenso di assumere una sostanza psicotropa i cui effetti sono già stati sperimentati in precedenza, dove generalmente si intrecciano ricerca del piacere ed evitamento del dolore. In tutti i differenti interventi la ricaduta rimane un problema cruciale presente in più della metà dei soggetti. La prevenzione alla ricaduta è quindi la sfida più importante nei trattamenti per le tossicodipendenze.
La peculiarità di questo programma terapeutico risulta quindi essere la combinazione fra pratica meditativa e modello RP (Relapse Prevention) cioè un intervento cognitivo-comportamentale volto a prevenire e gestire le ricadute.

Come riportato precedentemente i modelli di trattamento basati sulla mindfulness condividono l’obiettivo principale di modificare alla radice il rapporto con la propria esperienza, in particolare con quella interna, sviluppando le abilità di osservarla proprio mentre accade. Questo dovrebbe aiutare a trovare uno spazio per mentalizzare i propri bisogni e stati di sofferenza. La mindfulness vuole aiutare a sviluppare la possibilità di non reagire automaticamente o inconsapevolmente, essa può essere considerata la via d’uscita dal nostro stato di trance quotidiano dove siamo in balia di condizionamenti consci ed inconsci, abituali ed automatici.

Il programma MBRP si svolge in gruppo ed è mirato sull’esperienza diretta al fine di riflettere lo scopo centrale della mindfulness: osservare quello che sta succedendo nel momento invece che perdersi in interpretazioni e storie raccontate. Nelle diverse sessioni viene dato rilievo alle sensazioni corporee, ai pensieri ed alle emozioni e per questo i partecipanti vengono spesso spronati a tornare all’esperienza immediata. Con la mindfulness si tenta di gestire craving ed impulsi osservandoli e senza farsi travolgere dentro. La mindfulness, infatti, vuole aiutare questi pazienti a vedere le cose per come sono: riconoscere, sentire e accettare il disagio quando si manifesta e cercare di comprenderlo invece che rifuggirlo. Si mira inoltre a fornire strumenti su come far fronte alle ricadute: se l’individuo acquisisce nuove strategie di coping nelle situazioni stressanti, il senso di autoefficacia viene potenziato e le probabilità di ricaduta si riducono.

Nel programma i partecipanti si mettono in gioco in prima persona riportando situazioni di potenziale difficoltà e rischio, da questi racconti si identificano quindi stimoli e situazioni che rendono particolarmente vulnerabili i partecipanti e si identificano successivamente insieme abilità concrete da usare in queste occasioni.
La mindfulness aiuta in quanto favorisce un più ampio senso di scelta, compassione e libertà. L’obiettivo di queste pratiche è incrementare la consapevolezza dei segnali e delle reazioni automatiche, sviluppare una nuova relazione con queste esperienze e favorire l’apprendimento di strategie pratiche da utilizzare in situazioni ad alto rischio. Riprendendo una metafora del programma si mira ad imparare a “cavalcare l’onda del craving senza esserne travolti”. Qui è quindi utile accettare craving e desideri in modo da poterli esplorare, osservare e successivamente gestire in modo da incrementare il senso di autoefficacia.

La ricaduta viene quindi vista come un evento comune e considerata come un’opportunità di apprendimento piuttosto che un fallimento. Il fallimento viene infatti visto come autoaccusa e senso di colpa esponendo il soggetto ad un rischio maggiore di ricaduta.
Tramite gli esercizi di mindfulness si vuole aiutare il paziente affetto da dipendenza da sostanze a prendere coscienza del ventaglio di scelte a sua disposizione uscendo quindi dalla “trappola mentale” della dipendenza. Questo permette di uscire dagli schemi mentali e dalle reazioni automatiche.
Il programma è rivolto a soggetti già in astinenza dalle sostanze, in particolare si tratta di un programma ambulatoriale di aftercar per consolidare i risultati ottenuti. Prima del gruppo si svolgono brevi colloqui individuali coi partecipanti per conoscenza e per sviluppare l’alleanza terapeutica, viene spiegato il protocollo ed indagata la motivazione.

Il programma viene svolto in gruppi di circa 6-12 partecipanti e consiste in un gruppo chiuso. Esso consiste in otto sessioni a cadenza settimanale della durata di circa due ore l’una. Il setting ideale deve avere tappetini, cuscini e pouff in modo da permettere di sedersi sul pavimento comodamente.
Il clinico che conduce il protocollo deve avere esperienze di mindfulness, questo perché la propria esperienza personale rende maggiormente in grado di supportare le altre persone nella pratica.
Ogni incontro inizia con un momento di meditazione per promuovere maggiore consapevolezza e presenza e termina distribuendo le schede dei compiti. Ogni settimana vengono infatti dati dei compiti da svolgere a casa i quali vengono poi usati come materiale nelle sessioni successive. Durante le sessioni è molto importante rivedere i compiti svolti a casa e chiarire eventuali dubbi e difficoltà. Spesso capita infatti che aver vissuto sentimenti di malessere durante la pratica venga letto come un aver svolto male la pratica perché in automatico viene vista come qualcosa che deve essere piacevole e rilassante. La mindfulness invece vuole creare consapevolezza ed uno spazio per ogni esperienza incluso malessere e stress e spesso la fatica è più nel tentativo di controllare questi aspetti che viverli.

Le otto sessioni sono così suddivise:
Nelle prime tre sessioni si lavora sulla pratica della consapevolezza e sulla sua integrazione nella quotidianità.
Nelle tre sessioni centrali si mira all’accettazione dell’esperienza presente e all’applicazione nella prevenzione della ricaduta.
Nelle ultime due sessioni si estende la pratica a questioni legate alla cura del sé, alla rete di supporto ed a uno stile di vita equilibrato.
Dal punto di vista della ricerca l’approccio è di tipo evidence-based. Studi sottolineano che soggetti che svolgono questo programma hanno livelli inferiori di craving o abuso di sostanze in risposta a stati affettivi negativi (Witkiewitz, lustyk, Bowen 2012). Risultati di uno studio indicano una significativa diminuzione del craving, incremento dell’accettazione e tendenza ad agire con consapevolezza (Bowen, Chawla, Collins, 2009).

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