A Firenze lo scorso week end si è tenuto il workshop Schema Therapy in Azione tenuto dal Dr. A. Arntz. Il Dr. Arntz, professore di psicologia clinica e psicopatologia sperimentale dell’Università di Maasttricht, è il ricercatore più importante per gli studi multicentrici riguardanti l’efficacia della Schema Therapy per i Disturbi di Personalità.
Due giorni di lavoro davvero molto interessanti che mi hanno permesso di tornare a casa con nuovi strumenti utili per la clinica, resi ancora più “miei” e “familiari” grazie alle frequenti simulate e esercitazioni che durante le due giornate sono sempre seguiti ai momenti di spiegazione del modello.
Partendo dai concetti fondametali della Schema Therapy, passando per i bisogni e i mode, arrivando al trattamento specifico per ogni mode, andando così a delineare un piano di intervento integrato ed efficace per il Disturbo di Personalità Borderline, il tutto supportato dai dati di alcune ricerche che il Dr. Arntz ci ha presentato.
Credo che uno dei punti a favore della Schema Therapy sia quello di aver creato una cornice integrata di presa in carico del paziente, avendo trovato un linguaggio comune per terapeuti appartenenti a scuole diverse, l’aver dato una forma e aver sistematizzato i punti di forza e di debolezza dei diversi orientamenti teorici andando a creare un modello di cura efficace, integrazione tra diversi orientamenti, terapia psicodinamica breve, terapia cognitivo comportamentale, teoria dell’attaccamento, gestalt, il tutto viene rispecchiato e confermato nella “diversistà” di orientamento dei terapeuti presenti in sala. La mattina del sabato è stata dedicata alla teoria di base del modello focalizzando l’attenzione sui tre ingredienti chiave della Schema Therapy:
- Le emozioni che vengono messe in primo piano, la ST fa infatti un massicio uso di interventi esperienziali e focalizzati sulle emozioni (dialogo con le sedie, esercizi immaginativi). Lavorando con i pazienti Borderline mettere in primo piano le emozioni ha una grande importanza considerando che molto spesso sono proprio le emozioni negative e le esperienze emotive problematiche che mantengono i pattern comportamentali disfunzionali.
- Le tematiche infantili, grazie alle informazioni bibliografiche è possibile validare il paziente permettendogli di capire le origini dei suoi comportamenti. Uno degli obiettivi è far capire al paziente che i suoi comportamenti disfunzionali sono il frutto di condizioni maladattive durante l’infanzia.
- La relazione terapeutica, luogo in cui in paziente può lavorare sui propri problemi. Si parla di re-parenting limitato, questo implica che il terapeuta si prende cura dei bisogni dei paziente, in modo caldo ed empatico entro i limiti della relazione terapeutica. Relazione cardine in cui il paziente può sperimentare nuove abilità sociali e cambiare pattern comportamentali per la prima volta in un contesto non minaccioso.
Velocemente abbiamo passato in rassegna i 18 schemi per arrivare a collegarli con i bisogni che in infanzia sono stati a seconda dei casi soddisfatti o frustrati.
| Dominio | Bisogni emotivi primari collegati |
| Distacco e Rifiuto | Attaccamento sicuro, accettazione, cura |
| Mancanza di autonomia e abilità | Autonomia, competenza, senso di identità |
| Mancanza di regole | Limiti realistici auto-controllo |
| Eccessiva attenzione ai bisogno altrui | Libera espressione di bisogni ed emozioni |
| Ipercontrollo e inibizione | Spontaneitò e capacità di giocare |
Interessante il discorso sui bisogni in termini di Schema Therapy, in quanto si parte dal fatto che gli schemi maladattivi precoci si sviluppano quando i bisogni del bambino non sono stati soddisfatti, nel corso della terapia ci si lavora in modi differenti prima con la psicoeducazione, facendo capire ai paziente quanto i bisogni frustrati nell’infanzia siano la base per le difficoltà di oggi, poi si assume una forma di intervento più strutturato e si assegnano ai pazienti dei compiti a casa in cui diventa necessario trovare i modi per andare incontro ai propri bisogni.
Durante la terapia i modi per cambiare uno schema maladattivo insieme al paziente sono essenzialmente tre che si integrano e condizionano l’un l’altro: il fare, il pensare e il sentire: quindi il terapeuta utilizzerà tecniche cognitive, tecniche comportamentali e tecniche immaginative ed esperienziali.
Viene inserito il concetto di Mode è cioè lo stato predominante in cui si trova il soggetto includendo stati emotivi e cognitivi presenti attimo per attimo e le risposte di coping. In particolare nel paziente con disturbo di personalità Borderline gli schemi attivati sono moltissimi e spesso i pazienti oscillano da un mode all’altro continuamente, per lavorare con loro dobbiamo saper distinguere bene un mode dall’altro, sapere quali sono i trigger per il nostro paziente e soprattutto quale tecnica utilizzare per quello specifico mode.
In linea generale i mode più frequenti dei pazienti con disturbo Borderline di personalità sono protettore distaccato, genitore puntivo, bambino arrabbiato e impulsivo, bambino abbandonato, bambino abusato. Ciò che nella clinica contraddistingue un mode dall’altro momento per momento è il tono affettivo del paziente, la sua storia di vita, come il paziente si comporta in quel momento nella relazione terapeutica, gli esercizi immaginitivi. Diventa importante per il terapeuta avere un modello dei mode del proprio paziente avere chiaro dove ogni mode è nato, a cosa è servito, cosa porta di disfunzionale nella vita del paziente, a quale bisogno frustrato è legato e e a quale sintomo di oggi corrisponde.
Durante il workshop abbiamo visto in dettaglio quali sono le caratteristiche principali dei mode prevalenti nei pazienti con distrubo Borderline e quali strumenti e tecniche specifiche utilizzare in terapia. Sicuramente è stato molto utile avere la possibilità mode per mode di sperimentarsi sia come terapeuta che come paziente provando la potenza degli esercizi immaginativi, e la vicinanza che si crea nella relazione. In sintesi riporto per ogni mode la sua funzione e le tecniche da utilizzare in terapia lasciando alla lettura del libro di Arntz, Schema Therapy in Azione (2013, ISC editore) spazio per maggiori approfondimenti. Protettore distaccato: la sua funzione è quella di tagliare via i bisogni e le emozioni della persona, da un lato quindi protegge da emozioni troppo dolorose e forti dall’altro rende sordi verso i propri bisogni. Molto spesso i pazienti Borderline si trovano in questo mode quando vengono in terapia, ed è quindi necessario trovare il modo per aggirare il protettore distaccato per dare alla terapia stessa la possibilità di essere efficace. I sintomi che più frequentemente si correlano con questo mode sono: senso di vuoto, abbuffate, automutilazione, sintomi psicosomatici, dissociazione. In terapia il modo per aggirare il protettore distaccato va dal comprenderne e spiegarne lo sviluppo in età infantile, validando quindi il ruolo adattivo che ha avuto, a valutare il pro e il contro di distaccarsi dal presente, ai dialoghi con le sedie, agli esercizi immaginativi. Bambino abbandonato: quando questo mode è attivo il soggetto si sente impotente e disperato di ottenere il soddisfacimento dei bisogni o di trovare protezione. I sintomi più frequentemente collegati sono depressione, l’essere senza speranza, l’essere spaventato, sentirsi senza valore. Spesso le persone in questo mode fanno immensi sforzi per evitare di essere abbandonati e hanno una visione idealizzata delle loro figure di cura. In terapia si lavora con le tecniche immaginative, il role playing, il confronto empatico, imagery rescripting. Genitore punitivo: la funzione di questo mode è di punire il bambino per avere espresso bisogni e sentimenti o commesso errori. Ad oggi questo mode si manifesta con un senso di rabbia rivolta a se stesso, automutilazione, atteggiamento autocritico, abnegazione. In terapia compito del terapeuta è lavorare con il paziente sui bisogni e sentimenti universali. Dare un nuovo significato al rifiuto sperimentato durante l’infanzia, evidenziare i successi e le qualità del paziente, combattere il genitore punitivo attravero esercizi immaginativi e grazie alla tecnica delle due sedie. Bambino arrabbiato: molto spesso sotto questo mode si nasconde il mode del bambino abbandonato, quindi è necessario in terapia poter far ventilare tutta la rabbia per poter arrivare al bambino abbandonato e rispondere ai suoi bisogni di accudimento e vicinanza. I pazienti con Disturbo di Personalità Borderline si trovano spesso in questo mode, agiscono impulsivamente per ottenere il soddisfacimento dei loro bisogni, e esprimono in maniera non adeguata i propri bisogni e le proprie emozioni. In terapia è necessario affrontare questo mode dando al paziente la possibilità di sfogare tutta la sua rabbia, dandogli dei limiti realistici. Occorre mostrare empatia per gli schemi sottostanti, far vedere al paziente quanta tristezza c’è dietro quella rabbia, aiutare il paziente a esprimere in modo più assertivo le proprie emozioni. Adulto sano: nei pazienti con disturbo Borderline questo mode ad inizio terapia è poco sviluppato, obiettivo della terapia è andarlo a rafforzare attravverso tecniche comportamentali, dialogo con le sedie, imagery rescription, insegnamento di atteggiamenti sani. La funzione del mode adulto sano è quella di accudire e proteggere il bambino vulnerabile, stabilire limiti al bambino arrabbiato e combattere il genitore punitvo. In sintesi il razionale del trattamento con i pazienti con disturbo Borderline di personalità è:
- Rassicurare e pian piano sostituire il Protettore distaccato;
- Mostrare empatia pr il bambino abbandonato, elaborare i traumi e aiutare il bambino abbandonato a ricevere amore;
- Combattere il genitore punitivo;
- Dare dei limiti realistici al bambino arrabbiato affinchè possa esprimere emozioni e bisogni in maniera appropriata. Rendere il paziente consapevole dei diritti fondamentali dei bambini;
- Aiutare i pazienti a incorporare il mode adulto sano, ispirandosi al terapeuta raggiungendo passo dopo passo l’autonomia.
